I. Учебные и воспитательные цели.

СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ

I. Учебные и воспитательные цели.

1. Изучить методику проведения ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ.

2. Научить правильно проводить ЭКГ диагностику, знать норму и патологию ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ.

3. Обратить внимание студентов, что знание норм ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ позволяет правильно поставить диагноз организовать амбулаторно – поликлиническую и госпитальную медицинскую помощь, оказать неотложную помощь.

В результате изучения данной темы студент должен:

1. Иметь представление:

- о новейших достижениях в данной области;

- о современных методах диагностики.

2. Знать:

- основные нормы ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ;

- генез основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ;

- электрокардиографические отведения;

- электрокардиографические признаки при различной патологии;

- изменения на ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ при различной патологии.

3. Уметь:

- правильно расшифровывать ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ;

- проводить ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ;

- оценить результаты ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ;

- сформулировать и обосновать клинический диагноз в соответствии с данными, полученными при проведении ЭКГ, ЭХОКГ, ФКГ.

4. Иметь опыт (навык):

- проведения ЭКГ в стационаре, поликлинике, на дежурствах, на станциях скорой медицинской помощи;

- интерпретации результатов исследований:

а) ЭКГ;

б) ЭХОКГ;

в) ФКГ.

II. Место проведения занятия:

Учебная комната, палата терапевтического отделения, кабинет ЭКГ, ЭХОКГ.

III. Учебно-материальное обеспечение:

1. Методическое обеспечение:

а) студентам демонстрируются электрокардиограммы, эхокардиограммы, фонокардиограммы;

б) поэтапная диагностика при наличии патологии на электрокардиограмме, эхокардиограмме, фонокардиограмме;

в) методическая разработка практического занятия.

2. Наглядные пособия:

а) набор электрокардиограмм;

б) альбом по фонокардиограмме;

в) набор эхокардиограмм.

3. Технические средства обучения:

а) электрокардиограф;

б) эхокардиограф.

V. Методические рекомендации преподавателю по подготовке и проведению занятия.

Накануне занятия студенты получают задание, в котором указаны тема, вопросы подлежащие обучению в соответствии с тематическим планом, а также список рекомендуемой основной и дополнительной литературы. Методы и средства достижения поставленных целей включают чтение лекций, самостоятельную подготовку, проверку подготовленности студентов к занятию в форме опроса и разбора темы.

Интеграция темы занятия.

При подготовке к занятию студенты систематизируют знания, полученные ранее на кафедре пропедевтической терапии по обследованию пациентов с заболеваниями внутренних органов.

Студенты совершенствуют знания по функциональной диагностике различных заболеваний.

Проведение занятия базируется на знаниях, полученных ранее по другим разделам факультетской терапии.

В ходе занятия студенты совершенствуют знания умения и навыки, необходимые для практической и теоретической подготовки:

а) способность выполнять основные мероприятия для проведения ЭКГ, ЭХОКГ.

Методические рекомендации по вступительной части занятия

Во вступительном слове преподаватель сообщает тему, учебные и воспитательные цели занятия, разъясняет актуальность изучаемых вопросов и необходимость их знания для врачей.

Преподаватель обращает внимание на то, что данные методы диагностики необходимы для точной постановки диагноза, определения локализации патологического процесса и его распространенности. Своевременная диагностика позволяет улучшить качество жизни пациента и прогноз.

Методические рекомендации по проверке готовности студентов к занятию

Перед рассмотрением теоретических вопросов преподаватель с целью проверки подготовленности студентов к занятию проводит предварительный письменный (или устный) опрос по следующим примерным вопросам:

1. Назвать продолжительность и величину зубцов и интервалов.

2. Знать электрокардиографические отведения.

3. Иметь понятия о позиции сердца и оси сердца.

4. Знать электрокардиографические и эхокардиографические признаки гипертрофии миокарда.

5. Знать электрокардиографические и эхокардиографические признаки при инфаркте миокарда.

6. Знать ЭКГ признаки нарушения проводимости и возбудимости миокарда.

7. Уметь графически изображать шумы сердца при различных пороках сердца.

8. Знать механизм образования I тона, II тона сердца.

