И.В. Тухтарова, Т.З. Биктимиров

И.В. Тухтарова, Т.З. Биктимиров

 

СОМАТОПСИХОЛОГИЯ

 

Учебно-методическое пособие

по курсу «Соматопсихология»

 

 

Ульяновск

ББК 88.481я73

Т 92

Печатается по решению Ученого совета

Института медицины, экологии и физической культуры

Ульяновского государственного университета

Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З.

Т 92

Соматопсихология: Учебно-методическое пособие по курсу «Соматопсихология» – Ульяновск: УлГУ, 2005.

Настоящая работа – первое учебно-методическое пособие по курсу «Соматопсихология», издаваемое кафедрой медицинской психологии, психоневрологии и психиатрии УлГУ. В пособии отражены основные концепции возникновения психосоматических заболеваний. Представлены патогенетические механизмы, факторы риска, психофеноменология основных психосоматических заболеваний и функциональных расстройств, рассматривается концепция внутренней картины здоровья и болезни, а также особенности психосоматической личности и типы реагирования на заболевание.

Пособие рекомендуется студентам, изучающим медицинскую (клиническую) психологию, психологию, педагогику, социальную работу, адаптивную физическую культуру, а также специалистам в области медицинской психологии, психологам, психотерапевтам, психиатрам, социальным работникам, врачам-интернистам и всем кто интересуется проблемой взаимосвязи психики и соматических заболеваний.

 

Рецензенты:

Заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК, доктор медицинских наук, профессор УлГУ Машин В.В.

Заведующая кафедрой физиологии труда и спорта УлГУ, доктор биологических наук, профессор Гондарева Л.Н.

 

©Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З., 2005

©Ульяновский государственный университет, 2005

СОДЕРЖАНИЕ:

ВВЕДЕНИЕ.. 4

Глава 1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ.. 7

1.1. Психодинамические концепции и «гипотеза специфичности» психологических факторов в генезе психосоматозов 7

1.2. Стресс и «неспецифичность» роли психосоциальных факторов в генезе психосоматозов.. 10

1.3. Классификация психосоматических расстройств (по Е. Bleuler): 12

1.4. Психосоматическая личность и ее особенности 13

1.5. Нейрофизиологические предпосылки и патогенетические механизмы развития психосоматических расстройств 15

Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ... 18

2.1. Психосоматические нарушения при сосудистой дистонии 18

2.2. Психопатологическая картина и личностный профиль больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда 25

Глава 3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ.. 27

Глава 4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.. 31

4.1. Нарушение пищевого поведения 31

4.2. Психогенная тошнота и рвота 35

4.3. Функциональные запоры и поносы 36

4.4. Функциональные нарушения тонуса и моторики полых органов брюшной полости.. 39

Глава 5. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.. 43

Глава 6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.. 47

Глава 7. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ... 52

Глава 8. ПСИХОГЕННЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.. 64

8.1. Возрастная периодизация сексуального поведения 64

8.2. Основные проявления нормальной сексуальной 66

активности взрослого 66

8.3. Причины психосексуальных расстройств 68

8.4. Сексуальные расстройства у мужчин 71

8.5. Сексуальные расстройства у женщин 75

Глава 9. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ.. 80

Глава 10. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ.. 86

Глава 11. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КЛИНИКЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.. 95

11.1. Условия проведения экспериментально-психологических исследований 97

11.2. Рекомендуемые методики экспериментально-психологического исследования соматических больных 97

ПРИЛОЖЕНИЕ.. 101

ЛИТЕРАТУРА.. 128

ВВЕДЕНИЕ

Психосо­матическая проблема как таковая возникла в древности, когда у исто­ков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая – гиппократическая школа Косса; вторая – школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная, «психосоматическая» концепция); вторая рассматривала бо­лезнь как поражение какой-то материальной структуры (механичес­кая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае – «человек болен», во втором – «у человека есть болезнь». Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины.

