АЛЬТЕРНАТИВНАЯ МЕДИЦИНА И АКУПУНКТУРА

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 19Следующая ⇒

Акупунктура является одним из альтернативных методов терапии, которому часто приписывают возможность исцеления от самых разнообразных заболеваний. Этим словом называют чудесное искусство Китая, способное снять любую боль. Акупунктура зародилась в далекой древности, но письменные источники впервые упоминают о ней в период правления Желтого Императора Хуана-ди, жившего в 2650 году до нашей эры. Она описывается в одном из самых ранних трудов по медицине, который называется «Хуан-ди Ней цзин», или «Классический труд по лечению внутренних болезней». Его авторами были многие ученые, жившие во II и III веках до нашей эры. Это сочинение впервые попало на Запад в XVII веке, когда в Пекине побывали миссионеры-христиане. Однако метод не получил широкой известности в течение еще 50 лет, пока французский ученый и дипломат Сулье де Моран не опубликовал результаты применения акупунктуры на практике.

Акупунктура базируется на философском воззрении древнего учения даоизма, основным принципом которого является понятие о борьбе двух противоположностей — инь и янь, составляющих основу Вселенной. Болезнь представляется как нарушение баланса этих противоположных, но взаимосвязанных сил. Единение этих противоположностей называется «ци» (ки), оно дает жизнь всему сущему. Здоровье каждого живого существа зависит от баланса «ци». Болезнь — проявление недостатка или избытка «ци». Акупунктура направлена на восстановление гармоничного потока этой субстанции.

На теле человека находится примерно тысяча активных точек, образующих неповторимый рисунок. Линии, соединяющие отдельные точки, относящиеся к определенным органам, называются меридианами. Они проходят через все тело — от макушки до кончиков пальцев ног — и являются каналами, по которым течет загадочная ци.

Хотя акупунктура известна уже более пяти тысячелетий и применяется для лечения примерно одной пятой всего человечества, я не разу не слышал о ней во время обучения в медицинском институте. Однако, начав работать врачом, я узнал об этом искусстве от своих пациентов, которые рассказали, что при помощи установленных в определенные точки иголок якобы можно вылечиться от многих болезней. Я прочитал об акупунктуре все, что было опубликовано на английском языке, но меня это не убедило. Меня смутило то, что этому методу приписывали способность исцеления практически от всех болезней, начиная от ангины и кончая язвой желудка. Считалось, что при помощи акупунктуры можно вылечить бронхит, сахарный диабет, эпилепсию, гипертензию, импотенцию, бесплодие, мигрень, нефрит, ишиалгию и многое другое. Но, как известно, панацеи не существует.

Меня также насторожило отсутствие каких-либо анатомических или физиологических обоснований. Например, активной точкой для желчного пузыря является точка в основании черепа, а точки на запястьях отвечают за легкие. Депрессия считается следствием болезни печени, а страх — болезни почек. Я не мог поверить, что, если установить иглу в определенную точку на стопе, это наладит работу печени и тем самым избавит от депрессии. Мне показалось невероятным, что за пять тысяч лет существования этого метода не собрано никаких объективных доказательств его эффективности, при том, что медицина с огромным трудом преодолела свой субъективизм и некоторые ее представители уже готовы изучать с научной точки зрения такие источники, как народные предания.

Однако после личного знакомства с акупунктурой мой скептицизм был развеян. В юности я занимался санным спортом и поранил спину. Спустя много лет, в середине 60-х годов, у меня начались приступы сильной боли в спине и ишиалгия. В качестве лечения использовался постельный режим, и периодически мне приходилось проводить в кровати до шести месяцев. После подобных случаев временной инвалидности у меня начали пошаливать нервы, и я решил сделать операцию на позвоночном диске. Операция прошла успешно, и лет пять я прожил спокойно. Хотя приступы боли в спине периодически повторялись, мне больше не приходилось проводить много времени в постели.

