Дальнейшее построение «активной техники» в психоанализе

⇐ ПредыдущаяСтр 15 из 18Следующая ⇒

I. Со времени введения Фрейдом «основного правила» (правила свободной ассоциации) основы психоаналитической техники не претерпели существенных изменений. Мои предложения тоже не претендуют на это; их целью было и остается обратное — с помощью определенных приемов сделать так, чтобы пациенты могли соблюдать правило свободной ассоциации и дачи нам возможность еще лучше исследовать бессознательный психический материал. Эти приемы требуются лишь в исключительных случаях. У большинства больных лечение можно проводить без особенной «активности» со стороны врача или пациента, и даже когда требуется вести себя активнее, эта установка должна ограничиваться необходимым минимумом. Эта модификация оправдана тогда, когда анализ застопоривается, но как только препятствия устранены, врач, знающий свое дело, должен отойти на пассивно-рецептивную позицию, которая наиболее благоприятна для работы.

Как почти любое новшество, предлагаемая «активность», если приглядеться, оказывается чем-то давно известным. Она играла существенную роль не только в предыстории психоанализа, но в определенном смысле существовала всегда. Речь идет о том, чтобы определить понятие, найти термин и осмысленно использовать то, что de facto применялось и раньше, хотя и не явно. Однако я не считаю, что это новшество не имеет значения с научной точки зрения; лишь определив понятие и зафиксировав термин, мы сможем поступать сознательно, и такая осознанность сделает возможным методическое и избирательное применение нового приема.

Наибольшей активностью в психоанализе, как со стороны врача, так и со стороны пациента, характеризуется метод «катарсиса» (Брейер-Фрейд). Врач прикладывал огромные усилия, чтобы вызвать в памяти больного воспоминания, относящиеся к определенному симптому, и использовал для этого все средства, которые давала ему суггестивная терапия в состоянии бодрствования и гипноза; больной старался следовать указаниям врача как своего наставника, то есть вынужден был совершать активную психическую работу, напрягая свои духовные силы.

Психоанализ в том виде, в каком мы применяем его сегодня, — это метод, характеризующийся как раз пассивностью. Мы призываем пациента отдаться его «озарениям» без какой бы то ни было критики; он ничего не должен делать — только сообщать нам свои идеи, разумеется, преодолевая свое сопротивление. Врач тоже не должен сосредоточивать внимание на каком-то намерении (например, стремлении вылечить или понять больного), но обязан пассивно отдаться своей фантазии, играющей с внезапными идеями пациента. Понятно, что врач не может фантазировать бесконечно, если ему надо как-то влиять на ход мыслей больного; я уже отмечал, что как только у психоаналитика складывается определенное, реально обоснованное мнение, он должен, после зрелого размышления, приступить к толкованию. Но толкование является уже активным вмешательством в душевную деятельность пациента; оно задает определенное направление его мыслям и облегчает появление новых идей, которым сопротивление помешало бы стать осознанными. Однако пациент должен вести себя пассивно и во время этого «родовспоможения» его мыслям.

Определив решающее значение распределения либидо при невротическом симптомообразовании, Фрейд смог найти другой вид помощи. Он выделяет две фазы в терапии: в первой фазе все либидо «оттесняется» от симптомов, чем достигается состояние, предшествующее симптомообразованию. Во второй — начинается борьба с либидо, перенесенным на врача, и делается попытка «отвязать» это либидо от нового объекта. Такое «отвязывание» становится возможным благодаря изменению «Я» пациента под влиянием воспитательного воздействия врача. Фрейд, правда, не имеет в виду, что стремление оттеснить либидо путем перенесения должно активно поддерживаться врачом; перенесение происходит спонтанно; врач должен уметь не мешать этому процессу.