В греческой философии была довольно распространенной мысль о влиянии души и духа на тело. В диалоге «Хармид» Платон рассказывал Сократу об одном юноше, который страдал головной болью: «Если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой, то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё - как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека... А душа должна лечиться особыми целебными разговорами... Однако эти целебные разго­воры должны быть и красивыми речами. Благодаря речам такого рода в душе преобладает благоразумие». Платон говорит в этом диалоге о том, что, по современным представлениям, определяет возможности психосоматического мышления и реагирова­ния: благодаря излечению головы юноша сможет улучшить всю свою душевную жизнь.

В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробио­логии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной па­тологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая «техни­зация» медицины надолго заслонила от врачей психологические сто­роны заболевания больного и понятия «психосоматическое заболе­вание», «психосоматическая медицина» укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия.

Автором термина «психосоматический» считается немецкий врач Heinroth, который в 1818 г. сформулировал: «Причины бессонницы обычно психически-соматические». В 1822 г. Jacobi ввел понятие «соматопсихический», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых забо­леваний. В 1824 г. Groos писал: «Если мы будем искать первопричину многообразнейших заболеваний, то найдем ее в непосредственном вред­ном воздействии страстей на тело», таким образом, предполагая, что «сущность душевных болезней имеет психосоматическую природу».

Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин и другие под­черкивали необходимость учета личностных особенностей больных, как в диагностике, так и терапии заболеваний. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. Быков и И.Т. Курцин (1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин (1970, 1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.

Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возроди­лась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних деся­тилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное раз­деление между «органическими» и «функциональными» заболева­ниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистичес­ким данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные свя­зи обуславливают картину органического страдания, его длитель­ность, течение и резистентность к терапии (Любан-Плоцца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).

Психосоматические расстройства (от греч. psyche – душа, soma - тело) - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии.

Соматопсихология - направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита и др.).

Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине.

Психосоматическая медицина представляет собой современную концепцию, науку о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний.

В последние годы наибольшую популярность приобретает психосоматический подход к любым забо­леваниям, охватывающий проблемы внутренней картины здо­ровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психи­ческих и ипохондрических расстройств, реакций личности на бо­лезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдро­мы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к опера­ции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью) (Исаев Д.Н., 1996).

В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:

1) вопрос о пусковом механизме патологического процесса и начальной стадии его развития;

2) почему один и тот же сверхсильный психологи­ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак­цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

3) почему психическая травма у одних людей вызы­вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других – пище­варительного аппарата, у третьих – дыхательной системы, у четвер­тых – эндокринной системы и т.д. (проблема «выбора органа»).

Психоаналитическая теория

В основе психоаналитической теории лежат идеи внутриличностного конфликта - наличие в психике человека двух одинаковых по силе мотивов, но противоположных по направленности. Как правило, конфликт заложен в детстве и указывает на определенный тип личности. Например: развитие гипертонической болезни связана с внутриличностными конфликтами. При этом, для больных характерно стремление к социально-нормативному поведению с одной стороны, с другой стороны - стремление властвовать над окружающими. Эти два мотива - противодействие, при котором возникает психическая и физиологическая напряженность, обусловливающая повышение артериального давления. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациента с одной стороны: потребность в защите, опеке, поддержке окружающих, а с другой стороны - неприемлемость себя, этой потребности, вытеснение ее.

Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения, которое проявляется через расстройство функции органа. Если эта тенденция – конверсия на орган – обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному разви­тию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосомати­ческом заболевании (Jilliffe, 1939).

Связь между психологическими феноменами и клиническими симптома­ми получила название «гипотезы психосоматической специфич­ности» .

Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматичес­ких расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Напри­мер, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разряд­ки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в результате страдали внутренние органы.

Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно – как результат наруше­ния биологических и социальных механизмов адаптации к общеприрод­ной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспек­те «выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает». Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и бо­лей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабочен­ности человека, выражение трудностей несения «бремени свободы».

