Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Методы молекулярной генетики
Все шире применяется чувствительный метод молекулярного количественного анализа вирусных ДНК и РНК, позволяющий диагностировать новую или реактивацию хронической инфекции (ЦМВ, вирус Эпштейн-Барр, вирус простого герпеса, полиома вирус (BK) и т.д.) за недели до иммунологического ответа. При этом воспроизводимость, чувствительность и сопоставимость методов, обусловленные мутацией изменения и интерпретация динамики титров на фоне лечения – предметы постоянных дискуссий. Анализы экспрессии генов показывают различия в зависимости от исследуемого материала (кровь, биопсии), времени и воздействия внешних факторов. В настоящее время (с 2007г.) имеется возможность бесплатного исследования изолированной ДНК (предпочтительнее, чем цельная кровь) на мутации генов некоторых заболеваний почек в Университете Мичигана, США (www.renalgenes.org). Методы генной активации с количественным определением РНК дают информацию об иммуно-воспалительных процессах в почках (моча, биопсия) и в организме в целом (кровь), позволяют выявить индикаторы обострения заболевания (отторжение трансплантата, СКВ, ФСГС и т.д.) Возможно получение информации о наличии так называемых суррогатных маркеров еще до наступления морфологических проявлений заболевания, при неэффективности терапии. Исследование активации отдельных генов, которые находятся в фазе изучения, должно обсуждаться только с опытным детским нефрологом. В приложении 5 представлены возможности молекулярной генетики в диагностике различных наследственных заболеваний почек. Тем не менее, молекулярная диагностика не освобождает нас от выяснения точной клинической и гистопатологической картины болезни. Прогноз болезни на основании генетических исследований во время беременности требует критического подхода, основанного на законах генетики человека. В связи с дороговизной метода, важна скоординированность педиатров с детскими нефрологами и генетиками для максимально целенаправленного применения молекулярной диагностики.
Таким образом, в течение последних 20 лет произошел значительный прогресс в диагностических подходах в нефрологии. При скрининговом исследовании мочи информативность показали тест-полоски. Были упрощены и стандартизированы методы для диагностики гематурии и протеинурии, определения электролитов в сыворотке крови и моче. Методы определения сывороточных креатинина и мочевины были дополнены определением цистатина С. Разработанные формулы и диаграммы параметров сыворотки крови и мочи позволили получить представление о патофизиологических процессах, лежащих в основе болезней почек. Тем не менее, оценка скорости клубочковой фильтрации с помощью формул, по-прежнему представляет собой слабое звено в диагностике, тогда как более точные методы оценки клиренса инвазивны, требуют затраты времени и средств, либо сопряжены с радиационной нагрузкой. В будущем могут быть сужены показания к биопсии почки в связи с более широким применением информативных неинвазивных, но очень дорогостоящих (протеомика) методов диагностики, используемых в развитых странах. Терапевтический лекарственный мониторинг защищает пациентов от недостаточной или избыточной дозировки медикаментов при иммуносупрессивной терапии или при почечной недостаточности. Молекулярно-биологические исследования, в частности, определение цитокинов, пока остаются на стадии разработки, в связи с чем недоступны для широкого применения. Молекулярно-генетические исследования позволяют диагностировать редкие наследственные заболевания, но не способны заменить тщательного клинического и патофизиологического обследования. Поэтапная диагностика и алгоритмы облегчают постановку диагноза при тяжелых состояниях в нефрологии (см. приложения).
ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Суточный мониторинг артериального давления у детей.
Мальчики
Девочки
Приложение 2. Основные биохимические показатели сыворотки крови, в норме
Приложение 3. Показатели кислотно-основного состояния крови
Приложение 4. Протокол биопсии почки. (Медицинский Университет Ганновера, Детская Клиника).
