СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ.

Стр 1 из 4Следующая ⇒

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ и перинатологии

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ.

СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

Методические рекомендации к практическим занятиям для

студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских ВУЗов.

КРАСНОДАР

УДК 612.662.1 + 618.1-07

ББК 57.1

С56

Составители: доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, к.м.н. Панкратова В.В., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, к.м.н. Хорольская А.Е., ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Боровикова Т.Ю.

Под редакцией: заведующей кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии,

профессора, д.м.н. Куценко И.И.

Рецензенты: профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, д.м.н. Карахалис Л.Ю.

заместитель главного врача по акушерству и гинекологии КГЦСМП, к.м.н. Вартанян С.М.

Методические рекомендации посвящены двум важнейшим темам, лежащим в основе изучения дисциплины «Акушерство и гинекология» - нейроэндокринной регуляции менструального цикла, семиотике и диагностике гинекологических заболеваний, методам исследования гинекологических больных. Составлена в соответствии с Государственным Образовательным Стандартом высшего профессионального образования (2000 г), примерной программой по дисциплине «Акушерство и гинекология» (2003 г) и в соответствии с рабочей программой, разработанной на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии.

Предназначена для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских ВУЗов. Сведения, изложенные в методической разработке, необходимы для дальнейшего успешного освоения дисциплины «Акушерство и гинекология».

Рекомендовано к изданию ЦМС КГМУ,

протокол № от 20 года

Предисловие

Основное биологическое предназначение женщины – рождение детей. Однако, распространенность различной гинекологической патологии среди девочек и женщин различных возрастных групп велика. Для успешного диагностирования и лечения заболеваний репродуктивной системы необходимо знание анатомии, физиологии женского организма, умение врача последовательно, грамотно проводить обследование, по «крупицам» выявлять различные признаки заболевания, адекватно назначать и интерпретировать результаты дополнительных методов исследования.

В настоящей методической разработке изложены современные представления о нейроэндокринной регуляции менструальной функции, критерии нормального менструального цикла, приведены последовательность и особенности клинического обследования гинекологических больных, основные симптомы различных гинекологических заболеваний, дана характеристика общих, специальных и инструментальных методов исследования, их интерпретация, показания и противопоказания к проведению. Содержащаяся в методической разработке информация необходима для дальнейшего освоения дисциплины «Акушерство и гинекология», где симптомы и все современные особенности диагностики различных гинекологических заболеваний рассматриваются более подробно при изучении соответствующих разделов.

Методическая разработка содержит теоретический материал, схемы и таблицы, тесты для контроля уровня знаний, ситуационные задачи.

Предназначена для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских ВУЗов.

Введение

Качественное обследование пациенток с гинекологическими заболеваниями – трудоемкая и кропотливая работа, являющаяся залогом успешного лечения.

Очень важен начальный момент взаимодействия пациента и врача. Первое общение с больной должно закладывать основу продуктивных, доверительных и уважительных взаимоотношений. Должны быть созданы такие условия, при которых пациентка смогла бы обсуждать все волнующие ее вопросы, активно участвовать в принятии решения о предполагаемых методах обследования и последующего лечения.

Распознавание болезни возможно только через её признаки, выявляемые с помощью методического обследования больного. Исторически сложившаяся система обследования, несмотря на наличие современных стандартов, является творческим процессом.

Ознакомление с анамнезом позволяет определить направление дальнейшего обследования, выбор методов диагностики и последовательность их применения. Грамотное использование современных диагностических методов позволяет эффективно выявлять различные заболевания, проводить дифференциальную диагностику. Однако высокоточные приборы и новейшие технологии не способны заменить клинического мышления врача.

Интерпретация результатов обследования в гинекологии и назначение лечения невозможны без знания регуляции менструального цикла, морфологических и функциональных особенностей женского организма в различные фазы цикла и периоды жизни.

Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Нормальный менструальный цикл.

Семиотика и диагностика гинекологических заболеваний. Современные методы обследования гинекологических больных.

Цель занятия:

изучить функционирование репродуктивной системы женщины в целом и роль различных уровней регуляции, фазы яичникового и маточного циклов, критерии нормального менструального цикла.
изучить основные симптомы гинекологических заболеваний, методику обследования гинекологических больных, показания и противопоказания к проведению инвазивных методов исследования.
изучить схему истории болезни гинекологической больной.