С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой «групповой психодинамикой». Групповой конфликт ведет к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности про­явления этого бессознательного нежелания поддерживать контакт с группой в указанных формах, то «протест группе» выражается в сома­тическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением.

«Теория психосоматической специфичности» Ф.Александера

Врач и аналитик Франц Александер (Alexander F., 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей. Возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных:

1) личностная диспозиция («психодинамическая конфигурация с соот­ветствующими процессами психологической защиты»), которая складывается с детства.

2) прово­цирующая эмоциогенная жизненная ситуация, когда какие-либо переживания и события предшествуют болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт.

3) определенная конституция - «соматическая подверженность» или «неполноценность органа» Эту «уязви­мость» органа иногда именуют «конституциональньм фактором X», определяющим «выбор симптоматики».

Ф. Александер большое значение придавал «вегетативному сопро­вождению» эмоций в возникновении патологии органа. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враж­дебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфунк­ции органов.

Концепция «личностных профилей» Ф. Данбар

Американский врач F. Dunbar (1943) определила корреляцию между со­матическими типами реакций и постоянными личностными пара­метрами. Она изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии.

В результате непосредственных клинических наблюдений она определила у 80% людей, имевших повторные несчастные случаи, характерный личностный профиль, который она назвала «личность, склонная к несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользую­тся авторитетом. При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию исходящую из неосознанного чувства вины.

Ф. Данбар описала личность, склонную к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдер­жанные, способные к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, которые в состоянии отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели.

В последующем были описаны: «язвенная личность», «артрическая личность» и т.д., полагая, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Ф. Данбар опи­сывает и общие особенности, присущие всем больным с психосома­тическими расстройствами. Эти особенности выражаются в инфантильности, сильной способности к фантазированию, в недо­статочной включенности в ситуацию, больные часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Психогенная тошнота и рвота

Непосредственной причиной тошноты и рвоты могут быть не только чувство гнева, боли, страха, печали, тоски и отвращения, но и необычайная радость, т. е. любая эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Ощу­щение тошноты нередко вынуждены подавлять школьники перед контрольной работой и артисты перед выходом на сцену, солдаты на поле боя или студенты-медики в анатомическом музее. Например: «нерв­ная рвота», возникавшая у женщины поначалу лишь по утрам перед экзаменом, в дальнейшем вы­дает ее волнение при получении письма от жениха (Свядощ А. М., 1982).

Тошнота идентифицируется психологами с представлениями, отражающими крайнюю степень органического неприятия, отвращения к чему-либо. В основе психогенной тошноты может лежать страх («низкий страх, идущий прямо от ки­шок»). Психогенная тошнота может перемежаться с изжогой: му­чительное чувство жара, жжения или «жгучей судороги» по ходу пищевода (главным образом в нижней его части) не поддается щадящей диете и усиливается при ухудшении физического и пси­хического состояния больных.

Манера изложения жалоб свидетель­ствует при этом об аффективном проис­хождении симптома. Тягостное ощущение тошноты локализуется чаще всего в верхней части грудной клетки, «у горла» или «идет от живота»; оно особенно томительно по утрам; усиливается при волнении, резких колебаниях метеорологических условий или быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное; исчезает под воздействием положительных эмоций, при отвлечении внимания больного или спонтанном повышении настроения во второй половине дня. Появлению тошноты предшествует обычно более или менее отчетливое снижение настроения с чувством нарастающей усталости, физического и душевного дискомфорта, расстройствами сна и аппетита.

Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам до, во время или непосредственно по­сле еды (порой буквально после первых же глотков); не зависит от количества и качества съеден­ного.

