Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


Клиническая история болезни № 805




Г 10:10

Клиническая история болезни № 805

(Совместный осмотр с руководителем отдела ревматологии, доцентом, к.м.н.Машкуновой О.В., зав.отделением Исаковой Г.Б. )

Коспанова Камшат Абдашимовна, 24.08.1986г.р.

Жалобы при поступлении: выраженную слабость, недомогание, боли в грудной клетке, справа, одышку, при незначительной нагрузке, смешанного характера, головные боли, высыпания на туловище, выпадение волос, мышечную слабость, головные боли.

Анамнез заболевания:Со слов пациентки болеет с 2009 года, дебют заболевания во время беременности с нефритического, суставного и кожного синдромов. Диагноз «СКВ» установлен сразу. По медицинским показаниям на 20 неделе беременности сделан аборт. В сентябре 2009г. стац.лечение в НИИК и ВБ с диагнозом «СКВ, хр.течение, активность 2 ст, с поражением ЦНС (энцефалопатия с проявлениями психоза), суставов (полиартралгии, НФС0), синдром Рейно», выписана на Медроле 20 мг/сут с постепенным снижением. Далее клинико-лабораторной активности нет, регулярно наблюдалась у ревматологов ГРЦ, проф.Баймухамедовой Р.О., продолжает принимать малые дозы ГКС (2-4 мг Медрола). Ухудшение состояния с февраля 2015г., когда после переохлаждения появились боли в грудной клетке справа, кашель со слизистой мокротой. С 19.02.15г по 02.03.15г. стац.лечение в ГКБ№1 с диагнозом «пневмония внебольничная, нижней доли левого легкого, тяжелое течение. Левосторонний плеврит», в ОАК: лейк-4,5 – 4,9 – 5,1*109/л, СОЭ-40-46-33 мм/ч. Рентген огк: н/д левостор.пневмония. Мокрота на БК 3-хкратно-отр. Иссл- плевральной жидкости: пр.Ривальта-отр, белок-2.64, эрит до 10, лейк-20-25, бак+++, атипич.клетки-отс, лимфоциты, гистиоциты, спироциты в п/зр». Получила: мегасеф, кетонал, вит С, меркацин. Консультирована фтизиатром от 13.03.15г. данных за ТБС нет. В динамике состояние без положительной динамики, усилился суставной синдром, слабость, недомогание, повышение температуры тела. На данный момент принимает медрол 8 мг/сут. Направлена на стац.лечение в НИИК и ВБ, госпитализирована для дообследования и подбора базисной терапии.

 

Аnamnesis vitae: Туберкулёз, кожно-венерологические заболевания-отрицает. Наследственность отягощена по материнской линии (СКВ).

Геникологический анамнез: беременностей -1, роды-0. Менсис регулярный.

Аллергоанамнез: со слов пациентки не отягощён.

Трансфузионный анамнез: Переливание крови в 2009г., после проведения мед.аборта.

 

Status praesens:Общее состояние тяжелое, за счет активности основного заболевания. В сознании, ориентирована во времени и месте, речь внятная. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Рост 155 см, вес-55 кг. ИМТ-22. Кожные покровы: множественные высыпания на туловище, бедрах, предплечиях по типу ангулярной эритемы, крапивницы, капиллярита; сопровождающиеся умеренным зудом. Пальцы рук, стоп теплые, розовые. Диффузная аллопеция. Видимые слизистые чистые, язвочек нет. Увеличен поднижнечелюстные лимфоузлы, размером с горох. Костно-суставная система: суставы внешне не изменены.

Органы дыхания:грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД 17 в минуту. Перкуторно: легочной звук. Аускультативно: дыхание с везикулярное, ослабленное в н/о, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины; верхняя - III межреберье; левая – +1 см от средне-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца умеренно-приглушены, ритм правильный, ЧСС 116 уд в 1мин, пульс – 116 в мин. АД 120/80 (sin) мм.рт.ст., 120/80 (dex) мм рт.ст.