Задачи: научиться

определять роль различных уровней регуляции в формировании нормального менструального цикла,

собирать жалобы, анамнез заболевания, жизни (включая гинекологический анамнез), интерпретировать полученную информацию,
проводить объективное обследование, интерпретировать его результаты,
проводить гинекологическое обследование, интерпретировать его результаты,
дифференцированно назначать дополнительные методы исследования, знать методику их проведения, интерпретировать результаты общеклинического исследования, цитологического, обследования по тестам функциональной диагностики, УЗИ, биохимического, гормонального, гистологического, рентгенологического, эндоскопического исследования, назначать и интерпретировать результаты функциональных проб.

Средства обучения: учебная литература, таблицы, компьютер, мультимедийное сопровождение, лекции, истории болезни и амбулаторные карты гинекологических больных, данные результатов дополнительных методов исследования гинекологических больных.

Основная литература:

1. Гинекология. Учебник. Под ред. Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. 3-е изд. М. 2006 г.

2. Гинекология: Учебник/ Под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко. – 3-е изд., перераб. и доп.-М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008.

3. Гинекология. Учебник. Л.И. Василевская, В.И. Грищенко, Н.А. Щербина, В.П. Юровин. Ростов н/Д. 2002 г.

Дополнительная литература:

1. Женская консультация: руководство/ Под ред. В.Е.Радзинского. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. – 472 с.: ил. – (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

2. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И.Б. Манухин, Л.Г.Тумилович, М.А.Геворкян – М.: Медицинское информационное агентство, 2001.-247 с., ил.

3. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве: Руководство для врачей / И.А.Гилязутдинов, З.Ш.Гилязутдинова, И.М.Боголюбова и др. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 416 с.

План занятия

№	Этапы занятия	Время	Краткое содержание занятия
	Введение	5 мин	Определение актуальности изучаемой темы
	Предварительный контроль и коррекция исходного уровня знаний	30 мин	Выяснение исходного уровня знаний студентами данной темы методом письменного тестирования с использованием тестов 1 уровня
	Самостоятельная работа по усвоению темы	30 мин	Самостоятельное решение студентами ситуационных задач II-III уровня сложности методом " малых групп" с последующим письменным обоснованием диагноза, назначением плана обследования
	Текущий контроль и коррекция результатов усвоения	40 мин	Определение уровня теоретической подготовки
	Работа в отделении под контролем преподавателя, освоение практических навыков	30 мин	Курация больных с различной гинекологической патологией
	Клинический разбор больных, историй болезни, амбулаторных карт	30 мин	Выделение ведущих симптомов. Составление плана обследования больного, интерпретация результатов обследования
	Итоговый контроль уровня усвоения материала	10 мин	Обсуждение выполненной практической работы, коррекция ошибок
	Заключение и задание на дом	5 мин	Подведение итогов занятия и задание на дом

КРОВЬ

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЖИДКОСТЬ

Холестерин

ЛГ ФСГ

Клетка теки Клетка гранулезы

////////////////////////////////////////////////////////////

Базальная мембрана

Факторы роста (ФР) – биологически активные вещества, стимулирующие или ингибирующие дифференцировку клеток – являются основными переносчиками митогенного сигнала деления клеток. ФР обладают аутокринным, паракринным, интракринным и эндокринными эффектами. Важную роль в физиологии РС играют следующие ФР:

· Инсулиноподобные факторы роста I и II (ИПРФ-I и ИПРФ-II) вырабатываются под влиянием гормона роста. Местом синтеза в яичниках являются клетки гранулёзы. Они потенцируют действие гонадотропинов, усиливая их стероидогенную активность.

· Эпидермальный фактор роста (ЭФР) относится к наиболее мощным стимуляторам клеточной пролиферации. Он обнаружен в клетках гранулёзы, стромальных клетках эндометрия, молочных железах и других тканях, обладает онкогенным эффектом в эстрогензависимых тканях (эндометрий, молочные железы).