В 1973 году я отправился в Китайскую Народную Республику в составе первой делегации американских кардиологов. Группа состояла из восьми самых выдающихся специалистов в области кардиологии, и возглавлял ее доктор Грей Даймонд из Канзаса. Самолет из Бостона летел прямо в Кантон, сделав две посадки для дозаправки в Сиэтле и Токио. После долгого перелета я почувствовал такую сильную боль в спине, что едва мог держать себя в руках. Даже очень мягкий матрас в гостинице казался мне средневековой дыбой. Временное облегчение я получал, только немного полежав на полу. Мои американские коллега, настоящие светила в медицине, совершенно не знали, как облегчить эту боль. Самое лучшее, что они могли мне предложить, это тайленол и кодеин, которые кто-то захватил на случай зубной боли.

В полном отчаянии я обратился к нашим гостеприимным китайским хозяевам с просьбой помочь мне. Меня отвезли в институт традиционной китайской медицины. Там мне задали несколько вопросов по поводу моего недомогания, попросили раздеться, после чего в комнату вошли двое здоровяков, живо напомнивших мне борцов сумо. Они схватили меня за ноги и принялись тянуть в разные стороны. Боль была невыносимой: и мне показалось, что я теряю сознание. Когда «борцы» на минуту отпустили меня, я соскочил со стола и сказал, что мне уже гораздо легче. Вернувшись в гостиницу, я испытал еще большие муки, чем раньше. Обезболивающие, которые мне принесли китайцы, совершенно не помогали. Стеная от боли, я попросил найти мне специалиста по акупунктуре.

Через некоторое время в мой номер вошел невысокий, худощавый, совершенно не располагающий к себе мужчина. Он попросил меня лечь на живот, воткнул в мою ягодицу длинную тонкую иглу и начал вращать ее, но я ничего не почувствовал. Это его расстроило, и он снова воткнул иглу, как мне показалось, в ту же самую точку. Я сказал, что ощущаю покалывание и неприятную тяжесть. Мои мышцы, похоже, сопротивлялись вращению иглы. Доктор обрадовался и пробормотал что-то вроде «деци». Позже я узнал, что это означает «получать ци», т.е. заставить поток жизненной энергии перемещаться. Через несколько минут он велел мне встать и пройтись. Я категорически отказался. К моему удивлению, боль начала отступать, и мне не хотелось вновь вызывать ее перенапряжением от ходьбы. Я мечтал продлить эту временную передышку от нестерпимой боли.

Однако доктор продолжал настаивать на своем, и мне пришлось подняться. Я встал без посторонней помощи, затем сделал несколько шагов, не испытывая острой боли. Всего несколькими минутами раньше мне казалось, что седалищный нерв жгут каленым железом, теперь же я испытывал только небольшое онемение в этой области. Физически я ощущал себя вполне здоровым, но психически был в шоке. Доктор пришел через несколько дней и, кроме иглоукалывания, сделал мне мокса, т.е. прижигание тлеющей палочкой из китайской полыни. После этого я почувствовал себя еще лучше. Раньше при острой боли в спине мне приходилось неподвижно лежать в течение месяца или больше, а теперь всего через три дня я мог нормально ходить. Через неделю я вместе с коллегами забирался на Великую Китайскую стену и спокойно перенес перелет из Гонконга в Бостон. В течение года я практически не вспоминал о своей спине.

Если бы об этом чудесном исцелении мне рассказал кто-то другой, я отнесся бы к этому скептически, но теперь не мог отрицать того, что произошло с моей собственной плотью. Было ли это психологическим трюком или акупунктура имеет под собой объективные основания? Как и следовало ожидать, я склонился ко второму. Вспомнив слова святого Августина: «Чудес не существует, есть только неоткрытые законы», — я больше не относился к акупунктуре как к шарлатанству и начал искать научные обоснования этого метода.

В Китае нам посчастливилось увидеть анестезию при помощи акупунктуры, которая применялась как в традиционных, так и в обычных клиниках. Великий кормчий Мао сказал: «Китайская медицина и фармакология являются великим народным достоянием. Необходимо приложить усилия, чтобы поднять их на более высокий уровень». На практике это означало развитие акупунктуры, траволечения и искусства массажа. Наш визит в эту страну пришелся на самый разгар «великой культурной революции». Каждое слово Мао считалось руководством к действию. Отсутствие должного энтузиазма при выполнении приказов считалось достаточным основанием для заключения в тюрьму, ссылки или другого, более страшного наказания. Но тем не менее это был период настоящего расцвета акупунктуры. Эффективность данного метода постоянно поддерживалась экстравагантными заявлениями о его целительной силе.