В истоках психогенной рвоты, закрепляющейся в последующем по условно-рефлекторным механизмам, лежит достаточно выраженная, хотя бы и кратковременная, депрессивная реакция с оттенком острого неприятия реальной действительности. Особое значение для «выбора» именно этого физиологического феномена как способа выражения эмоций получают психотравмирующие факторы, непосредственно сопряженные с самой едой или приготовлением пищи (например, уход за умирающим от рака желудка или неожиданно обнаруженная дохлая мышь на дне опустошенной кастрюли). Психогенная рвота сочетается с другими симптомами аффективных нарушений: рас­стройствами сна и аппетита, похуданием, сухостью во рту и повышенной жаждой, кардиалгиями и сердцебиением в покое, головокружением.

Психогенная тошнота и рвота развиваются у эмоцио­нально нестабильных лиц. В ряде случаев тошнота и рвота предста­вляют собой по существу стандартный для данного организма, хотя и несколь­ко своеобразный, способ выражения эмоции, закрепившийся по типу патоло­гического рефлекса.

Психогенные невралгии

Кожная гиперестезия часто сочетается с резкими болезненными ощуще­ниями в виде миалгии или невралгии. Выраженные болезненные ощущения по ходу межреберных промежутков расценивают обычно как межреберную невралгию.

Возможны жа­лобы на боль в плечевом суставе, нарастающую по ночам с огра­ничением объема движений в любом направлении и развитием так называе­мого неподвижного, или замороженно­го, плеча. При этом, болевые ощущения возникают по утрам, исчезают, как только больной начинает двигать рукой и снимаются приемом антидепрессантов.

У части больных неприятные ощуще­ния распространяются по ходу трой­ничного нерва (от висков к деснам и челюсти). Интенсивность их варьирует в широких пределах – от легкой парестезии с ощущением оне­мения и покалывания в области затылка или верх­ней губы (реже подбородка и нижней челюсти) на высоте аффекта до острых «прострелов», расцениваемых как неврал­гии, но не снимающихся производными пиразолона, а иногда и наркотическими анальгетиками.

Важнейшей особенностью псевдонев­рологических нарушений является необычайная подвижность болезненных ощущений («блуждающий» характер невралгии). При этом, больной долго и безуспеш­но лечится то от диагностированной у него невралгии тройничного нерва, то от межреберной невралгии, то от шей­ного, то от пояснично-крестцового ра­дикулита. Зона болезненных ощущений нередко выходит за пределы области, иннервируемой тем или иным нервным стволом; при первичном осмотре она может располагаться справа, а при пов­торном, через несколько дней, – слева. При лечении подобных состояний сле­дует иметь в виду необходимость применения антидепрессантов.

Псевдокорешковый синдром

Болезненные ощущения в спине и позвоночнике с преобладанием страха и тревоги опи­сывались в качестве самостоя­тельного клинического понятия под наз­ванием irritatio spinalis, а в дальнейшем были включены в рамки neurastheniae spinalis, или спинномозговой ипохонд­рии.

Психогенная боль в пояснично-крестцовой области, обусловливает временную нетрудоспособность больных и снимается в процессе ле­чения антидепрессантами.

Психо­физиологическая реакция, расцениваемая обычно как ишиас и люмбаго, стано­вится в последнее время одной из масок тревожной депрессии.

В психоанализе позвоночнику и, в частности, пояснице отводится ключевая роль в ситуации «противостоять – держаться» или «сги­баться – уступать» (чем увереннее чувст­вует себя индивид в сфере интер­персональных отношений, тем легче ему поддерживать вертикальное положение). Развитие боли в поясничной области является свидетельством того, что пациент уже не может «держаться» (Timsit M. et al., 1973) и отказывает­ся от активного сопротивления и аг­рессии (Hinz G, Pohl W, 1977). И если мигрень или невралгия трой­ничного нерва связываются при этом с неосознанной или невыраженной эмо­цией гнева, то ишиас выступает, в конечном счете, как выражение желания уклониться от какой-либо обязанности или избежать какой-либо опасности.