Методические рекомендации по оценке занятий студентов по каждому

Учебному вопросу и занятию в целом

Оценка теоретических знаний и практических навыков студентов осуществляется по пятибалльной системе. Итоговая (средняя) оценка складывается из оценки исходного уровня знаний по устному, письменному, программированному опросу, оценки за самостоятельную работу студента и текущий контроль их знаний при разборе темы, оценки овладения практическими навыками по теме занятия.

Методические рекомендации по заключительной части занятия

В заключительной части занятия преподаватель ещё раз обращает внимание студентов на необходимость глубоких знаний в области функциональной диагностики для правильной, грамотной организации профилактических и лечебных мероприятий, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях.

Далее преподаватель подводит итог занятия, оценивает степень подготовленности студентов и группы в целом, объявляет тему следующего занятия, даёт задание на следующий день и на самостоятельную подготовку к занятию; указывает рекомендованную литературу.

I. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Электрокардиограмма является суммарной кривой тех электрических явлений, которые возникают во время возбуждения сердца.

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

На нормальной ЭКГ различают зубцы Р, Q, R, S, Т, U; интервалы PQ(R), QRST, ST, TP, RR и комплекс QRS (рис. 1).

Зубец Р отражает возбуждение обоих предсердий. Он всегда регистрируется на нормальной ЭКГ, Продолжительность зубца Р колеблется в пределах 0, 08—ОД"; высота 1—2 мм. Зубец Р имеет ровную округлую форму и, как правило, положителен. Исключение составляет отведение AVR, где зубец Р в норме всегда отрицателен. В III отведении он может быть отрицательным при горизонтальном положении, а в отведении AVL и AVF — при вертикальном положении сердца. В отведениях V1—V2 он может быть отрицательным или двухфазным с начальной положительной фазой.

Интервал Р—Q указывает на время прохождения импульсов от предсердий до желудочков. Измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса (Q или R). Продолжительность интервала у здоровых лиц колеблется в пределах 0, 12—0, 20".

Комплекс QRS состоит из зубцов Q, R, S и отражает возбуждение обоих желудочков. Зубец R всегда положителен и является обязательным для нормальной ЭКГ. Зубцы Q и S — отрицательные и на нормальной ЭКГ могут отсутствовать. Если комплекс QRS' представлен единственным зубцом, направленным вниз, то его обозначают как зубец QS. Продолжительность зубца Q в норме 0, 03", глубина 0—3 мм. Степень выраженности зубца Q или его отсутствие в стандартных отведениях у здоровых лиц зависит от положения электрической оси сердца, однако его глубина в I или II отведениях не « должна превышать 15% величины максимального зубца R стандартных отведений. В III отведении зубец Q может достигать 60% максимального R при поперечном расположении сердца. При задержке дыхания на вдохе зубец Q, обусловленный поперечным положением сердца, чаще исчезает или уменьшается. В отведении AVL глубина Q может достигать 50% зубца R, в отведении AVF — 60% R. В грудных отведениях зубец Q появляется в переходной зоне (Vз) и последовательно нарастает влево от нее, не превышая 25% высоты R соответствующего отведения. Размеры зубцов R и S, точнее их соотношение, варьируют в зависимости от положения электрической оси сердца. Высота зубца R колеблется от 5 до 17 мм, а ширина от 0, 05 до 0, 08". Амплитуда зубца S доходит до 6 мм, а ширина 0, 03—0, 04".

Рис. 1. Нормальная ЭКГ

В грудных отведениях амплитуда зубца R последовательно повышается от V1 к V4 и несколько снижается в V5—V6. Амплитуда зубца S наибольшая в V1— V2. Она постепенно убывает справа налево, исчезая в левых позициях. В целом продолжительность комплекса соответствует 0, 06—0, 1". Измерение производится в том отведении, в котором ширина комплекса наибольшая.

При оценке вольтажа комплекса QRS измеряется расстояние по.вертикали между вершиной зубца R и вершиной наиболее глубокого зубца S или Q. Если ни в одном из стандартных отведений эта величина не превышает 0, 5mV, то вольтаж считается низким. Увеличение вольтажа во всех отведениях часто встречается у лиц с тонкой грудной стенкой.