В противоположность этому, воспитание «Я» — активный прием, и врач может применять его, опираясь на свой авторитет, который возрастает как раз благодаря перенесению. Фрейд не боится называть влияние такого рода «суггестией», но отмечает существенное отличие такой суггестии от непсихоаналитического внушения. (Прежде суггестия, по сути, заключалась в том, чтобы сознательно внушить больному то, что не соответствует истине: «С вами все в порядке, вы здоровы» — что явно неверно, так как пациент все же болен неврозом. Психоаналитическая «суггестия» использует перенесение, чтобы больной сам убедился в бессознательных мотивах своего недуга; психоаналитик должен следить, чтобы «принятая» таким образом вера не была «слепой», а стала убеждением больного, опирающимся на какое-то воспоминание и актуальное переживание. Этим психоанализ отличается и от лечения методом уговоров и объяснений, который был предложен Дюбуа.)

Влияние на пациента, несомненно, есть активное действие. Пациент же ведет себя пассивно, не мешая врачу влиять на него.

Пассивное и активное поведение имеет отношение исключительно к душевной установке больного. В поступках же анализ требует от пациента единственного — вовремя приходить на сеансы; в остальном он никак не влияет на образ жизни; более того, психоаналитик должен подчеркивать, что пациент сам обязан принимать важные решения или отсрочивать их до подходящего момента.

Первое исключение из этого правила обнаружилось при анализе некоторых случаев истерии страха; бывало, что пациенты, несмотря на точное соблюдение «основного правила» и глубокое проникновение в свои бессознательные комплексы, не могли сдвинуться с мертвой точки, пока их не принуждали покинуть надежное убежище их фобии. С этой целью специально создавались ситуации, которые прежде были для них наиболее мучительны. Как и следовало ожидать, это влекло за собой острую вспышку страха; однако, подвергая себя этому аффекту, они преодолевали сопротивление против какого-то обрывка бессознательного материала, который теперь становился доступным в неожиданных идеях и реминисценциях, возникающих в анализе.

Это и был образ действий, который я называю «активной техникой». Она означает не столько деятельное вмешательство врача, сколько активность пациента, на которого возлагаются некоторые особые задачи — помимо соблюдения основного правила. При фобиях задача состояла в выполнении действий, доставляющих неудовольствие.

Вскоре мне представился случай дать задание одной пациентке: она должна была отказаться от некоторых не замечаемых ею действий, приносящих удовольствие (раздражение гениталий наподобие онанизма, стереотипии и подобная тику привычка теребить и раздражать другие места на теле), и контролировать себя при появлении потребности совершать эти действия. Успех был вполне конкретный: открылся доступ к новому материалу воспоминаний, анализ явно продвинулся вперед.

О подобных опытах проф. Фрейд говорил в своем докладе на Будапештском конгрессе. Он даже построил теорию, вытекающую из этих наблюдений, и сформулировал правило: курс лечения должен осуществляться в ситуации отказа; тот же самый отказ, который привел к симптомообразованию, нужно поддерживать на протяжении всего курса как мотив для желания выздороветь; и было бы целесообразно отказаться от того удовлетворения, которого пациент наиболее сильно желает.

Полагаю, что в основном перечислил самое главное, что было опубликовано по этому вопросу — об активности психоаналитической техники — и что можно выделить среди общепринятых методов как «активность».