Органы пищеварения:Язык влажный, обложен легким белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, по Курлову 9-9-7 см. Селезёнка не пальпируется. Стул со слов пациентки регулярный, оформленный, цвет не изменен. Мочевыделительная система:Симптом поколачивания положительный. Мочеиспускание со слов пациентки свободное, безболезненное.



Нейроэндокринная система:Щитовидная железа не увеличена. Однородная. Слух – в норме. Зрение – снижено. В позе Ромберга устойчива. Мнительности не выявлено. Пациентка умеренно тревожна. Сон не нарушен.

Амбулаторные исследования:

Лабораторные

ОАК от 26.03.2015: гемоглобин – 102 г\л., эр – 3.82*1012/л, лейк-5.0*109/л, Тр – 210*109/л, СОЭ – 36 мм\ч.

ОАМ 26.03.2015: уд.вес – 1012., белок – следы, пл.эпит – 1-2 в п зр., слизь+, бактерии-+.

Биохимический анализ крови от 26.03.2015: Общ.белок-65 г/л, мочевина-4.5 ммоль/л, креатинин-48 ммоль/л, глюкоза-4.1 ммоль/л, АЛТ-12.5 и/п, АСТ-10.6 и/п, билирубин общий-9.0 мкмоль/л, хс-4.5 ммоль/л.

Коагулограмма от 26.03.15г.: АПТВ-36, ПТВ-17.1, МНО-1.14, фибриноген А-2.2, В-нафталовый тест-отр, этаноловый тест-отр.

ИФА на ВИЧ от 28.03.15г.: №7884 отрицательно.

Группа крови от 27.03.15г.: А(II)Rh+.

Кровь на вирусные гепатиты В,С от 26.03.15г.6 отрицательно.

Микрореакция от 26.03.15г.: отрицательно.

Кал на я/глист от 28.03.15г.6 отрицательно.

 

Инстументальные:

Рентген ОГК от 2.03.15г. +левый бок от 11.03.15г.: по переднему синусу слева определяется фиброзная спайка, нижняя меж долевая щель обызвестлена. Задний синус слева свободен. Корни малоструктурны, тяжисты. Легочный рисунок усилен. Сердце и аорта без особенностей. Левый купол диафрагмы приподнят за счет спаечного процесса.

В динамике рентген от 20.03.15г.: определяется полное рассасывание инфильтрата н/д легких, наростание фиброза. Рекомендована консультация невропатолога по поводу остеохондроза ГОП с/о 3 ст.

КТ ОГК от 5.03.15г.: КТ картина лимфопролиферативного процесса грудное клетки. Регионарная лимфоаденопатия (мягких тканей шеи, аксилярной группы). Двухсторонний экссудативный плеврит. Перикардит.

УЗИ ОБП от 11.02.15г.: гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени. Хр.двусторонний пиелонефрит.

ЭхоКГ от 18.02.15г.: полости сердца не расширены. Аорта не изменена. Клапанный аппарат б/о. Стенки ЛЖ утолщены.Зоны гипокинезии и акинезии не выявлено. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. В плевральное полости большое количество жидкости . Закл.: Гидроторакс слева (1000 мл).

ЭКГ от 26.03.15г.: ЧСС 120 в мин. ЭОС норм.

Консультации специалистов:

Консультация фтизиатра от 12.03.15г.: Данных за ТБ не выявлено. Рекомендовано наблюдение у терапевта по м/ж, провести курс неспецифической терапии учитывая СКВ.

 

Проведенные исследования:

Рентегн ОГК от 31.03.05г.: левосторонняя нижнедолевая пневмония. Двусторонний эксудативный плеврит (больше слева). Умеренная кардиомегалия. Рекомендовано контроль в динамике через 10-15 дней. УЗИ плевральных полостей.

ЭКГ от 31.03.15г.: Ритм синусовыцй, тахикардия с ЧСС 131 в мин. нормальное положение ЭОС.