Интервал S—Т отображает период уменьшения интенсивности возбуждения желудочков. Это отрезок ЭКГ от окончания комплекса QRS до начала зубца Т. В норме смещения S—Т вверх и вниз не должны превышать 2 мм. Длительность интервала зависит от частоты сердечных сокращений.

Зубец Т соответствует периоду прекращения возбуждения в желудочках. Ширина его 0, 05—0, 25", высота 1, 5—7 мм. Нормальный зубец Т имеет более длинное восходящее колено, закругленную вершину и сравнительно крутое нисходящее колено. Зубец Т может быть положительным, отрицательным, двухфазным. Т1 всегда положительный, Т_II — положительный или двухфазный. Т_III — положительный, изоэлектричный или отрицательный. В отведении AVR зубец Т всегда отрицательный, T_AVL может быть отрицательным при вертикальной электрической позиции сердца. Отрицательный зубец Т_III следует считать нормой, если ему соответствует положительный Т в AVL и AVF или положительный Т в AVL и отрицательный Т в AVF при форме комплекса rS. Во всех остальных случаях отрицательный Т_III является патологией. На ЭКГ лиц до 20 лет в отведениях V1—V2—V3 зубец Т может быть двухфазным (+) и отрицательным. В возрасте старше 20 лет отрицательный зубец Т практически встречается лишь в V1 и V2. Высота зубца T_I_-_III должна находиться в определенном отношении с высотой зубца R в тех же отведениях (если R_I> R_II, то T_I> T_II). Максимальная высота T_V₂—T_V₄ несколько снижается в левых отведениях. Высокие зубцы Т в грудных отведениях могут быть у здоровых молодых людей, особенно ваготоников.

Интервал QRST — электрическая систола желудочков. Измеряется от начала QRS до окончания зубца Т. Эта величина зависит от пола и частоты сердечных сокращений. Она вычисляется по формуле , где К — эмпирически найденная константа, равная для мужчин 0, 37, для женщин — 0, 39. Систолический показатель — это отношение продолжительности электрической систолы к сердечному циклу, выраженное в процентах: . Систолический показатель и QT сравниваются по таблицам с должными величинами. Отклонение от нормы не должно превышать ±5%.

Зубец U возникает через 0, 04" после волны Т. Наибольшая высота его отмечается в V3. Происхождение и физиологическое значение этой волны окончательно не выяснено.

Интервал Т—Р. Это изоэлектрическая линия, отображающая диастолу сердца.

Интервал R—R образует полный сердечный цикл.

Время возникновения внутреннего отклонения (время местной электронегативности, интервал внутреннего колебания, intrinsicoid deflection). Это интервал времени от начала комплекса QRS до вершины зубца R, соответствующий времени распространения возбуждения от эндокарда до поверхности сердца под электродом. В нормальных условиях оно равно 0, 02—0, 025" в отведениях V1—V2 и 0, 04—0, 05" в отведениях V5—V6.

ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ СЕРДЦА

Гипертрофия желудочка характеризуется следующими признаками:

1. Отклонение электрической оси сердца.

2. Высокий вольтаж комплекса QRS.

3. Замедление внутрижелудочковой проводимости.

4. Удлинение времени местной электронегативности (intrinsicoid-I).

5. Сдвиг переходной зоны.

6. Смещение отрезка S—Т книзу от изоэлектрической линии, обычно сопровождающееся изменениями зубца Т.

НАРУШЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ

Экстрасистолией называют преждевременное сокращение сердца. По месту локализации очага преждевременного импульса различают экстрасистолы синусовые, предсердные, узловые и желудочковые. Экстрасистолы встречаются единичные, частые, групповые. Они могут возникать нерегулярно или с определенным ритмом (аллоритмия): через одно нормальное сокращение — бигеминия, через два — тригеминия и т. д. Экстрасистолы бывают политопными. Иногда наблюдаются интерполированные (вставочные) экстрасистолы.

Синусовая экстрасистола. На ЭКГ наблюдается преждевременный сердечный комплекс с обычной конфигурацией. Интервал PQ экстрасистолического комплекса может быть слегка укорочен. Пауза после экстрасистолы равна или несколько короче нормальной (рис. 5А).