II. Теперь мне бы хотелось привести отрывки из некоторых анализов, на примере которых подтверждается все сказанное и можно несколько глубже вникнуть в расстановку сил, действующих при применении «активной техники». Прежде всего мне вспоминается случай молодой музыкантки из Хорватии, которая страдала множеством фобий и навязчивых опасений. Из несметного количества симптомов я выделю лишь некоторые. Она страдала мучительной боязнью перед выходом на сцену; в музыкальной школе, когда ей надо было играть, ее бросало в краску; когда она была одна, то исполняла произведения, требующие беглости пальцев, автоматически, без всякого напряжения, а во время выступления те же упражнения представляли для нее чудовищную трудность; она неизбежно допускала промашки, что бы ни играла. У нее была навязчивая идея, что она обязательно опозорится, и это с ней, собственно, и происходило, несмотря на ее необычайную одаренность. На улице ей казалось, что все кругом смотрят на нее, потому что у нее большой бюст, и она не могла придумать, как ей держаться, как себя вести, чтобы скрыть этот (воображаемый) физический изъян. Она то скрещивала руки на груди, то крепко прижимала бюст к грудной клетке; но любая мера предосторожности рождала сомнение — обычное у больных с навязчивыми состояниями, — а вдруг именно этими действиями она и привлекает к себе внимание. На улице она вела себя то слишком робко, то вызывающе; она чувствовала себя несчастной, если ее не одаривали вниманием (а она была очень красива), но не менее смущена была и тогда, когда однажды привлекла кого-то, кто неверно (на самом деле — как раз верно) понял ее поведение. Она боялась, что у нее пахнет изо рта, бегала к зубному врачу и к ларингологу, которые, естественно, ничего у нее не находили, и т. д.

Пациентка обратилась ко мне после длительного, в течение нескольких месяцев, лечения у моего коллеги и была уже довольно хорошо посвящена в свои бессознательные комплексы; подтвердились наблюдения коллеги, что прогресс в излечении никак не был связан с ее пониманием теории и с уже выявившимся материалом воспоминаний. Так продолжалось в течение нескольких недель. Наконец на одном занятии ей пришла на ум уличная песенка, которую любила напевать ее старшая сестра (третировавшая ее всеми способами). Помедлив, она прочитала мне довольно двусмысленный текст песни и потом долго молчала; я выудил из нее, что она в это время размышляла о мелодии песни. Я потребовал, чтобы она теперь пропела эту песню. Но прошло почти два часа, пока она решилась это сделать. Она так сильно стеснялась, что несчетное число раз обрывала себя на середине строфы; сначала она пела тихо и неуверенно, но, поддавшись моим уговорам, стала петь громче, голос ее становился все сильнее, и оказалось, что она обладает необыкновенно красивым сопрано. Сопротивление пациентки на этом не прекратилось; после некоторой внутренней борьбы она призналась мне, что сестра обычно сопровождала свое пение очень выразительными и притом совершенно недвусмысленными жестами, и сделала несколько беспомощных движений, стараясь передать манеру сестры. Я потребовал, чтобы она встала и повторила песню абсолютно так же, как пела ее сестра. И после бесчисленных робких попыток она вдруг превратилась в превосходного шансонье, в ее мимике и движениях появилось кокетство, как у сестры. Теперь это действо, казалось, доставляло ей удовольствие, и она начала упражняться в кокетстве на аналитических занятиях. Заметив это, я сказал, что вот теперь мы поняли, с каким удовольствием она демонстрирует свои таланты и какое желание нравиться прячется за ее скромностью; но теперь хватит танцевать, надо работать дальше. Поразительно, как это маленькое происшествие благоприятно отразилось на работе. Никогда до этого в разговоре не всплывали воспоминания о ее раннем детстве, о том времени, когда родился ее братишка, — эти воспоминания имели поистине гибельное воздействие на ее психическое развитие и превратили ее в робкого, застенчивого ребенка, послушного сверх всякой меры. Она вспомнила время, когда была еще «маленьким бесенком», любимицей семьи и знакомых и очень охотно демонстрировала свои таланты, пела и вообще получала страстное удовольствие от движения. И вот я взял за образец это активное вмешательство и побудил пациентку совершить действия, перед которыми она испытывала самый большой страх. Она дирижировала перед мной (подражая также звучанию оркестра) длинный отрывок симфонии; анализ этой внезапной затеи вскрыл зависть, которой она мучилась с тех пор, как родился брат: у него есть пенис, а у нее нет. Она исполнила мне на фортепьяно сложную пьесу, которую должна была играть на экзамене; скоро после этого выявилось, что страх провала, когда она играла на пианино, коренился в онанистических фантазиях и в чувстве стыда по этому поводу (запретные «упражнения пальцев»). Из-за своего якобы бесформенного, большого бюста она не осмеливалась купаться; только преодолев под моим нажимом сопротивление против этого, она сама убедилась в том, что испытывает тайное удовольствие от эксгибиционизма. Теперь, когда доступ к глубинным тенденциям открылся, она призналась мне, что — во время занятия — ее очень занимает мысль о Sphinkter ani (сфинктер заднего прохода); то она представляет, как испустит газы, то ритмично сокращает сфинктер и т. д. Эту активность пациентка пыталась довести до абсурда, преувеличивая поставленные перед ней задачи. Я на какое-то время разрешил ей это, а потом дал задание оставить эту игру, и довольно скоро мы пришли к анально-эротическому объяснению ее страха по поводу запаха изо рта. Этот страх почти исчез, после того как были восстановлены соответствующие инфантильные воспоминания (при том, что сохранялся запрет на анальные игры).