· Трансформирующие факторы роста (α -ТФР и β -ТФР) также обладают сильным митогенным эффектом, участвуют в росте и созревании фолликулов, пролиферации клеток гранулезы. ТФР обладает онкогенным действием. Не исключена роль андрогенов и инсулина в индукции синтеза α -ТФР.

· Сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР) обладает мощным митогенным эффектом для эндотелиальных клеток, усиливает проницаемость сосудов, участвует в ангиогенезе. Показана роль СЭФР в функции клеток гранулезы преовуляторного фолликула.

Ингибин – белковое вещество, образующееся в клетках гранулезы фолликула. Ингибин участвует в регуляции секреции ФСГ, тормозя ее, подобно эстрадиолу, по сходному механизму обратных связей. Образование ингибина возрастает к овуляции под влиянием ФСГ, а достигнув максимума, тормозит его выделение.

Процесс фолликулогенеза происходит в яичниках непрерывно с антенатального периода до постменопаузы. Основная масса фолликулов (около 90%) подвергается атрезии, а остальные проходят полный цикл развития – от примордиального до преовуляторного, овулируют и превращаются в желтое тело. В процессе атрезии фолликулов важная роль отводится апоптозу (программируемой гибели клеток) – биологическому процессу, в результате которого полностью рассасываются клетки под влиянием собственного лизосомального аппарата.

В яичнике женщины репродуктивного возраста фолликулы находятся на различных стадиях зрелости.

Примордиальные фолликулы характеризуются одним слоем плоских преграгулёзных клеток, небольшим ооцитом, клетки теки отсутствуют.

Первичные преантральные фолликулы характеризуются одним слоем клеток гранулезы, на этой стадии начинается образование клеток теки и увеличение ооцита.

Вторичные преантральные фолликулы характеризуются 2-8 слоями клеток гранулезы и полностью сформированным слоем клеток теки.

Антральные фолликулы имеют в центре полость, заполненную жидкостью; диаметр фолликулов к началу менструального цикла составляет около 3 мм, они имеют тенденцию к быстрому росту в ранней фолликулярной фазе.

Преовуляторный фолликул достигает до 18 – 25 мм в диаметре, имеет много слоёв клеток гранулёзы, ооцит располагается на одной из сторон полости фолликула.

После овуляции на месте фолликула образуется желтое тело.

Рост фолликула от покоящегося примордиального до преовуляторного носит последовательный и непрерывный характер и занимает около 85 суток. Рост до стадии малых антральных фолликулов является гормонально независимым и регулируется местными яичниковыми факторами. Под влиянием каких факторов происходит выход фолликулов из покоящегося примордиального состояния, до настоящего времени не выяснено.

Число растущих фолликулов зависит от возраста женщины. Так, в 24 – 25 лет число растущих фолликулов, покидающих примордиальный пул, составляет около 37 в день, в 34 – 35 лет – 11, а к 44 – 45 годам – только 2.

Гонадотропинзависимый рост овариальных фолликулов начинается с повышения уровня ФСГ в конце предыдущего менструального цикла. Увеличение синтеза и выделения ФСГ гипофизом происходит по механизму отрицательной обратной связи в ответ на снижение уровня эстрадиола, прогестерона и ингибина при регрессе желтого тела. При этом формируется пул растущих антральных фолликулов, из которых выбирается доминантный – преовуляторный фолликул в последующем цикле.

Стадии фолликулогенеза от конца лютеиновой фазы предыдущего цикла делят на следующие этапы:

· Набор когорты антральных фолликулов,

· Селекция доминантного фолликула,

· Овуляция с разрывом фолликула и выходом ооцита,

· Формирование и функционирование желтого тела.

Повышение уровня ФСГ в конце лютеиновой фазы предыдущего цикла стимулирует рост антральных фолликулов с 1-3 до 5-6 мм в ранней фолликулярной фазе цикла. С ростом фолликула резко уменьшается синтез ЭФР клетками гранулезы, который блокирует выработку ингибина и чувствительность клеток гранулезы к ФСГ.

Особое значение имеет базальный уровень ФСГ на 2 – 4 день менструального цикла. Этот показатель отражает минимальный уровень ФСГ, необходимый для формирования пула антральных фолликулов, и способность клеток гранулезы синтезировать ингибин и эстрадиол в ответ на действие ФСГ. Увеличение базального уровня ФСГ отражает уменьшение пула антральных фолликулов и, соответственно, уменьшение выработки ими ингибина В и эстрадиола.