Предсердная экстрасистола — преждевременное возбуждение с обычным желудочковым комплексом, но с измененным зубцом Р. Он бывает заостренным, расщепленным, уплощенным, иногда отрицательным. Интервал Р—Q тем короче, чем ближе расположен патологический очаг к атриовентрикулярному узлу. Пауза после экстрасистолы несколько удлинена (рис. 5Б).

Узловая экстрасистола — преждевременное возбуждение с обычным желудочковым комплексом. Если импульс исходит из верхнего отдела атриовентрикулярного узла, наблюдается отрицательный Р с укороченным интервалом Р—Q (рис. 5 В, а), из среднего его отдела — зубец Р отсутствует (рис.5 В, б); из нижней (рис. 5 В, в) части — отрицательный Р регистрируется между комплексом QRS и зубцом Т. После экстрасистол из верхней и средней части атриовентрикулярного узла компенсаторная пауза приближается к полной. Полная компенсаторная пауза может наблюдаться при экстрасистоле, исходящей из нижней части узла.

Желудочковая экстрасистола — это преждевременное возбуждение сердца под влиянием импульса, возникающего в одном из участков внутрижелудочковой проводящей системы. Характерно преждевременное возникновение желудочкового комплекса без предшествующего зубца Р. Комплекс QRS высокой амплитуды, уширен, деформирован и без сегмента S—Т переходит в зубец Т. Зубец Т направлен в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS преждевременного возбуждения. После экстрасистолы отмечается полная компенсаторная пауза. При правожелудочковой экстрасистоле основной зубец комплекса QRS_1,_AVL_,_V_5,_V₆ направлен вверх, T_1,_AVL_,_V_5,_V₆ отрицателен. В отведении III, AVF, V1, V2 основной зубец комплекса QRS направлен вниз, Т положительный (рис. 6).

При левожелудочковой экстрасистоле наблюдается противоположная картина (рис. 7).

Для топической диагностики экстрасистол основное значение имеют грудные отведения по Вильсону.

Пароксизмальная тахикардия характеризуется резким учащением сердечных сокращений (от 150 до 220 ударов в минуту). Интервалы RR одинаковы.

Суправентрикулярная форма может быть синусового (чаще предсердного) и сравнительно редко узлового происхождения. Практически дифференцировать их очень трудно, так как единственной отличительной чертой служит форма зубца Р, а этот зубец при выраженной тахикардии часто наслаивается на предшествующие желудочковые комплексы. Комплекс QRS не изменен или изменен незначительно (аберрантен) (рис. 8).

При желудочковой пароксизмальной тахикардии импульсы исходят из желудочков, и на ЭКГ все комплексы имеют картину право- или левожелудочковых экстрасистол (рис. 9).

Мерцательная аритмия. Мерцание предсердий характеризуется отсутствием зубца Р, вместо которого имеется от 400 до 600 в минуту мелких неправильных волн различной амплитуды и ширины. Ритм желудочковых комплексов неправильный. Сегмент S—Т и зубец Т деформирован волнами мерцания (рис. 10). Различают тахисистолическую форму мерцания предсердий, при которой число сокращений желудочков превышает 90 в минуту, и брадисистолическую, при которой желудочковых сокращений меньше 60 в минуту. Некоторые авторы выделяют нормосистолическую форму мерцательной аритмии. Существует и пароксизмальная форма мерцательной аритмии, когда мерцание предсердий появляется приступообразно, длится некоторое время и исчезает.

Трепетание предсердий. Вместо зубца Р видны правильные волны одинаковой амплитуды с частотой 250—350 в минуту. Атриопентрикулярный узел не в состоянии пропустить такое количество предсердных импульсов и на желудочки передается лишь каждый второй, третий или четвертый импульс. В этих случаях говорят о трепетании предсердий 2: 1, 3: 1, 4: 1 и т. п. (рис. 11). Если интервалы между желудочковыми сокращениями меняются, то имеет место неправильная форма трепетания предсердий.

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Сииоаурикулярная блокада. Очередной импульс в синусовом узле или не возникает или не проходит в предсердия. В результате этого наблюдается периодическое выпадение одного сердечного сокращения. На ЭКГ в период длинной паузы отсутствует комплекс QRS и зубец Р.