Самым большим улучшением мы были обязаны тому, что разоблачили с помощью «активности» бессознательный онанизм пациентки. Когда она сидела за фортепьяно, то при каждом резком, выразительном движении у нее возникало сладострастное ощущение в области гениталий. Она вынуждена была сознаться себе в этих ощущениях in flagranti (на месте преступления), после того как получила задание вести себя за фортепьяно так, как ведут себя многие артисты — в довольно страстной манере; однако как только она начинала находить удовольствие в такой игре, я тут же советовал ей прекратить играть. Успех заключался в том, что мы смогли зарегистрировать реминисценции и реконструкции инфантильных генитальных игр, возможно, главных источников ее утрированной стыдливости.

Самое время поразмышлять о том, что же конкретно мы совершили этими активными действиями. Попробуем себе представить, какая расстановка психических сил способствовала анализу. Нашу активность в данном случае можно разложить на две фазы. В первой фазе пациентке, которая оберегала себя посредством фобии от каких-то действий, нужно было дать приказ — осуществить эти действия, несмотря на их неприятный характер; после того как подавленные прежде тенденции стали доставлять удовольствие, она должна была — во второй фазе — бороться с ними; некоторые действия были ей запрещены. Приказ имел следствием, что определенные стимулы, которые до этого были вытеснены или проявлялись лишь в неузнаваемых рудиментах, стали полностью осознанными и даже осознавались как приятные, как желания-влечения. Но поскольку ей было отказано в удовлетворении этих, теперь уже приятных действий, разбуженные психические влечения нашли путь к давно вытесненному психическому материалу, к инфантильным реминисценциям; другими словами, их следовало истолковать как повторения чего-то инфантильного, и аналитик мог, призвав на помощь остальной материал (сновидения, внезапные идеи и т. п.), реконструировать события и процессы, имевшие место в детстве. Теперь пациентке было легко принять такие толкования, так как она ведь не могла отрицать, что предполагаемые действия и сопровождающие их аффекты только что актуально пережила. Таким образом, «активность», которая казалась единой, распалась на две фазы: систематическую отдачу приказов и запретов при соблюдении все это время фрейдовской «ситуации отказа».

Во многих случаях я использовал эти мероприятия, активируя не только эротические тенденции, но и высокосублимированные виды деятельности. Одну пациентку я заподозрил в том, что она способна писать стихи, хотя она никогда не делала этого (не считая наивных попыток в пубертатном возрасте), и заставил перенести на бумагу ее поэтические озарения. Благодаря этому она не только развернула свое поэтическое дарование, но и в полной мере проявила свое, до этого скрытое, желание иметь мужские способности, что было связано с преобладанием у нее клиторальной эротики и сексуальной холодностью по отношению к мужчине. А в период, когда ей запрещено было заниматься литературой, выяснилось, что она в некотором роде превратно использовала свой талант. Весь ее «комплекс мужественности» оказался вторичным, следствием пережитой в детстве травмы гениталий, которая перевернула ее характер, до этого подлинно женский и даже способный к самопожертвованию, в сторону аутоэротизма и гомосексуализма. Анализ помог пациентке правильно оценить ее истинные стремления; она осознала, что обычно бралась за перо тогда, когда опасалась, что не сможет полностью проявить себя, потому что родилась женщиной. Благодаря этому аналитическому переживанию к пациентке вернулась нормальная, женская способность к наслаждению.