Но даже идеологическая шумиха не могла ослабить впечатления, которое производила хирургическая операция, выполняемая под анестезией при помощи иглоукалывания. Мы стали свидетелями операций на щитовидной железе, на сердце, а также удаления опухоли мозга. Самое сильное впечатление на меня произвела операция на сердце. Пациентом был молодой человек не старше 20 лет с дефектом сердечного клапана. Он вошел в операционную одной из ведущих больниц Шанхая, пожал руки всем присутствующим и лег на операционный стол. В операционной не было никакого оборудования, кроме баллона с кислородом, сфигмоманометра и выглядевшего довольно примитивно оксигенатора. Пациента обложили салфетками, ввели внутривенный катетер и вставили в ноздрю тоненькую трубочку, через которую поступал кислород. Затем ему установили несколько игл в ушную раковину и левое запястье. Через 15 минут он задремал. После этого его подсоединили к очень старому аппарату искусственного кровообращения, чтобы обеспечить дополнительную циркуляцию крови.

Хирург был настоящим виртуозом. В одно мгновение он вскрыл грудную клетку и при помощи электрофибриллятора остановил сердцебиение. Желудочковые фибрилляции — это очень быстрый, хаотичный ритм, не дающий сердцу прокачивать кровь что позволяет хирургу работать с неподвижным органом. В отсутствие прибора, обеспечивающего кровообращение, пациент был бы мертв через несколько минут.

Я стоял у изголовья операционного стола и мог внимательно рассмотреть лицо пациента. Все происходящее казалось совершенно немыслимым и ирреальным для человека, воспитанного в традициях западной медицины. Во время операции пациент несколько раз открывал глаза и разговаривал, хотя сердце не работало. Один выдающийся американский хирург, стоявший рядом со мной, никак не мог поверить своим глазам и постоянно спрашивал меня: «Вы видите то же самое, что и я? » Он прошептал мне на ухо, что с нами проделали какой-то особый китайский трюк, состоявший в массовом гипнозе.

Пациент застонал только дважды, когда хирург не смог быстро справиться с обильным кровотечением. Туловище пациента было накрыто хирургическим бельем, и он не видел, что делали в его грудной клетке. Так как хирург работал молча, я мог только догадываться, о чем в этот момент думал пациент. Когда ситуация была взята под контроль, пациент мгновенно успокоился.

Операция подходила к концу, уже начали накладывать швы, и я подумал: как же они будут восстанавливать сердцебиение, ведь в операционной нет дефибриллятора. В этот момент в операционную вкатили кардиодефибриллятор, который я разработал лет десять назад (ем. гл. 13). Электродные пластины наложили на грудь пациента и подали на них электрический разряд. В ту же секунду сердце начало нормально сокращаться.

Врачи и медсестры выстроились передо мной в шеренгу, поклонились и сказали: «Спасибо за служение народу». Пациент сел, еще раз пожал всем руки, самостоятельно перебрался в кресло-каталку и покинул операционную.

Спустя несколько лет китайцы признали, что акупунктура не всегда является эффективной заменой традиционной анестезии, и перестали применять ее для операций на брюшной полости и для гинекологических операций.

Далеко не все люди восприимчивы к анестезии при помощи акупунктуры. Но тем не менее это великолепный метод снижения восприимчивости к боли. До сих пор остается невыясненной природа этого явления. Пытаясь разгадать загадку, я посетил Шанхайский институт традиционной китайской медицины, основной центр исследования акупунктуры. Там я нашел доказательства ее высокого потенциала как средства анестезии. Я был свидетелем эксперимента, который способен вызвать шок у многих людей.

Кролик был помещен в специальную люльку и мог двигать только головой. Перед его носом поместили спираль накаливания. При включении электрического реостата спираль нагревалась докрасна, и кролик тут же отдергивал нос. Это повторялось несколько раз, а затем в ноги кролика ввели несколько игл, подсоединенных к электростимулятору. Когда спираль перед носом кролика в очередной раз начала раскаляться, он не пошевелил головой. Не веря своим глазам, я со смешанным чувством удивления и ужаса смотрел на то, как нос животного почернел и обуглился. В лаборатории запахло паленым. Этот жестокий эксперимент развеял все мои сомнения относительно способности акупунктуры отключать болевые ощущения.