У больных, лечащихся в неврологическом отделении с диагно­зом «обострение пояснично-крестцового радикулита» установлена прочная психо­соматическая связь между депрессией и кореш­ковым синдромом: любое волнение или «расстройство» тут же трансфор­мируется в болезненные ощущения даже при полном отсутствии соответствую­щей симптоматики; непосредственной причиной госпитализации оказываются в конечном счете семейные неурядицы или конфликтная ситуация на произ­водстве. Например, у одной из пациенток ежегодные «обострения ко­решкового синдрома» (всегда в январе) наступали с нача­лом напряженной и ответственной ра­боты над составлением годового отчета и прекращались вскоре после завер­шения последнего.

Боль в области позвоночника характеризуется отсутствием органических нарушений или незначительными признаками спондилеза. Болезненные ощу­щения по ходу позвоночника – спон­танные и при надавливании, то пре­имущественно в области остистых от­ростков, то распространяющиеся паравертебрально – могут фиксироваться в области определенных позвонков или локализоваться одновременно в несколь­ких разных участках, либо «пере­мещаться» с места на место. Обострение болевого синдрома часто связано с конфликтными ситуациями и протекает на фоне подавленности и тревоги. Диффузные патологические ощу­щения (шуршание или хруст в меж­позвоночных сочленениях и крупных суставах, чувство «усталости» или «ло­моты» в позвоночнике, тепла или холода вдоль него, такое впечатление, «как будто там не то битое стекло, не то песок насыпан», иногда даже ощущение «сплющивания» позвонков) делают по­добных больных постоянными посети­телями невропатологов и ревматологов, ортопедов и физиотерапевтов.

Расцени­ваемые зачастую как признаки пора­жения спинного мозга или костных изменений, они остаются до сих пор неиссякаемым источником диагности­ческих ошибок, а сами больные нередко принимают их за начальные проявле­ния какого-то тяжелого, нераспознан­ного органического страдания.

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (restless legs, anxietas tibiarum) – ночная парестезия нижних конечностей, исчезающая при движении. Был описан французскими психиатрами еще в XIX веке.

Преходящее либо постоянное «беспокойство в ногах» с неопределенными ощущениями тепла или холода, ползания мурашек, покалывания и т.д. формируются при полном отсутствии каких-либо органических изменений. Больные испытывают «беспокойство в ногах», развивающееся на фоне относительно стойкой бес­сонницы с наплывами мыслей тревожно-депрессивного содержания. Подобные ощущения возни­кают и при раннем пробуж­дении, связанном с кошмар­ными сновидениями.

За формальными жалобами на боль (иногда судороги) в ногах скрываются своеобразные и мучительные ощущения: ноги ломит, стягивает, дергает, крутит; они зудят, подошвы как огнем горят. Эти особые, ни с чем не сравнимые ощущения изматывают больных и доводят их до отчаяния. Боль­ные часами или всю ночь напролет ходят по комнате, разминают и расти­рают беспокойные ноги, расчесы­вают их до крови, «проветривают», охлаждают их, держат их под краном с холодной водой, и только наступле­ние утра дает им временную передышку; днем они подобных ощущений не испы­тывают или, точнее, не замечают. Воз­можна и чисто двигательная форма этого состояния, без парестезии.

Подобные нарушения трудно курабельны и купируются в процессе тщательно под­бираемой комбиниро­ванной психотропной терапии, с использованием антидепрессантов.

Трансформированная мигрень

Клиническими особенностями трансформированной мигрени (ТМ) являются: предшествующая история мигрени, семейный анамнез мигрени, " мигренозные" симптомы (вегетативное, сопровождение, фоно-, фотофобия, возможны симптомы ауры), динамика боли в периоды менструаций и беременности, избыточное употребление анальгетиков или противомигренозных средств, ответ на антимигренозную терапию, наличие аффективных расстройств.