Если пациент «активен» с самого начала, даже не получив такого задания, если он онанирует, совершает навязчивые поступки, продуцирует симптоматические действия и «мимолетные симптомы», то первый «период приказов» естественным образом выпадает и «задание» пациенту заключается в том, чтобы на время забросить такие действия в целях содействия анализу. (Правда, мелкие симптомы нередко являются лишь рудиментами скрытых тенденций, и сначала можно поощрить пациента, чтобы он развернул их полностью.) Вот некоторые симптомы, возникающие во время лечения, которые следует запрещать: позыв к мочеиспусканию непосредственно до или после занятия, рвотный позыв во время аналитического сеанса, неприличное ерзанье, потребность теребить и поглаживать лицо, руки или другие части тела, упомянутая уже игра со сфинктером, привычка сидеть стиснув ноги и т. д. Один пациент, например, как только у него возникали «неудобные» или неприятные ассоциации, начинал продуцировать аффекты — кричал, трясся и вообще вел себя неприлично. Конечно, в этом было виновато сопротивление против уже поднятого анализом материала; пациент хотел буквально «вытряхнуть» из себя неприятные мысли.

С виду противореча основному аналитическому правилу, я должен был в некоторых случаях решиться на то, чтобы активно воздействовать также на мысли и фантазии пациента — поощрять его к их продуцированию либо, наоборот, удерживать его от этого. Так, если больные угрожали, что будут мне лгать, например, выдумывать сновидения, я все равно побуждал их осуществить этот план. Но если я замечал «злоупотребление свободой ассоциаций», продуцирование идей или фантазий, которые вводили в заблуждение, лежали в стороне от темы и ни о чем не говорили, я не боялся показать пациенту, что таким способом он лишь старается уклониться от более трудных задач. Я говорил, что лучше бы ему возобновить прерванную нить мыслей. Это были те случаи, когда пациенты хотели уклониться от чего-то, что существенно касалось их, но доставляло неудовольствие, и поэтому «ходили вокруг да около» — а лучше сказать, «думали вокруг да около». Задавая направление ассоциациям, тормозя мысли и фантазии или, соответственно, способствуя им, мы применяли активность в нашем понимании этого слова.

III. О показаниях к активности нельзя сказать почти ничего, что годилось бы для всех случаев; здесь лучше подходить индивидуально, когда как. Главное — экономно относиться к этому техническому средству, оно является крайней мерой, как бы элементом педагогики в анализе и не должно подменять его. Как-то я сравнил такие мероприятия со щипцами акушера, ведь и их можно применять лишь в случае крайней необходимости, а без таковой их использование считается врачебной ошибкой. Начинающим психоаналитикам лучше воздерживаться от этого как можно дольше, иначе можно толкнуть больных на неверный путь и упустить единственную возможность приобрести познания о динамике неврозов, которую можно увидеть только у больных, не подвергающихся внешнему влиянию и подчиняющихся «основному правилу».

Из многих противопоказаний к «активности» подчеркну лишь некоторые. В начале анализа технические трюки пользы не приносят. Тут важно приучить пациента к основному правилу, и этой работы для него вполне достаточно, а врач должен по возможности «оставаться в резерве», быть пассивным, чтобы не помешать спонтанно происходящему перенесению. В ходе лечения «активность» может оказаться полезной и даже неизбежной, в зависимости от обстоятельств. Но аналитику нельзя забывать, что обсуждаемый «эксперимент» — обоюдоострый меч; прежде чем аналитик решится на это, он должен убедиться, что присутствуют верные признаки устойчивого перенесения. Как мы видели, «активность» всегда работает «против шерсти», то есть против принципа удовольствия. Если перенесение слабое и лечение еще не стало для пациента потребностью (Фрейд), то он легко использует новую, тягостную для него задачу, чтобы оторваться от врача и сбежать от лечения. В этом — причина неудач «диких» психоаналитиков, которые нередко ведут себя слишком активно и тем самым отпугивают клиентов.