Но каким образом иглы могут блокировать боль? Китайские ученые предлагают несколько объяснений.

Одно из них состоит в том, что спинной мозг обладает способностью «отключаться» под влиянием некоторых стимулов. Согласно этой теории акупунктуpa стимулирует нервные окончания таким образом, что они перестают передавать в мозг сигналы боли. По другой теории, при воздействии на определенные точки в кровь поступает большое количество нейропептидов, которые гасят восприимчивость к боли. В поддержку этой теории говорит тот факт, что при переливании крови животного, подвергшегося иглоукалыванию, контрольному животному, которому иглоукалывание не делалось, у последнего снижалось восприятие боли.

Доктор Давид Эйзенберг, долгое время изучавший традиционную китайскую медицину, сделал следующий вывод: «Существует достаточное количество научных доказательств того, что акупунктура может воздействовать на восприятие боли животными и людьми». Он высказал предположение, что это происходит из-за выброса в кровь эндорфинов — соединений, действие которых сродни действию опиума. И в самом деле, китайские ученые сообщали о случаях возникновения акупунктурной зависимости. У таких людей во время иглоукалывания появлялась эйфория. Когда же иглоукалывание прекращалось, у них возникали тошнота, головная боль, апатия, боль в животе. Все эти симптомы исчезали сразу же после сеанса акупунктуры. Следовательно, можно предположить, что акупунктура стимулирует мозг таким образом, что он начинает вырабатывать нейромедиаторы, такие, как эндорфины или энкефалины, вызывающие привыкание.

Мой собственный опыт и наблюдения, сделанные во время нескольких поездок в Китай, вызвали у меня ряд вопросов из области нейрофизиологии и психологии. Если стимуляция нервной системы может настолько блокировать прохождение болевых сигналов, что позволяет делать операции на головном мозге и органах грудной клетки без анестезии, значит, на поверхности тела расположены мощные механизмы, способные влиять на восприимчивость мозга и интерпретацию физических ощущений. Можно ли добиться этого другим Способом, без иглоукалывания? Возможно, точечный массаж и акупрессура, или надавливание на определенные точки, также окажутся эффективными.

Не является ли нейропсихологическое воздействие акупунктуры сродни эффекту плацебо? Плацебо — важный аспект терапии. Почему инертная пилюля, покрытая сахарной глазурью, способна изменять функции организма? Пожалуй, никто не может быть абсолютно уверен в том, что свойства, приписываемые тому или иному лекарственному препарату, частично или полностью не определяются эффектом плацебо. Плацебо, как и настоящие препараты, может провоцировать самые разнообразные реакции организма. По мнению доктора Герберта Бенсона, его эффективность определяется тремя важнейшими элементами: верой и надеждой пациента, верой и надеждой врача, а также взаимоотношениями между ними. Эти же элементы являются основой и ряда методов альтернативной медицины.

Я часто использовал многие из этих методов для решения проблем, которым не мог найти научного объяснения. Далеко не все из того, что встречается в реальной жизни, можно найти в книгах. Уникальность каждого человека выражается в следующем: то, что хорошо для одного, может совершенно не подходить другому. Иногда успех достигается при помощи совершенно невероятных приемов. Сегодня врач не станет заниматься гипнозом сам, а пошлет пациента к опытному психологу. Врачи боятся судебных исков и потому стараются не применять новые или недостаточно проверенные методы. Страх делает врачей нерешительными, осторожными. В результате их работа далеко не всегда бывает эффективной.

ИКОТА И ГИПНОЗ

Это случилось в конце 50-х годов. Меня пригласили осмотреть одного пациента из отделения легочных больных. Это был врач из Западной Виргинии, пожилой афроамериканец, худой и морщинистый, выглядевший старше своих 53 лет. Ему требовалась обычная консультация кардиолога перед предстоящей операцией на легком. Доктор У. был в состоянии сильной депрессии. Ему собирались делать торакотомию, т.е. вскрытие плевральной полости через грудную клетку. Врачи подозревали рак, так как в течение последних 30 лет он выкуривал по три пачки сигарет в день, В те годы еще не существовало иных методов определения рака, кроме как хирургическое вмешательство. Однако самые большие страдания доктору приносила частая непрекращающаяся икота, сотрясавшая его длинное, худое тело. Спазмы появлялись только во время бодрствования и были такими сильными, что мешали пациенту есть.