Критерии диагностики ТМ (S. Silberstein): 1) наличие мигренозных цефалгий в анамнезе, отвечающих критериям 1.1 - 1.6 IHS (1988); 2) ежедневные или почти ежедневные головные боли более 1 мес.; 3) длительность головной боли не менее 4 ч. в день (при отсутствии терапии); 4) наличие в анамнезе периода трансформации головной боли (увеличение частоты с одновременным снижением ее интенсивности и выраженности " мигренозных" свойств) в течение примерно 3 мес.

Не менее важным в проблеме ТМ является анализ факторов, приводящих к эволюции первичной мигрени в такой вариант ХЕГБ. Существует два возможных типа ТМ: с наличием фактора злоупотребления лекарственными препаратами и без него. Причем первый вариант встречается несопоставимо чаще. Поэтому следует обращать внимание на наличие следующих признаков: привычное использование анальгетиков (более 1000 мг аспирина) более 5 дней в неделю; использование комбинаций анальгетиков, содержащих кофеин, барбитураты (более 3 таблеток в день) более 3 дней в неделю; использование наркотических анальгетиков (более 1 таблетки в день); использование эрготамина (более 1 мг) более 2 дней в неделю. Наличие даже одного из перечисленных признаков допускает факт лекарственного злоупотребления, и понятно, что в таких случаях выбором тактики ведения больного должно быть не наращивание дозы употребляемых препаратов для усиления анальгетического эффекта, а полная отмена используемого лекарства или замена его на препараты иного класса.

Для клинической трансформации хронической мигрени принципиально важным является анализ эволюционного паттерна, который клинически выглядит следующим образом: характерные мигренозные атаки постепенно увеличиваются по частоте, появляются интериктальные головные боли, напоминающие головную боль напряжения, одновременно снижается интенсивность индивидуальных мигренозных цефалгий и яркость их вегетативного сопровождения. В конце периода трансформации безболевые промежутки практически исчезают, лишь периодически возникают интенсивные головные боли, обладающие некоторыми чертами мигренозных цефалгий.

При этом односторонние головные боли становятся билатеральными, пароксизмальные переходят в хронические, снижается интенсивность боли, сопровождающих и вегетативных симптомов.

Характер преобразования этой головной боли достаточно однотипный. Лишь в 20% может наблюдаться «острая» внезапная трансформация (после травмы, простудных заболеваний, хирургических вмешательств, соматических заболеваний или как следствие травматических жизненных событий). Гораздо чаще происходит постепенная трансформация, которая, как правило, связана с двумя обстоятельствами: наличием лекарственного злоупотребления («абузусный» фактор) и психическими факторами, среди которых ведущее значение имеют депрессивные нарушения.

Головная боль напряжения

Второй по частоте формой ХЕГБ является головная боль напряжения (ГБН), для диагностики которой разработаны соответствующие критерии IHS (1988): 1) головная боль с частотой не менее 180 дней в году; 2) семейный анамнез ХГБН; 3) отсутствие " мигренозных" черт головной боли; 4) отсутствие очаговых неврологических знаков; 5) чрезмерное употребление анальгетиков; 6) отсутствие ответа на антимигренозную терапию; 7) наличие эмоциональных расстройств.

Головная боль напряжения (психогенная головная боль, психомиогенная головная боль, стрессорная головная боль, миалгическая головная боль, эссенциальная головная боль) определяется как «головная боль, связанная с нервным напряжением и тревогой, часто сочетающаяся с хроническим сокращением скальпа» (Гречко В.Е, 1999).

По современным данным частота ГБН составляет от 32 до 71%, а среди других форм головной боли ей принадлежит ведущее место (до 85%), при этом у женщин она встречается примерно в 3 раза чаще (Jensen R., Sandrini G., 1994; Rasmussen B.K., 1999). Следует отметить, что более 90% больных с ГБН составляют лица трудоспособного возраста (Sandrini G., Manzoni G.C., Zanferrari C. et al., 1993).

Этиология и патогенез ГБН продолжают оставаться предметом современных исследований.