Иначе выглядят отношения между врачом и больным к концу анализа. Тут врачу нечего бояться, что пациент уйдет; как правило, приходится бороться с противоположным стремлением — продолжать курс до бесконечности, то есть «зацепиться» за лечение вместо возвращения к действительности. «Эндшпиль» анализа редко удается без активного вмешательства, без решения задач, которые пациент должен выполнить в дополнение к «основному правилу». В качестве таковых назову: установление сроков окончания курса лечения; подталкивание к уже явно созревшему решению, отсрочиваемому, однако, из-за сопротивления; совершение где только можно акций самопожертвования — благотворительных и т. п. После такого поступка, поначалу совершаемого больным против его воли, врач может буквально «ловить в подол» открытия и реминисценции больного, словно получая подарок на прощанье (как, например, в случае одного «инфантильного невроза», описанном Фрейдом). А нередко пациент дарит и настоящий подарок, часто маленький, но символически значимый, и делает это по собственному побуждению.

Нет таких неврозов, при которых «активность» нельзя было бы применить в том или ином виде. О навязчивых действиях и истерических фобиях я уже говорил — при них не обойтись без этой техники. Редко используют «активность» при истерической конверсии, однако мне вспоминается случай, который я лечил много лет назад и при этом сам не знал, что провожу «активную» терапию. Расскажу о нем вкратце.

Один мужчина, по виду крестьянин, обратился ко мне с жалобой на обморочные приступы. Я счел эти припадки истерическими и пригласил его к себе домой, чтобы обследовать более детально. Он рассказал мне длинную семейную историю о раздоре с отцом, зажиточным фермером, который отрекся от сына из-за того, что тот допустил мезальянс. «И мне пришлось, — рассказывал пациент, — работать на очистке каналов, в то время как...» — при этих словах он вдруг побледнел, покачнулся и упал бы, если бы я не подхватил его. Казалось, он потерял сознание; он бормотал какую-то чепуху, но я не позволил сбить себя с толку, хорошенько встряхнул его, повторил начатую им фразу и решительно потребовал, чтобы он договорил ее до конца. Тогда он сказал слабым голосом, что вынужден был работать очистителем каналов, в то время как его младший брат возделывал пашню. Он видел, как брат идет за плугом, запряженным шестеркой прекрасных волов, а после работы едет домой, обедает вместе с отцом и т. д. Он снова собрался упасть в обморок, когда рассказывал о разладе между своей женой и матерью; однако я опять заставил его досказать до конца. Одним словом, этот человек имел склонность к истерическим обморокам каждый раз, когда хотел убежать от несчастной действительности в прекрасный мир фантазии или уклониться от мучительных размышлений, И вот «активно» навязанное ему додумывание до конца истерических фантазий подействовало как панацея; он был поражен, что я смог вылечить его таким образом, «без всякой медицины». Об истерическом припадке, на который удалось активно повлиять в том же смысле, сообщила недавно Sokolnicka. Она высказала заслуживающую внимания идею, что к симптомам, которые служат «легализации» болезни, надо подходить педагогически. Воспользовавшись случаем, хотел бы упомянуть Зиммеля и его анализы травматических военных истерий, в которых продолжительность лечения существенно сократилась благодаря активному вмешательству, а также устно сообщенные мне Hollo / s в Будапеште опыты активного лечения кататоников. Детские неврозы и психические расстройства — особенно благодатное поле для применения педагогической и прочей активности. Правда, нельзя упускать из виду, что такая активность является психоаналитической только в том случае, если она не самоцель, а вспомогательное средство для глубинного исследования души.