Внутрипредсердная блокада. На ЭКГ наблюдаются уширенные зубцы Р с различными изменениями их формы.

Атриовентрикулярная блокада. Различают четыре степени атриовентрикулярной блокады.

I степень. Все синусовые импульсы проводятся к желудочкам, но интервал Р—Q всюду длиннее 0, 20 секунды (рис. 12).

II степень. Наблюдается постепенное удлинение интервала Р—Q до момента выпадения комплекса QRS, вместо которого наступает длинная пауза. Это — неполная блокада с периодами Самойлова — Венкебаха (рис. 13). На ЭКГ периодически записывается зубец Р без последующего желудочкового комплекса.

Рис. 10. ЭКГ при мерцании предсердий

Рис. 11. ЭКГ при трепетании предсердий (3: 1)

Рис. 13. Неполная атриовентрикулярная блокада (II степень)

Рис. 12. Неполная атриовентрикулярная блокада (1 степень)

III степень. Синусовый импульс периодически не проводится на желудочки. Интервал Р—Q всюду одинаковый, но с определенной регулярностью регистрируется зубец Р без последующего желудочкового комплекса.

IV степень — полная атриовентрикулярная блокада. Синусовые импульсы возникают регулярно, но они не поступают в атриовентрикулярный узел. Предсердия имеют синусовый ритм, желудочки — узловой. Между зубцами Р и комплексами QRS нет никакой закономерности появления и лишь случайно они могут совпадать (рис. 14). При возникновении полной атриовентрикулярной блокады появляется иногда синдром Морганьи—Эдеме—Стокса.

Блокада ножек пучка Гиса. Импульсы блокируются в одной из ножек пучка Гиса. Диагноз блокады ножки ставится с помощью ЭКГ на основании следующих признаков:

1. Высокий зазубренный или расщепленный QRS.

2. Продолжительность QRS не менее 0, 13 секунды.

3. Отклонение электрической оси сердца в сторону блокированного желудочка.

4. Противоположное направление комплекса QRS и зубца Т.

5. Увеличение интервала внутреннего колебания (I) выше 0, 03 секунды для правого и больше 0, 045 секунды для левого желудочков. Наблюдаются случаи отсутствия одного из перечисленных выше признаков блокады, тогда принято говорить о неполной блокаде ножек пучка Гиса.

Рис. 14. Полная атриовентрикулярная блокада (IV степень)

Рис. 16. Блокада правой ножки пучка Гиса

Рис. 15. Блокада левой ножки пучка Гиса

Рис. 18. ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда в области передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

Рис. 17. ЭКГ при стенокардии

При блокаде левой ножки Гиса R₁, _A_{VL, V5,}_V₆ широкий, высокий, расщепленный. Сегмент S—Т смещен вниз, Т₁ AVL, V5, V6 отрицателен, S_III, AVF, V1, V2 глубокий, может быть комплекс типа QS, сегмент S—Т смещается вверх. T_III, AVF, V1, V2 бывает положительным (рис. 15). Время возникновения внутреннего отклонения колеблется от 0, 07 секунды до 0, 09 секунды.

При блокаде правой ножки пучка Гиса S1 AVL. V5, V6 широкий зазубренный, Т положительный. В III отведении комплексы имеют обратную картину. В отведениях V1, V2 регистрируется комплекс типа rSr' или rSR'. Время возникновения внутреннего отклонения удлинено до 0, 07 секунды. Зубец Т отрицательный (рис. 16).

СТЕНОКАРДИЯ

ЭКГ при кратковременном (не > 15 минут) приступе стенокардии в большинстве случаев не меняется. Однако в отдельных случаях появляются изменения, характерные для ишемии миокарда: опущение интервала S—Т и «коронарный» зубец Т (рис. 17). Интервал S—Т принимает корытообразную форму, реже остается горизонтальным. Подобные изменения наблюдаются как в стандартных, так и грудных отведениях. Иногда смещения интервала S—Т не происходит, а изменяется лишь его форма. Зубец Т снижен, сглажен или двухфазен.

