Лечащий врач: Сейжанова Б.Б.

10.04.15г.

Этапный эпикриз

Пациентка, Коспанова Камшат Абдашимовна, 24.08.1986г.р. находится 10-ые сутки на стационарном лечении в НИИК и ВБ во 2 терапевтическом отделении с диагнозом «

Системная красная волчанка, хроническое течение, активность 3 степени с поражением кожи (кожный васкулит, анулярная эритема, крапивница ), сосудов (сидром Рейно, капилляриты, сетчатое ливедо), легких (пневмонит, ДН1), сердца (кардит, НК0), серозных оболочек (двухсторонний экссудативный плеврит, перикардит ), трофические расстройства (диффузная аллопеция), конституциональный синдром (слабость, миастения), РЭС (лимфоаденопатия), гипохромная анемия, легкой степени. Внебольничная 2-х сторонняя нижнедолевая пневмония. ДН 1».

Поступила с жалобами наэритематозные высыпания на щеках, переносице, бровях, появление спонтанных гематом на ногах, боли и периодические припухания в лучезапястных, 2 ПМФС кисти справа, выпадение волос, одышку при умеренной физической нагрузке, повышенную утомляемость, периодические боли в области желудка, изжогу.

Из анамнеза заболевания: Со слов пациентки болеет с 2010 года, когда впервые начали беспокоить боли в лучезапястных, локтевых суставах, выпадение волос. Обратилась в терепевту по м/ж, получала НПВП, препараты кальция. Позже стала отмечать появление желтушности склер, посветление стула, получала лечение с диагнозом «вирусный гепатит», который позже был снят инфекционистами, выставлен диагноз «Хронический аутоиммунный гепатит. Реактивный панкреатит», получала реамберин, преднизолон, макс 10 мг/сут., с положительным эффектом. Далее до августа 2012г. ничего не беспокоит. В 20.08.12г. преждевременные роды в сроке 28 недель. Ухудшение состояния в октябре 2012г.- усилились высыпания на лице, появилась желтушность, слабость, находилась на стац.лечении в ОБ, с д/зом «АИГ», получила курс глюкокортикостероидной терапии (выписок на руках нет). Далее присоединились эритематозные высыпания на плечах, обратилась к ревматологам, выявлен высокий титр ат к д/ц ДНК (400), выставлен диагноз «СКВ», назначен Метипред 16 мг/сут, с постепенным снижением+плаквенил, который пациентка принимает 4-5 мес, и самостоятельно прекращает прием. На данный момент пациентка принимает Метипрел 4 мг/сут. В динамике кожно-суставной синдром прогрессирует. Обратилась в КДО НИИК и БВ, направлена на госпитализацию для дообследования и подбора базисной терапии.

Объективно при поступлении: Общее состояние тяжелое, за счет активности основного заболевания. В сознании, ориентирована во времени и месте, речь внятная. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Рост 155 см, вес-55 кг. ИМТ-22. Кожные покровы: множественные высыпания на туловище, бедрах, предплечиях по типу ангулярной эритемы, крапивницы, капиллярита; сопровождающиеся умеренным зудом. Пальцы рук, стоп теплые, розовые. Диффузная аллопеция. Видимые слизистые чистые, язвочек нет. Увеличен поднижнечелюстные лимфоузлы, размером с горох. Костно-суставная система: суставы внешне не изменены.

Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД 17 в минуту. Перкуторно: легочной звук. Аускультативно: дыхание с везикулярное, ослабленное в н/о, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины; верхняя - III межреберье; левая – +1 см от средне-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца умеренно-приглушены, ритм правильный, ЧСС 116 уд в 1мин, пульс – 116 в мин. АД 120/80 (sin) мм.рт.ст., 120/80 (dex) мм рт.ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, обложен легким белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, по Курлову 9-9-7 см. Селезёнка не пальпируется. Стул со слов пациентки регулярный, оформленный, цвет не изменен. Мочевыделительная система: Симптом поколачивания положительный. Мочеиспускание со слов пациентки свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система: Щитовидная железа не увеличена. Однородная. Слух – в норме. Зрение – снижено. В позе Ромберга устойчива. Мнительности не выявлено. Пациентка умеренно тревожна. Сон не нарушен.