 

 

Выставляется предварительный диагноз:

Системная красная волчанка, хроническое течение, активность 3 степени с поражением кожи (кожный васкулит, анулярная эритема, крапивница ), сосудов (сидром Рейно, капилляриты, сетчатое ливедо), легких (пневмонит, ДН1), сердца (кардит, НК0), серозных оболочек (двухсторонний экссудативный плеврит, перикардит ), трофические расстройства (диффузная аллопеция), конституциональный синдром (слабость, миастения), лимфоаденопатия, гипохромная анемия, легкой степени.

План обследования: План лечения:
1. ОАК 2. ОАМ 3. БАК (АЛТ,АСТ, мочевина, креатинин, альбумин, белок, СРБ, сахар, ЛДГ, КФК, РФ, сахар). 4. электролиты 5. коагулограмма 6. тропонины, Д-димер 7. суточное мониторирование ЭКГ 8. ФГДС     · Режим 2 · Диета №15 · Солумедрол 750.0+200.0 NaCl 0/9% в/в кап · Нольпаза 40.0 в/в стр · Конкор 2.5 мг/сут · Меропенем 1000 мг/сут после пробы! · Флуканазол 150 мг №1. · Пентксифиллин 5.0+200.0 NaCl 0/9% в/в кап   1. 2.

Руководитель отдела ревматологии, доцент, к.м.н. Машкунова О.В.

Зав. отделением, к.м.н. Исакова Г.Б.

Лечащий врач: Сейжанова Б.Б.

Г 17:00

Лабораторные

ОАК от 26.03.2015: гемоглобин – 102 г\л., эр – 3.82*1012/л, лейк-5.0*109/л, Тр – 210*109/л, СОЭ – 36 мм\ч.

ОАМ 26.03.2015: уд.вес – 1012., белок – следы, пл.эпит – 1-2 в п зр., слизь+, бактерии-+.

Биохимический анализ крови от 26.03.2015: Общ.белок-65 г/л, мочевина-4.5 ммоль/л, креатинин-48 ммоль/л, глюкоза-4.1 ммоль/л, АЛТ-12.5 и/п, АСТ-10.6 и/п, билирубин общий-9.0 мкмоль/л, хс-4.5 ммоль/л.

Коагулограмма от 26.03.15г.: АПТВ-36, ПТВ-17.1, МНО-1.14, фибриноген А-2.2, В-нафталовый тест-отр, этаноловый тест-отр.

ИФА на ВИЧ от 28.03.15г.: №7884 отрицательно.

Группа крови от 27.03.15г.: А(II)Rh+.

Кровь на вирусные гепатиты В,С от 26.03.15г.6 отрицательно.

Микрореакция от 26.03.15г.: отрицательно.

Кал на я/глист от 28.03.15г.6 отрицательно.

Посев мокроты на чувствительность к АБ от 20.02.15г.: сл.чув-ть к цефтриаксону, левофлоксацину, амоксифлоксацину. Чувствительность к цефотаксиму, эритромицину, меропенему?

Инструментальные:

Рентген ОГК от 2.03.15г. +левый бок от 11.03.15г.: по переднему синусу слева определяется фиброзная спайка, нижняя меж долевая щель обызвестлена. Задний синус слева свободен. Корни малоструктурны, тяжисты. Легочный рисунок усилен. Сердце и аорта без особенностей. Левый купол диафрагмы приподнят за счет спаечного процесса.

В динамике рентген от 20.03.15г.: определяется полное рассасывание инфильтрата н/д легких, наростание фиброза. Рекомендована консультация невропатолога по поводу остеохондроза ГОП с/о 3 ст.

КТ ОГК от 5.03.15г.: КТ картина лимфопролиферативного процесса грудное клетки. Регионарная лимфоаденопатия (мягких тканей шеи, аксилярной группы). Двухсторонний экссудативный плеврит. Перикардит.

УЗИ ОБП от 11.02.15г.: гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени. Хр. двусторонний пиелонефрит.