Согласно двуклеточной теории стероидогенеза в яичниках, ЛГ стимулирует синтез из холестерина андрогенов в клетках теки, тогда как ФСГ стимулирует ароматизацию андрогенов в эстрогены в клетках гранулезы (схема 2).

В ранней фолликулярной фазе до 6 – 7 дня менструального цикла рост фолликулов зависит от ФСГ, их размер составляет в диаметре от 5 до 10 мм. Число растущих фолликулов четко коррелирует с возрастом женщины. В этот период ФСГ стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток гранулёзы, синтез в них ЛГ-рецепторов, активацию ароматаз и продукцию ингибина В. ЛГ в ранней фолликулярной фазе влияет преимущественно на синтез андрогенов в клетках теки и имеет мало рецепторов на клетках гранулезы.

Максимального значения уровень ФСГ достигает к 5 – 6 дню цикла, после чего он снижается и затем повышается одновременно с ЛГ. Считается, что селекция доминантного фолликула происходит в период роста пула антральных фолликулов на 5 – 7 день менструального цикла при размере фолликулов 5 – 10 мм.

Доминантным становится фолликул наибольшего диаметра, с наибольшим числом клеток гранулезы и рецепторов ФСГ, что позволяет синтезировать наибольшее количество ингибина и эстрадиола. Доминантный фолликул может сохранить способность к дальнейшему росту и синтезу эстрадиола к моменту снижения уровня ФСГ.

Увеличение синтеза эстрадиола по механизму положительной обратной связи все больше повышает выработку ЛГ, что в свою очередь увеличивает синтез эстрадиола в клетках гранулёзы. В быстром росте лидирующего фолликула играют роль возрастающие концентрации эстрадиола и ИПФР, синтез которых в клетках гранулезы активируется под влиянием гормона роста и гонадотропинов. Синтез ингибина клетками гранулезы преовуляторного фолликула приводит к снижению выработки ФСГ гипофизом.

В остальных фолликулах, в которых синтез эстрадиола остается ФСГ-зависимым, снижающиеся дозы ФСГ вызывают процесс атрезии, механизм которого связан с апоптозом.

Состав фолликулярной жидкости доминантного и атретичных фолликулов различный. Доминантный фолликул характеризуется высокой концентрацией эстрадиола и высоким значением отношения уровня эстрадиола к тестостерону, что свидетельствует о высокой активности ароматаз, высокой концентрации ИПФР. В атретичном фолликуле, наоборот, высока концентрация тестостерона, отношение эстрадиола к тестостерону низкое, снижена концентрация ИПФР.

Процесс овуляции осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительной обратной связи стимулирует овуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10 – 12 часов после пика ЛГ или через 24 – 36 часов после пика эстрадиола. Базальная мембрана фолликула разрывается под влиянием различных ферментов и биологически активных субстанций в клетках гранулезы: протеолитических ферментов, плазмина, гистамина, коллагеназы, простагландинов, окситоцина и релаксина, под влиянием которых истончается стенка фолликула.

После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела – временного эндокринного органа, секретирующего прогестерон под влиянием ЛГ в течение 14 дней. В отсутствие беременности желтое тело подвергается лютеолизу и превращается в фиброзный рубец, белое тело.

К органам-мишеням действия половых гормонов относятся матка, влагалище, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, жировая ткань, мышцы, кости. Клетки названных тканей и органов содержат рецепторы к половым гормонам. Изменения гормонального фона (содержание в крови эстрогенов и прогестерона в разные дни овариального цикла) оказывают прямое влияние на состояние эндометрия, слизистой оболочки маточных труб, цервикального канала и влагалища.

В эндометрии различают функциональный (отпадающий при менструации) и базальный (сохраняющийся при менструации) слои. Базальный слой слизистой оболочки матки прилежит к мышечному и состоит из желез и стромы, его толщина составляет 1 – 1, 5 мм. В этом слое расположены самые нижние отделы и дно желез эндометрия. С базального слоя начинается процесс эпителизации и регенерации функционального слоя после менструаций, абортов, родов.