Результаты пройденных исследований:

Амбулаторные исследования:

Лабораторные:

ОАК от 26.03.2015: гемоглобин – 102 г\л., эр – 3.82*1012/л, лейк-5.0*109/л, Тр – 210*109/л, СОЭ – 36 мм\ч.

ОАМ 26.03.2015: уд.вес – 1012., белок – следы, пл.эпит – 1-2 в п зр., слизь+, бактерии-+.

Биохимический анализ крови от 26.03.2015: Общ.белок-65 г/л, мочевина-4.5 ммоль/л, креатинин-48 ммоль/л, глюкоза-4.1 ммоль/л, АЛТ-12.5 и/п, АСТ-10.6 и/п, билирубин общий-9.0 мкмоль/л, хс-4.5 ммоль/л.

Коагулограмма от 26.03.15г.: АПТВ-36, ПТВ-17.1, МНО-1.14, фибриноген А-2.2, В-нафталовый тест-отр, этаноловый тест-отр.

ИФА на ВИЧ от 28.03.15г.: №7884 отрицательно.

Группа крови от 27.03.15г.: А(II)Rh+.

Кровь на вирусные гепатиты В, С от 26.03.15г.6 отрицательно.

Микрореакция от 26.03.15г.: отрицательно.

Кал на я/глист от 28.03.15г.6 отрицательно.

Инструментальные:

Рентген ОГК от 2.03.15г. +левый бок от 11.03.15г.: по переднему синусу слева определяется фиброзная спайка, нижняя меж долевая щель обызвестлена. Задний синус слева свободен. Корни малоструктурны, тяжисты. Легочный рисунок усилен. Сердце и аорта без особенностей. Левый купол диафрагмы приподнят за счет спаечного процесса.

В динамике рентген от 20.03.15г.: определяется полное рассасывание инфильтрата н/д легких, наростание фиброза. Рекомендована консультация невропатолога по поводу остеохондроза ГОП с/о 3 ст.

КТ ОГК от 5.03.15г.: КТ картина лимфопролиферативного процесса грудное клетки. Регионарная лимфоаденопатия (мягких тканей шеи, аксилярной группы). Двухсторонний экссудативный плеврит. Перикардит.

УЗИ ОБП от 11.02.15г.: гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени. Хр.двусторонний пиелонефрит.

ЭхоКГ от 18.02.15г.: полости сердца не расширены. Аорта не изменена. Клапанный аппарат б/о. Стенки ЛЖ утолщены.Зоны гипокинезии и акинезии не выявлено. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. В плевральное полости большое количество жидкости. Закл.: Гидроторакс слева (1000 мл).

ЭКГ от 26.03.15г.: ЧСС 120 в мин. ЭОС нормальное.

Консультации специалистов:

Консультация фтизиатра от 12.03.15г.: Данных за ТБ не выявлено. Рекомендовано наблюдение у терапевта по м/ж, провести курс неспецифической терапии учитывая СКВ.

Лабораторные исследования стационарные:

Лабораторные:

ОАК от 31.03.15г.: эрит-4.24*1012/л, нв-116 г/л, НТ-35.9, ЦП-0.82, тромб-136*109/л, лейк-6, 3*109/л, СОЭ-54 мм/ч.

ОАК от 01.04.15г.: эрит-4.11*1012/л, нв-113 г/л, НТ-34.3, ЦП-0.82, тромб-109*109/л, лейк-7.2*109/л, СОЭ-55 мм/ч.

ОАК от 06.04.15г.: эрит-4.8*1012/л, нв-130 г/л, ЦП-0.81, тромб-257*109/л, лейк-8.7*109/л, с-76, м-5, л-19, СОЭ-33 мм/ч.

ОАК от 09.04.15г.: эрит-4.37*1012/л, нв-120 г/л, ЦП-0.82, тромб-266*109/л, лейк-8.3*109/л, СОЭ-30 мм/ч.