В день поступления: - Постановка периферического катетера и забор крови: тромбопластиновое время, ЧТВ, развернутая гемограмма, КЩС, креатинин, мочевина, Ca, P, общий белок, «С» реактивный белок, группа крови (при Вх нативной почки). - Подписанное родителями ребенка согласие на проведение Вх В день биопсии: - Пациента не кормить за 6 часов до Вх (с 2: 00 ночи) - Премедикация: Мидазолам (Дормикум) 0, 1 мг перорально - Для Вх: Кетанест и Мидазолам в/в, контрольный лист препаратов крайней необходимости, дыхательный мешок и оксигенатор, мешок с песком (около 0.5-1.0 кг) Биопсия: - Проводится в отделении или палате интенсивной терапии - Ребенок находится в положении на животе с роликом под эпигастрием (при Вх почечного трансплантата – на спине) - Седация: Кетамин 0.5-1.0 мг/кг в/в, Мидазолам 0.05 мг/кг в/в - Локализация нижнего полюса левой нативной почки или любого полюса трансплантированной почки с помощью УЗ-аппарата, маркировка места пункции - Местная анестезия (в отмеченном месте) лидокаином с формированием туннеля для биопсийной иглы (под острым углом к капсуле почки) с помощью шприца. - Введение биопсийной иглы в сформированный туннель (биопсийный пистолет Magnum, Gallini и др., игла диаметром 16-18 gauge длиной 20 см) под тем же острым углом для обеспечения максимального объема коркового слоя почки, содержащего клубочки, и во избежание попадания иглы в мозговой слой и лоханку (крупные сосуды и опасность кровотечения) (рис 19)
Рис. 19. Этапы биопсии почки. (Рисунки доктора Наушабаевой А.Е.)
- Забор почечной ткани (автоматически, после небольшого прокола почечной капсулы) с немедленной оценкой адекватности биоптата с помощью обычного светового микроскопа. Длина столбика должна быть более 1 см, клубочки выглядят как округлые образования красного цвета, мозговой слой в виде параллельных красных полос). Обычно 1-2 столбиков бывает достаточно. - Помещение биоптатов в 1 пробирку, содержащую 4% забуференный формалин (берется из той патологоанатомической лаборатории, куда направляется биопсия). - Стерильная асептическая повязка, мешок с песком на место пункции, перевод в отделение нефрологии.
После биопсии: - 6 часов строгий постельный режим с мешком с песка на месте пункции - Последующие 18 часов постельный режим, давящую повязку снимают через 24 часа - Исследование каждой порции мочи на макро- и микрогематурию (тест-полоской), при кровотечении: УЗИ в отделении - Нативная почка: Контроль АД и ЧСС: первые 2 часа каждые 15 минут, последующие 4 часа каждые 30 минут, далее каждые 1-2 часа и ночью каждые 2-3 часа. Контроль ЧД и дача кислорода пока пациент полностью проснется. Через 6 часов после Вх ОАК, при падении более чем на 2 пункта известить дежурного врача. - Почечный трансплантат: Контроль АД и ЧСС: каждые 15 минут 2-х кратно, последующие 4 часа каждые 30 минут, далее каждые 1-2 часа и ночью каждые 2-3 часа. - Контроль ЧД и дача кислорода, пока пациент полностью проснется В день выписки: УЗИ почки.
Приложение 5. Возможности молекулярной генетики в диагностике различных наследственных заболеваний почек.
Литература
1. Мухин Н.А., Шилов Е.М., Козловская Л.В. «Диагностика и лечение болезней почек». М, 2009. 2. Крис А. О’Каллагхан «Наглядная нефрология». М. 2009. Перевод с англ. под редакцией Е.М. Шилова 3. Джеймс А. Шейман «Патофизиология почки». М. 1999. Перевод с англ. Л.З. Певзнера. Под редакцией Ю.В. Наточина 4. Руководство по нефрологии. Под ред. Дж. А. Витворт, Дж.Р. Лоренса. Перевод с англ., Москва, 2000.
ТЕСТЫ Популярное: |
Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 1279; Нарушение авторского права страницы