Доктор У. икал каждый день на протяжении последних двух лет. Он обращался за помощью во многие медицинские центры, однако ни одно лекарство, ни одна процедура ле облегчили его состояние. Он даже перенес операцию на левом диафрагмальном нерве, я результате которой диафрагма оказалась частично парализованной. Но даже после этой неприятной операции икота не прекратилась. Он совершил попытку самоубийства и попал в психиатрическую больницу Массачусетса. При поступлении в клинику ему сделали рентгеновский снимок грудной клетки и обнаружили затемнение в легких. Когда доктора У. перевели в больницу Питера Бента, состояние его было плачевным, Он похудел более чем на 30 кг, так как страдал от жестокой анорексии. Было высказано предположение, что икота является следствием раковой интоксикации.

Я никогда раньше не видел такого грустного человека. Больше всего меня огорчало и возмущало то, что в наш прогрессивный век медицина не может справиться с элементарной икотой. В его карте я записал, что опухоль, скорее всего, доброкачественная и появилась вследствие неподвижности левой части диафрагмы, а также пометил, что икоту вполне можно вылечить.

После этого я на несколько дней уехал, а когда вернулся, помощник сообщил, что доктор У. теперь мой пациент. Его перевели в мое отделение хирурги, которые не хотели иметь дело с таким непонятным случаем, тем более что я объявил себя великим знатоком икоты. Прочитав увесистую историю болезни доктора У., я весьма расстроился. Оказалось, что он перепробовал на себе все возможные способы лечения икоты, известные в медицине: клал сахар под язык, вдыхал закись азота, нюхал чеснок, использовал самые экзотические методы, но все оказалось безрезультатно.

Мое отчаяние достигло предела, когда я понял, что не только не являюсь специалистом по икоте, но не могу придумать ни одного нового способа ее лечения. Что же мне делать с этим несчастным человеком? Сам доктор У. сказал, что -если мы не избавим его от икоты, он сведет счеты с жизнью, так как не может больше терпеть этот ад. Икота разрушила его брак, из-за нее он потерял медицинскую практику и превратился в нищего инвалида.

Следующие несколько дней я не мог думать ни о чем другом, кроме этой проклятой икоты. Чтение научной литературы ничего не дало. Одна мысль постоянно вертелась в голове, не давая покоя. Если икота — следствие того, что опухоль раздражает нервное сплетение, то почему тогда она прекращается по ночам? Если икота исчезает во время сна, то, скорее всего, является следствием функционального расстройства, а не физического воздействия. Это соображение вселяло в меня оптимизм. Возможно, причину икоты установить не удастся, но можно ли днем вызвать у пациента такое же расслабленное состояние, какое бывает во время сна? И вдруг меня осенило. Эврика! Ведь для этого можно использовать гипноз? Такое решение было не случайным. Годом раньше я работал с группой специалистов над изучением последствий хронического стресса для сердечно-сосудистой системы, индуцированных методами постгипнотического воздействия.

Воодушевленный тем, что гипноз для лечения этого случая хронической икоты не применялся, я решил обратиться за помощью к великолепному психологу доктору Мартину Орну из Массачусетса. Он был очень молод, но уже завоевал широкое признание как специалист по гипнозу. Мы вместе участвовали в упомянутом исследовании, поэтому я хорошо его знал. Я позвонил доктору Орну, и он подтвердил, что в данном случае гипноз действительно является вполне обоснованным терапевтическим методом.

— Вы сможете посмотреть его завтра? — спросил я.

— К сожалению, не смогу. Вы буквально вернули меня от двери. Я еду в аэропорт.

— Ничего страшного. Этот человек мучается икотой уже два года. Так что еще пара дней погоды не сделает. Мы будем ждать вас сразу после возвращения, — сказал я, пытаясь скрыть огорчение. Но когда доктор Орн сообщил, что улетает в Калифорнию на шесть недель, огорчение переросло в отчаяние.

— Что же мне делать? — взволнованно спросил я.

Орн произнес со своим надменным немецким акцентом, что я смогу справиться и без его помощи.