Во время приступа стенокардии регистрируется учащение темпа сердечных сокращений, сменяющееся его замедлением. Иногда появляются экстрасистолы, преходящая блокада ножек пучка Гиса, синоаурикулярная или неполная атриовентрикулярная блокада. Все эти изменения ЭКГ и нарушения темпа, ритма и проводимости проходят после окончания приступа.

ОЧАГОВАЯ ДИСТРОФИЯ

После длительного ангинозного приступа описанные при грудной жабе изменения интервала S—Т и зубца Т сохраняются в течение двух—трех дней. В этом случае говорят об очаговой дистрофии миокарда.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Для инфаркта миокарда характерны:

1. Изменение комплекса QRS (патологический зубец Q);

2. Уменьшение амплитуды зубца R;

3. Смещение интервала S—Т;

4. Появление патологического зубца Т;

5. Дискордантность комплекса QRS и зубца Т, а также интервала S—Т и зубца Т.

Рис. 19. ЭКГ при свежем инфаркте миокарда в области задней стенки левого желудочка.

Изменения ЭКГ зависят от давности процесса, локализации, распространенности и глубины некроза, отношения к эндокарду и эпикарду, имевшихся ранее изменений миокарда.

При субэндокардиальном некрозе увеличивается зубец Q и уменьшается R; трансмуральном — имеется лишь один, обращенный вниз зубец QS; субэпикардиальном — зубец Q не выражен, R уменьшен; интрамуральном — начальная часть желудочкового комплекса остается нормальной.

Свежий инфаркт миокарда имеет следующую электрокардиографическую картину: появляется глубокий, широкий Q, резко снижается или исчезает зубец R, высоко поднятый в форме дуги интервал S—Т непосредственно переходит в зубец Т, образуя монофазную кривую. Характерно дискордантное смещение ST₁ и ST_III, ST_II повторяет изменения I или III отведения (рис. 19). В последующем увеличивается зубец R. В периоде рубцевания формируется отрицательный симметричный Т с дугообразным интервалом S—Т, расположенным выше изоэлектрической линии (коронарный зубец Т). Зубец Т постепенно утрачивает симметричность, становится менее глубоким, затем сглаженным, двухфазным и даже положительным.

В зависимости от локализации инфаркта миокарда отмечаются изменения ЭКГ в различных отведениях.

Локализация	Отведения
Переднеперегородочный Верхушечный Переднебоковой Боковой глубокий Передний обширный Задний Заднебоковой глубокий Заднеперегородочный Переднезадний	V1, V2, V3, (V4) (V3), V4, (V5) (V3), V4, V5, V6 AVL I, II V5, V6 (AVL) (I, II) V1, V2, V3, V4, V5, V6 AVL I, II AVF II, III V5, V6 AVF II, III V1 AVF II, III V1, V2, V3, (V4, V5, V6) (AVL), AVF (I), II, III

Обширный передний инфаркт миокарда. На ЭКГ уменьшается или исчезает R_1,_AVL_,_V_1-_V₆, появляется Q или QS в тех же отведениях; интервал S—T_{1, AVL,}_V_1-_V₆ смещен вверх, S—Т_III — вниз; Т_1,_AVL_,_V_1-_V₆ становится отрицательным (рис. 20).

Переднеперегородочный инфаркт миокарда. В стандартных и усиленных отведениях от конечностей изменения ЭКГ могут быть незначительными или отсутствуют. Характерные изменения комплекса QRS, интервала S—Т и зубца Т наблюдаются в отведениях V1, V2, V3 V4.

Переднебоковой инфаркт миокарда. Типичные для инфаркта изменения ЭКГ наблюдаются в отведениях I—II, AVL, V4, V5, V6, иногда V3 (рис. 21).

Инфаркт межжелудочковой перегородки чаще встречается в сочетании с инфарктом передней или задней стенок. Появляется глубокий Q или QS _V_{1, V2, V3}. При вовлечении в процесс передней части перегородки S—Т_V_{1, V2, V3} смещен вверх, Т_V_1,_V_2,_V₃ отрицательный. При вовлечении задней части перегородки S—Т_V_1,_V_2,_V₃, смещен вниз T_V_1,_V_2,_V₃, высокий (острый) положительный. Инфаркт межжелудочковой перегородки часто сопровождается блокадой ножки пучка Гиса.