ОАМ от 01.04.15г.: Количество – 100, 0 мл, цвет - с/ж, прозрачность- мутная, относительная плотность – 1025, реакция – кислая, белок – 0, 191 г/л, глюкоза – отс., плоский эпителий – 2-4 в п/з, лейкоциты – в большом количестве, эритроциты неизменные – 5-7 в п/з, бактерии – в большом количестве.

ОАМ от 02.04.15г.: Количество – 210, 0 мл, цвет - с/ж, прозрачность- мутная, относительная плотность – 1020, реакция – кислая, белок – 0, 12 г/л, глюкоза – отс., плоский эпителий – 4-6-10 в п/з, почеч.эпит-0-1-0 п/зр, лейкоциты – 1-2-0 п/зр, эрит изм-15-18-20 в п/зр, слизь+, бак+++.

в большом количестве, эритроциты неизменные – 5-7 в п/з, бактерии – в большом количестве.

ОАМ от 01.04.15г.: Суточная протеинурия – 0, 19 г/сут.

ОАМ от 08.04.15г.: Суточная протеинурия – отриц.

Анализ мочи по Нечипоренко от 06.04.15г.: лейк-750, эрит-2000, цилиндры-отс.

Коагулограмма от 31.03.15г.: ПТИ-100.2, фибриноген А-3.4, фибриноген В-сл.пол, АПТВ-24.3, этаноловый+, РФМК-21.0, АКТ на 10с-11

Коагулограмма от 01.04.15г.: АПТВ – 22, 3 с, ПТИ-111.5, фибриноген А-3.1.

Коагулограмма от 02.04.15г.: АПТВ – 25 с, ПТИ-11.0 с, ПТИ-103.8, фибриноген А-3.3.

В-нафталовый+, этаноловый+, РФМК-11.0.

Биохимический анализ крови от 31.03.15г.: Иммуноглобулин Е -321, 9 ( норма до 100 IU/ml)

Биохимический анализ крови от 31.03.15г.: натрий-135 ммоль/л, калий-4.3 ммоль/л, кальций-1.20 ммоль/л, алт-21 ед/л, аст-16 ед/л, билирубин-13.6 мкмоль/л, сахар-5.1 ммоль/л, мочевина-5.2 ммоль/л, креатинин-62 мкмоль/л, общий белок-70 г/л, тропонин Т-отр, д-димер-3.3.

Биохимический анализ крови от 31.03.15г.: натрий-137 ммоль/л, калий-4.2 ммоль/л, сахар-7.2 ммоль/л, мочевина-5.8 ммоль/л, креатинин-59 мкмоль/л, д-димер-3.5, альбумин-33г/л.

Биохимический анализ крови от 06.04.15г.: о.белок-74.6 г/л, альбумин-33 г/л.

Биохимический анализ крови от 07.04.15г.: мочевина-7.0 ммоль/л, креатинин-58.0 мкмоль/л, кальций иониз-1.29 ммоль/л, калий-5.7 ммоль/л, натрий-137 ммоль/л, АЛТ-35.1 ед, АСТ-10.2 ед, билирубин общий-6.6 мкмоль/л, ЛДГ-195 ед.

Биохимический анализ крови от 09.04.15г.: о.белок-65.6 г/л, альбумин-32.0 г/л. Гликозилированный гемоглобин-5.9 ммоль/л.

ИФА от 06.04.15г.: АНА-положительно, Антифосфолипидный скрининг - отрицательно, антитела к д/ц ДНК-повышено, С4-понижено, С3-понижено.

Инструментальные:

Рентген ОГК от 31.03.05г.: левосторонняя нижнедолевая пневмония. Двусторонний экссудативный плеврит (больше слева). Умеренная кардиомегалия. Рекомендовано контроль в динамике через 10-15 дней. УЗИ плевральных полостей.

ЭКГ от 31.03.15г.: Ритм синусовыцй, тахикардия с ЧСС 131 в мин. нормальное положение ЭОС.