— Все очень просто. Вы загипнотизируете доктора У. сами. Делайте все так же, как делал я в прошлом году. У вас все получится. — Он дал мне несколько простых советов по поводу гипноза и предупредил ни в коем случае не упоминать слово «икота», когда пациент будет находиться в трансе. Затем пожелал мне успехов и положил трубку.

На следующий день я повесил на дверях палаты доктора У. табличку: «Не входить. Идет сеанс лечения». Мне трудно было припомнить случаи, когда я так волновался. Но я увяз по уши, отступать было некуда. Доктор У. поддался гипнозу очень легко. Он был готов и хотел принять любое средство, которое принесло бы ему облегчение. Так как мне было запрещено говорить об икоте, я забормотал: «Вы спокойны, совершенно спокойны, вы очень-очень спокойны». От этого похожего на заунывную молитву бормотания меня самого начало клонить в сон, но на икоту оно не возымело никакого действия. Не произошло абсолютно ничего. Сеансы гипноза длились 20 минут, и я стал проводить их каждое утро. День ото дня мое отчаяние усиливалось, так как в состоянии пациента не наблюдалось ни малейших изменений. Тем временем я стал замечать, что персонал больницы странно перешептывается за моей спиной. На меня бросали любопытные взгляды, медсестры при моем появлении необычно оживлялись. Не вызывало сомнений, что все были крайне заинтригованы и хотели узнать, чем же я занимаюсь за закрытыми дверями.

Однажды во время осмотра доктора У. мне пришла в голову мысль попросить его подсчитать, сколько раз в день он икает. Это задание прозвучало довольна глупо, но у меня созрел неожиданный план. Я дал ему тетрадь и предложил способ подсчета спазмов. Перед началом очередного сеанса гипноза я спросил, сколько раз за прошедший день он икнул. Оказалось, что 43657 раз. Введя его в транс, я сказал, что на следующий день число «иков» не будет превышать 40 тысяч. При этом я ни разу не употребил слово «икота». Время до следующего визита тянулось бесконечно.

На следующий день, едва завидев доктора У., я выпалил вопрос, мучивший меня последние 24 часа: «Сколько вы насчитали сегодня? ». Мой пациент довольно равнодушно назвал цифру — 38632. Я едва сдержал возбуждение. Так как он икнул примерно на 5 тысяч раз меньше, я решил уменьшить число «иков» на столько же. Праздновать победу было еще рано, но я наконец-то увидел лучик света в конце длинного тоннеля. На этом сеансе гипноза я сказал: «Завтра число будет меньше 34500». На следующий день оно составило 34289. Каждый день я сокращал число на 5 тысяч, и каждый раз результат был превосходным.

Когда мы дошли до 15 тысяч, улучшение стало заметным. Доктор У. начал выходить из депрессии. Впервые у него появилась надежда, он стал улыбаться.

Мы вели конструктивные беседы о его возвращении домой и восстановлении разбитой вдребезги жизни.

Когда мы дошли до числа 5 тысяч, я снизил темп. Однажды доктор сказал, что в автомобиле икота становится непереносимой. В тот момент он совсем перестал икать, и во время одного из последних сеансов я внушил ему, что, когда он сядет за руль автомобиля, число будет равно нулю. Мы с ним даже прокатились на моем автомобиле, и он ни разу при этом не икнул. Доктор У. поблагодарил меня за успешное лечение и вернулся домой.

Все описанное происходило в течение почти трех недель, и я ни минуты не был спокоен. Я постоянно спрашивал себя, зачем я втянулся в эту идиотскую затею? Зачем выставил себя посмешищем перед коллегами, подверг риску свою карьеру? Хотя мою методику нельзя было назвать откровенной халтурой, некий элемент халтуры в ней все же присутствовал, Я обратился к гипнозу в первый и, надеюсь, в последний раз в жизни, потому что больше не сталкивался с подобной проблемой. Но если бы она передо мной возникла? Я наверняка воспользовался бы гипнозом снова.

Врач должен владеть двумя искусствами — искусством лечить, которое немыслимо без обладания научными знаниями, и искусством исцелять. Наука никогда не сможет полностью подменить человеческие отношения, как не сможет подменить искусство. В медицине всегда найдется место для альтернативных методов, развивающихся параллельно с наукой. Правда в том, что душа неподвластна мозгу. Медицина не может отказаться от исцеления страждущих душ, так как это обязательно отразится на физическом исцелении.

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