Инфаркт боковой стенки характеризуется изменением комплекса QRS_{1, AVL, V5,}_V₆, смещением интервала S—Т и появлением отрицательного зубца Т_1,_AVL_,_V_5,_V_6.

Рис. 21. ЭКГ при инфаркте миокарда в области передней, боковой стенок и межжелудочковой перегородки

Рис. 20. ЭКГ при переднем обширном инфаркте миокарда

Инфаркт задней стенки. На ЭКГ появляется глубокий расширенный Q_III_,_II_{, AVF} и отрицательный Т_III_,_II_,_AVF. Сегмент S—Т_III_,_II_{, AVF} смещается кверху, образуя направленную вверх дугу, S—Т₁ смещен книзу Т± или малой амплитуды (рис. 19). В одном или нескольких грудных отведениях при обширном заднем инфаркте миокарда обычно наблюдается кратковременное смещение S—Т книзу, высокий остроконечный зубец Т.

Для диагностики коронарной недостаточности применяют двухполюсные грудные отведения по Небу.

Электрод правой руки переносится во второе межреберье у правого края грудины (первая точка), с левой руки — в место проекции верхушечного толчка по задней подмышечной линии (вторая точка), с левой ноги — на область верхушечного толчка (третья точка). Между первой и второй точками записывается Д (дорзальное), между первой и третьей — А (переднее), между второй и третьей - I (нижнее) отведения.

При обширных инфарктах передней стенки отведение А имеет сходство с отведением V_{4., 5}, отражая изменения в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка. Отведение I соответствует V_{2., 3}, характеризуя изменения в области межжелудочковой перегородки и передней стенки. При инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка «коронарный» зубец Т регистрируется, кроме отведений II, III, AVF, также и в отведении Д.

При хронической коронарной недостаточности более выраженные изменения сегмента S-Т и зубца Т иногда отмечаются в отведениях по Небу.

ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ КРИВЫЕ

При некоторых заболеваниях наблюдаются изменения зубца Q, интервала S—Т и зубца Т, очень напоминающие инфаркт миокарда. Углубленный зубец Q_1,_II_{, AVL, V5, V6} при опущенном сегменте S-Т и отрицательном зубце Т в тех же отведениях может наблюдаться у больных гипертонической болезнью.

При ревматическом поражении аортального и митрального клапана, блокаде левой ножки пучка Гиса иногда регистрируется QS_V_1-_V₄. Комплекс QS _V_1-_V₄ может иногда быть физиологическим вариантом нормы.

Смещение интервала S—Т и инверсия зубца Т встречаются при миокардитах любого происхождения. Одновременно при этом имеются зазубренность и снижение вольтажа комплекса QRS, различные нарушения ритма и проводимости.

По ЭКГ отличить перикардит от инфаркта миокарда можно на основании конкордантности смещения сегмента S—Т и зубца Т (подъем интервала S—Т во всех стандартных отведениях, положительный зубец Т). Амплитуда зубца Q не увеличена. При посттахикардиальном синдроме непосредственно после прекращения приступа тахикардии на ЭКГ обнаруживается умеренное смещение S—Т вниз и инверсия зубца Т_I_,_II_,_III_,_AVF_,_V_4-6. Признаки гипоксии миокарда исчезают в течение одного—двух дней.

Инфарктоподобные изменения ЭКГ могут наблюдаться у больных с нарушением обмена веществ или расстройством желез внутренней секреции при дистрофии миокарда. Иногда заболевания легких, органов брюшной полости, расстройство мозгового кровообращения рефлекторно вызывают изменения интервала S—Т и зубца Т. Причиной изменений интервала S—Т и зубца Т при пневмонии и анемиях является вторичная гипоксия миокарда. Нередко у людей со здоровым сердцем, но с лабильной вегетативной нервной системой наблюдается ЭКГ с опущенным интервалом S—Т и уплощенным или отрицательным зубцом Т. Указанные выше инфарктоподобные кривые нередко являются источником диагностических ошибок.