Циклические изменения в строении и функции матки в целом и, особенно, в строении и функции эндометрия под воздействием яичниковых гормонов, описываются под названием маточного цикла. В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии:

· Пролиферации;

· Секреции;

· Десквамации;

· Регенерации.

Фаза пролиферации эндометрия начинается после завершения регенерации слизистой оболочки, отторгнувшейся во время предшествующей менструации и длится до момента овуляции. Пролиферативная фаза заключается в росте эндометрия под влиянием эстрогенов, фиксируются множественные митозы. Эндометриальные железы сначала узкие и трубчатые, постепенно увеличиваются и начинают слегка извиваться. Происходит врастание спиральных артерий из базального слоя.

Фаза секреции продолжается от овуляции до начала менструации. В ранней стадии фазы секреции эпителиальные клетки под воздействием прогестерона прекращают деление и гипертрофируются. Маточные железы расширяются, становятся более разветвленными. Железистые клетки начинают секретировать гликоген, гликопротеины, липиды, муцин. В последующем просветы желез расширяются, стенки их становятся складчатыми. Спиральные артерии резко извилисты, образуют клубки. На 21-й 22-й дни (при 28-дневном цикле) эндометриальная строма становится отечной, возникает децидуальная реакция. Именно к этому времени эндометрий становится подготовленным к имплантации.

В случае отсутствии оплодотворения и имплантации происходит редукция желтого тела, что приводит к снижению эстрогенов и прогестерона в плазме. Уменьшение содержания стероидных гормонов яичников приводит к скручиванию, склерозированию и уменьшению просвета спиральных артерий. К концу поздней стадии фазы секреции вены в поверхностных слоях эндометрия расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы. В результате происходит ухудшение кровотока в функциональном слое эндометрия – ишемия, что приводит к гибели клеток и к отторжению функционального слоя и кровотечению (фаза десквамации). Менструальная жидкость состоит из крови и поверхностных эндометриальных тканей.

После возобновления секреции эстрадиола фолликулами яичников из тканей базального слоя происходит регенерация.

Железы слизистой оболочки канала шейки матки, секретирующие слизь, также подвергаются циклическим изменениям. После менструации количество слизи ограничено и она имеет вязкую консистенцию. В ответ на растущие уровни эстрадиола, секретируемого фолликулом во время более поздней фолликулярной фазы, количество слизи возрастает примерно в 30 раз. Слизь также меняет качество и становится более водянистой и пластичной. Прогестерон реверсирует эффекты эстрогенов на уровне слизистой шейки матки.

Вагинальные эпителиальные клетки также подвергаются влиянию эстрогенов и прогестерона. Во время ранней фолликулярной фазы слущенные влагалищные эпителиальные клетки являются базофильными и имеют везикулярные ядра. В ответ на повышающиеся уровни эстрадиола во второй половине фолликулярной фазы начинают доминировать ацидофильные клетки с пикнотическими ядрами. Во время лютеиновой фазы, когда повышается уровень прогестерона, доля ацидофильных клеток снижается.

УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних гениталий является одним из ведущих дополнительных методов диагностики в гинекологии. Метод УЗИ позволяет оценить расположение матки, её размеры, наружный контур, внутренние структуры. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эхо, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре.

Таблица 2. Толщина эндометрия (М-эхо), мм

Начало пролиферативной фазы цикла	5 - 7
Преовуляторный период	9 - 12
Конец секреторной фазы цикла	10 - 14

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 0, 3 – 3, 0 см. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула (размеры зрелого фолликула – 18 - 22 мм), зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела.

Широкое применение находит исследование кровообращения матки и яичников при помощи цветового допплеровского картирования с допплерографией (ЦДК и ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в половых органах в течение менструального цикла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволило внедрение гидросонографии (ГСГ). Методика основана на введении жидкого контраста в полость матки, который создает акустическое окно и позволяет точнее определить структурные изменения при внутриматочной патологии. При создании оптимального давления жидкость поступает в маточные трубы, в результате чего можно диагностировать их проходимость и при наличии обтурации определять ее уровень.