ЭхоКГ от 18.02.15г.: полости сердца не расширены. Аорта не изменена. Клапанный аппарат б/о. Стенки ЛЖ утолщены. Зоны гипокинезии и акинезии не выявлено. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. В плевральное полости большое количество жидкости . Закл.: Гидроторакс слева (1000 мл).

ЭКГ от 26.03.15г.: ЧСС 120 в мин. ЭОС норм.

Консультации специалистов:

Консультация фтизиатра от 12.03.15г.: Данных за ТБ не выявлено. Рекомендовано наблюдение у терапевта по м/ж, провести курс неспецифической терапии учитывая СКВ.

 

Проведенные исследования:

Лабораторные:

ОАМ от 31.03.15г.: эрит-4.24*1012/л, нв-116 г/л, НТ-35.9, ЦП-0.82, тромб-136*109/л, лейк-6,3*109/л, СОЭ-54 мм/ч.

Коагулограмма от 31.03.15г.: ПТИ-100.2, фибриноген А-3.4, фибриноген В-сл.пол, АПТВ-24.3, этаноловый+, РФМК-21.0, АКТ на 10с-11

БАК от 31.03.15г.: натрий-135 ммоль/л, калий-4.3 ммоль/л, кальций-1.20 ммоль/л, алт-21 ед/л, аст-16 ед/л, билирубин-13.6 мкмоль/л, сахар-5.1 ммоль/л, мочевина-5.2 ммоль/л, креатинин-62 мкмоль/л, общий белок-70 г/л, тропонин Т-отр, д-димер-3.3.

Инструментальные:

Рентген ОГК от 31.03.05г.: левосторонняя нижнедолевая пневмония. Двусторонний экссудативный плеврит (больше слева). Умеренная кардиомегалия. Рекомендовано контроль в динамике через 10-15 дней. УЗИ плевральных полостей.

ЭКГ от 31.03.15г.: Ритм синусовыцй, тахикардия с ЧСС 131 в мин. нормальное положение ЭОС.

 

Консультации специалистов:

Консультация аллерголога от 31.03.15г.: лекарственная аллергия по типу крапивницы. Рекомендовано:

Супрастин 2.0 в/м №2

Диагноз:

Системная красная волчанка, хроническое течение, активность 3 степени с поражением кожи (кожный васкулит, анулярная эритема, крапивница ), сосудов (сидром Рейно, капилляриты, сетчатое ливедо), легких (пневмонит, ДН1), сердца (кардит, НК0), серозных оболочек (двухсторонний экссудативный плеврит, перикардит ), трофические расстройства (диффузная аллопеция), конституциональный синдром (слабость, миастения), лимфоаденопатия, гипохромная анемия, легкой степени.

Рекомендовано:

1. Учитывая увеличение высыпаний по типу крапивницы- дексаметазон 8.0+100.0NaCl 0/9% в/в кап

Отменить Меропенем

Определить иммуноглобулин Е

Определить альбумин

Г.

Лабораторные

ОАК от 26.03.2015г.: гемоглобин – 102 г\л., эр – 3.82*1012/л, лейк-5.0*109/л, Тр – 210*109/л, СОЭ – 36 мм\ч.

ОАМ 26.03.2015г.: уд.вес – 1012., белок – следы, пл.эпит – 1-2 в п зр., слизь+, бактерии-+.

Биохимический анализ крови от 26.03.2015г.: Общ.белок-65 г/л, мочевина-4.5 ммоль/л, креатинин-48 ммоль/л, глюкоза-4.1 ммоль/л, АЛТ-12.5 и/п, АСТ-10.6 и/п, билирубин общий-9.0 мкмоль/л, хс-4.5 ммоль/л.

Коагулограмма от 26.03.15г.: АПТВ-36, ПТВ-17.1, МНО-1.14, фибриноген А-2.2, В-нафталовый тест-отр, этаноловый тест-отр.

ИФА на ВИЧ от 28.03.15г.:№7884 отрицательно.

Группа крови от 27.03.15г.: А(II)Rh+.