ЭКГ ПРИ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ

Характеризуется признаками гипертрофии правого желудочка и предсердия. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Р_II_,_III_{, AVF} высокий с острой вершиной. Интервал S—Т_II_-_III смещен вниз, Т_II_-_III отрицательный, ЭКГ типа S₁—Q_III, реже S_I_-_II_-_III. В грудных отведениях R_V_1-_V₂ высокий, S_V_5-_V₆ глубокий или выражены зубцы S во всех грудных отведениях (рис. 23).

II. ФОНОКАРДИОГРАФИЯ

НОРМАЛЬНАЯ ФКГ

Фонокардиограмма (ФКГ) — это графическое изображение звуков сердца, возникающих при его сокращении. ФКГ состоит из I и II тонов сердца, возникающих во время систолы (рис. 22). Их называют нормальными систолическими тонами. К числу непостоянных относятся III, IV и V тоны, возникающие в диастоле. IV и V тоны встречаются крайне редко и большого практического значения не имеют:

Рис. 22. Нормальная ФКГ

I тон имеет мышечно-клапанно-сосудистое происхождение и состоит из трех компонентов: первая, или начальная часть возникает вследствие напряжения миокарда желудочков и состоит из колебаний с низкой частотой; вторая, или центральная часть имеет клапанное происхождение (закрытие митрального и трехстворчатого клапанов, открытие клапанов аорты и легочной артерии), представляет высокочастотные колебания; третья, или конечная часть обусловлена вибрацией стенок крупных сосудов и состоит из низкочастотных колебаний.

I тон в норме начинается через 0, 02" —0, 06" после начала комплекса QRS на ЭКГ, и его начало соответствует вершине R или следует через 0, 01" —0, 03" после него. Частота колебаний 1 тона занимает диапазон от 30 до 120 гц. Амплитуда I тона 1—2, 5 mV. Максимальная амплитуда I тона регистрируется в точке Боткина и на верхушке сердца, минимальная — на основании сердца. Продолжительность I тона 0, 08" —0, 14". Несинхронное сокращение миокарда обоих желудочков вызывает физиологическое расщепление I тона (встречается в 10—22%). При этом общая продолжительность I тона сохраняется нормальной (не более 0, -14" ), интервал между обеими частями тона не превышает 0, 06" или совершенно свободен от колебаний или содержит колебания низкой амплитуды.

Рис. 23. ФКГ с III и IV тонами сердца

Важное значение имеет определение интервала Q—1 тон от начала зубца Q ЭКГ до первых выраженных осцилляции 1 тона. В норме длительность интервала Q 1 тон 0, 02" —0, 06".

В комплексе II гона также различают 3 части: начальную низкочастотную, предшествующую закрытию клапанов; центральную высокочастотную часть, отражающую закрытие клапанов аорты и легочной артерии; и конечную низкочастотную часть, соответствующую открытию трехстворчатого и митрального клапанов.

Начало II тона совпадает с окончанием зубца Т ЭКГ. Иногда он появляется на 0, 01" —0, 04" позже или раньше. Частота колебаний II тона от 70 до 150 гц. Амплитуда 0, 6—1, 5 mV. В нор-40 ме II тон наиболее интенсивен во II межреберье слева у грудины. Продолжительность II тона от 0, 05" до 0, 1". Физиологическое раздвоение II тона встречается в 6—15% случаев. Лучше оно выявляется у основания сердца.

III и IV тоны сердца регистрируются не всегда (рис. 23). Они являются физиологическими у детей и подростков. У взрослых обычно появляются при ослаблении мышцы левого желудочка.

III тон состоит из одного или двух маленьких колебаний (1/3 или 1/4 часть II тона), появляющихся через 0, 12—0, 18" после начала II тона. Место наилучшей регистрации — верхушка сердца. Частота III тона от 10до 70гц. Продолжительность—0, 02" — 0, 06".

IV топ состоит из таких же колебаний, как III тон. Равен 1/з или 1/4 части I тона. Возникает через 0, 06—0, 14" после начала зубца Р ЭКГ или на 0, 06" предшествует I тону. Место наилучшей регистрации — в четвертом межреберье слева парастернально. Частота колебаний от 2 до 30 гц. Продолжительность — 0, 04—0, 06".

V тон регистрируется крайне редко. Состоит из одного или полутора колебаний, возникает через 0, 20" —0, 30" после II тона. Практического значения не имеет. t

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