Тесты 1 уровня

1. Нормальной продолжительностью менструального цикла является:

1)20 – 25 дней

2) 28 - 40 дней

3)21 – 35 дней

2. Длительность менструального цикла рассчитывается:

1)от первого дня одной менструации до первого дня последующей

2) от последнего дня одной менструации до первого дня последующей

3) от последнего дня одной менструации до последнего дня последующей

3. Симптом «зрачка» отражает:

1) находится ли женщина под влиянием наркотических препаратов

2) наличие опухоли гипофиза

3) прогестероновую насыщенность женщины

4) эстрогенную насыщенность женщины

4. Измерение базальной температуры производится:

1) 1 раз в день – утром

2) 1 раз в день – вечером

3) 2 раза в день

4) 3 раза в день

5.Повышение базальной температуры происходит:

1)под влиянием эстрогенов

2)под влиянием прогестерона

3) под влиянием андрогенов

Эталоны ответов

	2, 3, 4, 5
	1, 2	1, 2
	3, 4	1, 5	3, 4



	1, 3
2, 3
1, 3, 4

Ситуационные задачи

Адача 1.

Больной 33 года. Обратилась с жалобами на интенсивные боли внизу живота справа, иррадиирующие в прямую кишку, скудные коричневые выделения из половых путей, появившиеся на фоне задержки менструации на 5 дней. Боли беспокоят в течение 2-х дней. В динамике отмечает их усиление. В анамнезе – ветряная оспа в детстве, ОРВИ, хронический гастрит. Менструальная функция с 12 лет, цикл установился сразу по 4-5 дней через 29-30 дней, менструации безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 20 лет, контрацепция – прерванный половой акт. Родов - 2, без осложнений, абортов – 3, без видимых осложнений, последний – 2 года назад. Страдает хроническим воспалением матки, придатков в течение 5 лет, периодически амбулаторно проводились курсы лечения. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, АД – 115/75, ЧСС – 92 в 1 мин. Живот обычной формы, при пальпации болезненный над лоном, там же определяется напряжение мышц, положительный симптом – Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом обследовании выявлено: шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, сомкнут, выделения темно-коричневые в умеренном количестве, матка несколько больше нормальных размеров, плотная, пальпация её и попытка смещения болезненные. Слева придатки не пальпируются, справа от матки пальпируется образование без четких контуров 4× 5 см, тестоватой консистенции, болезненное. Пальпация заднего свода влагалища болезненная.

Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Назначьте план обследования.

Адача 2.

Больной 27 лет. Поступила с жалобами на зуд в области наружных половых органов, влагалища, обильные бели, учащенное болезненное мочеиспускание. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 5 дней. Самостоятельно не лечилась. Заболевание связывает с появлением нового полового партнера. При осмотре в зеркалах обнаружена гиперемия стенок влагалища и явления эндоцервицита. Бели пенистые серо-зеленого цвета с резким неприятным запахом.

Предполагаемый диагноз? План обследования?

Адача 3.

Больной 48 лет. Обратилась с жалобами на обильные выделения крови из половых путей, схваткообразные боли внизу живота, слабость. Выделения крови беспокоят в течение 15 дней, в динамике отмечает их усиление, боли появились 2 дня назад. Слабость отмечает в течение нескольких месяцев. К врачу не обращалась. Самостоятельно принимала отвар крапивы (без эффекта). Страдает хроническим гастритом, колитом. Менструальная функция с 13 лет, менструации ранее были по 5 дней через 28 дней. Умеренные, безболезненные. Последние 2 года отмечает увеличение продолжительности менструаций до 8 – 9 дней. С периодическими межменструальными мажущими кровянистыми выделениями, менструации стали обильными, со сгустками. Родов – 2. без осложнений. Абортов – 2, без видимых осложнений. 10 лет назад была выявлена миома матки, размерами до 5 – 6 недель беременности. У врача регулярно не наблюдалась. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек. При гинекологическом обследовании выявлено: слизистая влагалища и шейки матки чистая, зев закрыт, выделения крови обильные со сгустками. При бимануальном исследовании тело матки увеличено до 10 недель беременности, плотное, с бугристой поверхностью, чувствительное при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их при пальпации безболезненная.

Обоснуйте предварительный диагноз. Составьте план обследования.

Оглавление

Предисловие 3

Введение 4

Цикл. 6

Тесты 1 уровня 26

Эталоны ответов к тестам 30