Кровь на вирусные гепатиты В,С от 26.03.15г.: отрицательно.

Микрореакция от 26.03.15г.:отрицательно.

Кал на я/глист от 28.03.15г.: отрицательно.

Посев мокроты на чувствительность к АБ от 20.02.15г.: сл.чув-ть к цефтриаксону, левофлоксацину, амоксифлоксацину. Чувствительность к цефотаксиму, эритромицину, меропенему?

Инструментальные:

Рентген ОГК от 2.03.15г +левый бок от 11.03.15г.: по переднему синусу слева определяется фиброзная спайка, нижняя меж долевая щель обызвестлена. Задний синус слева свободен. Корни малоструктурны, тяжисты. Легочный рисунок усилен. Сердце и аорта без особенностей. Левый купол диафрагмы приподнят за счет спаечного процесса.

В динамике рентген от 20.03.15г.: определяется полное рассасывание инфильтрата н/д легких, наростание фиброза. Рекомендована консультация невропатолога по поводу остеохондроза ГОП с/о 3 ст.

КТ ОГК от 5.03.15г.: КТ картина лимфопролиферативного процесса грудное клетки. Регионарная лимфоаденопатия (мягких тканей шеи, аксилярной группы). Двухсторонний экссудативный плеврит. Перикардит.

УЗИ ОБП от 11.02.15г.: гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени. Хр. двусторонний пиелонефрит.

ЭхоКГ от 18.02.15г.: полости сердца не расширены. Аорта не изменена. Клапанный аппарат б/о. Стенки ЛЖ утолщены. Зоны гипокинезии и акинезии не выявлено. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. В плевральное полости большое количество жидкости . Закл.: Гидроторакс слева (1000 мл).

ЭКГ от 26.03.15г.: ЧСС 120 в мин. ЭОС норм.

Консультации специалистов:

Консультация фтизиатра от 12.03.15г.: Данных за ТБ не выявлено. Рекомендовано наблюдение у терапевта по м/ж, провести курс неспецифической терапии учитывая СКВ.

 

Проведенные исследования:

Лабораторные:

ОАМ от 31.03.15г.: эрит-4.24*1012/л, нв-116 г/л, НТ-35.9, ЦП-0.82, тромб-136*109/л, лейк-6,3*109/л, СОЭ-54 мм/ч.

ОАМ от 01.04.15г.: эрит-4.11*1012/л, нв-113 г/л, НТ-34.3, ЦП-0.82, тромб-109*109/л, лейк-7.2*109/л, СОЭ-55 мм/ч.

Коагулограмма от 31.03.15г.: ПТИ-100.2, фибриноген А-3.4, фибриноген В-сл.пол, АПТВ-24.3, этаноловый+, РФМК-21.0, АКТ на 10с-11

БАК от 31.03.15г.: натрий-135 ммоль/л, калий-4.3 ммоль/л, кальций-1.20 ммоль/л, алт-21 ед/л, аст-16 ед/л, билирубин-13.6 мкмоль/л, сахар-5.1 ммоль/л, мочевина-5.2 ммоль/л, креатинин-62 мкмоль/л, общий белок-70 г/л, тропонин Т-отр, д-димер-3.3.

БАК от 01.04.15г.: натрий-137 ммоль/л, калий-4.2 ммоль/л, сахар-7.2 ммоль/л, мочевина-5.8 ммоль/л, креатинин-59 мкмоль/л, д-димер-3.5, альбумин-33г/л.

Иммуноголобулин Е в работе

Консультация аллерголога

3. Цеф4 1.0 в/м 1 р/д консультации аллерголога и проведения пробы!

Г 10:10

Клиническая история болезни № 805

(Совместный осмотр с руководителем отдела ревматологии, доцентом, к.м.н.Машкуновой О.В., зав.отделением Исаковой Г.Б. )





Рекомендуемые страницы:


Читайте также:



Последнее изменение этой страницы: 2016-05-30; Просмотров: 388; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2021 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.05 с.) Главная | Обратная связь