ЭхоКГ от 31.01.15г.: ОА-2.4 см, ЛП-3.3 см, ПЖ-2.7 см, КДР-4.1 см, КСР-2, 8 см, ДО-74 мл, СО-21 мл, УО-45 мл, ФИ -61%, Зслж-1.0-1, 6, дельта S-32%, Мжп-0.9-1, 0. Расщепление листков перикарда за задней стенкой ЛЖ 0.2 см. Заключение: Аорта не расширена в диаметре, уплотнена. Клапанный аппарат интактный, полости сердца не увеличены. Гиперкинез стенок ЛЖ. Систоличесская функция ЛЖ удовлетворительная. Показатели сократительной способности миокарда ЛЖ в пределах нормы. ДЭхоКГ: потоки потоки ламинарные, регургитация на МК 0-1 ст. на ТК0-1 ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. Незначительная легочная гипертензия.

УЗИ плевральных полостей от 31.03.15г.: Справа – Эхосвобоного пространства не выявлено. Слева-незначительное эхосвободное пространство в синусах. Закл.: выпот в незначительном количестве в левой плевральной полости (вероятнее в синусах), V-70 мл

ЭхоКГ от 07.04.15г.: аорта не расширена, уплотнена. Клапанный аппарат интактный. Полости сердца не увеличены. Гиперкинех створок ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ повышена. На ДэхоКГ: потоки ламинарные, регургитация на МК 1 ст, ТК-1 ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу выпот в перикардиальной полости в незначительном количестве (до 150 мл). В плевральной полости с обеих сторон эхосвободных пространств не выявлено.

Консультации специалистов:

Консультирована руководителем отдела ревматологии, доцентом, к.м.н.Машкуновой О.В. от Диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность 3 степени с поражением кожи (кожный васкулит, анулярная эритема, крапивница ), сосудов (сидром Рейно, капилляриты, сетчатое ливедо), легких (пневмонит, ДН1), сердца (кардит, НК0), серозных оболочек (двухсторонний экссудативный плеврит, перикардит ), трофические расстройства (диффузная аллопеция), конституциональный синдром (слабость, миастения), лимфоаденопатия, гипохромная анемия, легкой степени. Внебольничная 2-х сторонняя нижнедолевая пневмония. ДН 1.

Рекомендован: Солумедрол 750.0+200.0 NaCl 0/9% в/в кап №3, Нольпаза 40.0 в/в стр, Конкор 2.5 мг/сут, Меропенем 1000 мг/сут после пробы!, Флуканазол 150 мг №1, Пентоксифиллин 5.0+200.0 NaCl 0/9% в/в кап

Аллерголог от 31.03.2015 г.: Диагноз: Лекарственная аллергия по типу крапивницы.

Рекомендовано: Иммуноглобулин Е, Супрастин 2, 0 в/м – №2.

Консилиум в составе руководителя отдела ревматологии, доцентом, к.м.н.Машкуновой О.В., зав.отделением, к.м.н Исаковой Г.Б., реаниматологом, проф.Артыкбаевым Ж.Т., зав.ОАРИТ Камаловым И.Б. Диагноз «СКВ» согласован. Рекомендовано: Учитывая увеличение высыпаний по типу крапивницы- дексаметазон 8.0+100.0 NaCl 0/9% в/в кап. 2. Отменить Меропенем 3. Определить иммуноглобулин Е. Определить альбумин. 4. Продолжать основную терапию.

Консультирована (повторно) руководителем отдела ревматологии, доцентом, к.м.н.Машкуновой О.В. от 06.04.15г.Диагноз прежний. Рекомендовано: в качестве Метипред 32 мг/сут, контрольные (БАК, суточная протеинурия), эхоКГ, УЗИ плевральных полостей.

В стационаре пациентке проведена пульс терапия средне-высокми дозами ГКС (солу-Медрол 750 мг №3, с переходом на поддерживающую дозу 32 мг/сут, антибактериальная, сосудистая, симптоматическая терапия. На фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика в виде улучшение общего самочувствия, уменьшения слабости, головных болей, купировались боли в грудной клетке, одышка, улучшилась клинико-лабораторная картина: снизилоась СОЭ с 55 до 33 мм/ч., регрессировала протеинурия.

На 13.04.15г. планируется проведение контрольных исследований: ОАК, калий, ЭКГ, рентген ОГК, ЭхоКГ.

Врач.: Сейжанова Б.Б.

⇐ Предыдущая 1 23