Впервые концепция развития ГБН была предложена H. Wolff (1963), который считал, что причиной головной боли может быть длительное напряжение скелетных мышц головы и шеи, которое проявляется болью в виде стягивания, сдавления, ощущения шлема и является проявлением тревожности, воспаления или вынужденного положения головы. Повышение напряжения мышц также приводит к сужению артериальных сосудов и появлению ишемии, а спазм капилляров, обеспечивающих питание мышц, вызывает соответствующую степень венозного застоя. Таким образом, мышца недостаточно снабжается кровью, а вследствие напряжения в ней накапливаются продукты метаболизма, которые не могут быть выведены через венозную сеть, мышца становится отечной и болезненной. При этом, повышенная концентрация калия, возникающая во время длительного напряжения мышцы, стимулирует ее хеморецепторы и вызывает боль.

В эксперименте было показано, что повышенная концентрация внимания у студентов и определенная степень предэкзаменационной тревоги провоцирует напряжение поперечно-полосатых мышц головы и шеи (ишемию, отек и химические изменения в этих мышцах), а также вазоконстрикцию экстракраниальных артерий и появление боли. У больных с головной болью этого типа и у здоровых людей, у которых она была экспериментально вызвана, отмечалось спонтанное снижение пульсового кровотока в черепных артериях.

Таким образом, H. Wolff (1963) выделил два периферических фактора, вызывающих развитие ГБН:

·тоническое напряжение самих мышц и как следствие ишемия, отек, электролитные, биохимические сдвиги;

·сопутствующее мышечному сокращению сужение артерий, усиливающее боль.

Установлено, что для больных с ГБН характерна функциональная недостаточность антиноцицептивной системы, а именно, нисходящего тормозного контроля со стороны супрасегментарных структур (околоводопроводного серого вещества, ядер шва среднего и продолговатого мозга, ядер ретикулярной формации и т.п.) на сегментарные и релейные интернейроны, ответственные за проведение ноцицептивных сенсорных потоков с периферии (Sandrini G., Ruiz L., Alfonsi E. et al. 1991; Jensen R., Sandrini G., 1994; Devor M., 1996).

В генезе хронической ГБН особую роль играет депрессия. Предполагается, что недостаточность серотонинергических систем мозга обусловливает как развитие депрессивных расстройств, так и хронического болевого синдрома вследствие недостаточности нисходящего антиноцицептивного контроля (Martin P.R., Marie G.V., Nathan P.R., 1992; Jensen R., Olesen J., 1996). С другой стороны, долго существующая боль ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненные планы и т.д. Подобное снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию. Роль депрессии и соответствующих ей нейромедиаторных сдвигов в генезе хронической ГБН подтверждается достаточно высокой терапевтической эффективностью антидепрессантов (Мосолов С.Н., 1995).

Непременной составляющей клинической картины любого хронического болевого синдрома является комплекс поведенческих вербальных и невербальных реакций, объединенных термином болевое поведение. Болевое поведение, возникшее как следствие хронической боли, негативно влияет на адаптацию индивидуума и тем самым усугубляет болевой синдром (Keefe F.J., Lefebvre J., 1994; Keefe F.J., 1996).

В целом, развитие ГБН можно представить следующим образом:

· конституционально обусловленная или приобретенная недостаточность антиноцицептивной системы в условиях психоэмоционального напряжения, умственного переутомления приводит к снижению эффективного контроля боли на всех уровнях обработки ноцицептивной афферентации;

· слабоинтенсивные потоки периферической импульсации от напряженных перикраниальных и экстракраниальных мышц и(или) других тканей головы, сосудов и т.п., субъективно воспринимаются индивидуумом как диффузные болевые ощущения;

· психосоциальная дезадаптация (в частности, возникновение депрессии) вследствие особенностей личностных, эмоциональных и поведенческих реакций индивидуума создает условия для развития и прогрессирования хронической боли.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Воронин С.Э., Степаненко Д.А., Никитенко И.В.
2. Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З.