Диктуемое внешними обстоятельствами сокращение продолжительности лечения, массовое лечение военных, лечение в поликлинике и т. п. — все это предлагает больше показаний к применению активности, чем это бывает при индивидуальном психоанализе. Правда, опираясь на свой опыт, хочу обратить внимание на две опасности. Первое — то, что в результате такого вмешательства пациент вылечивается быстро, но не полностью. Так, ободряя пациентку, страдавшую неврозом навязчивых состояний и фобией, я вскоре довел дело до того, что она стала с удовольствием разыскивать все ситуации, которых до этого со страхом избегала; из застенчивой девушки, которую повсюду сопровождала мать, она превратилась в жизнерадостную, самостоятельную даму, окруженную толпой поклонников. Но во второй фазе лечения «активной техникой» — в период отказа — у нее вообще ничего не получилось. Я отпустил ее, будучи уверен, что осуществить эту вторую фазу мы сможем при повторном анализе, когда внешние трудности вызовут у нее повторное симптомообразование на основе внутреннего конфликта, разрешенного еще не полностью. Вторая опасность «активной техники» заключается в том, что она возбуждает у больного сопротивление, в результате курс лечения затягивается.

Из специальных показаний к активному анализу назову онанизм. Его завуалированные и изменчивые формы можно последовательно разоблачить и запретить, причем нередко это приводит к тому, что пациенты впервые в жизни начинают онанировать фактически. Онанизму надо позволить, так сказать, «развернуться» и до поры до времени просто его наблюдать; бессознательное (Эдипово) «ядро» аутоэротических фантазий, пожалуй, никогда не удастся ухватить, если не было реального удовлетворения и — вслед за тем — его отмены.

При лечении импотенции тоже можно какое-то время, не вмешиваясь, праздно наблюдать попытки пациента совершить коитус, но всегда наступает момент, когда нужно хотя бы на время запретить эти попытки вылечиться самостоятельно. Пациенту следует отложить половые сношения до тех пор, пока в результате анализа настоящее либидо не заявит о себе однозначно. Понятно, что это не аксиома; наверно, бывают случаи, когда лечение доводят до конца без подобного влияния на сексуальную деятельность. Впрочем, ради более глубокого анализа полезно посоветовать пациенту отложить сексуальные сношения, даже когда его потенция восстановилась.

Широкое применение «активности» необходимо в тех случаях, которые можно назвать «анализом характера». Любой анализ принимает в расчет характер пациента, когда подготавливает его «Я» к мучительному процессу проникновения в самое себя. Но бывают пациенты, у которых преобладают не столько невротические симптомы, сколько аномальные свойства характера. Они отличаются от невротических симптомов тем, что обычно не осознаются как «болезнь»; представляют собой как бы «частичные психозы», которые вполне допускаются и даже одобряются нарциссическим «Я». Это такие аномалии «Я», изменению которых больше всего сопротивляется само «Я». Фрейд считает, что аналитическое влияние на пациента имеет предел, установленный нарциссизмом. Это качество характера «защитным валом» встает перед «воротами» к инфантильным воспоминаниям. Если не удается довести любовь, перенесенную на врача, «до точки кипения» (пользуясь выражением Фрейда), в которой тают даже самые твердые и закосневшие свойства характера, то можно применить противоположный метод: поставить перед пациентом задачи, доставляющие ему неудовольствие, с помощью «активной техники» раздразнить черты характера, которые часто лишь намечены, позволить им развернуться и довести их до абсурда. Едва ли надо говорить, что подобное раздражение может привести и к срыву анализа; но если привязанность пациента к врачу устоит перед испытанием, то наши усилия могут увенчаться успехом.

Во всех вышеописанных случаях «активность» врача состояла в том, что он давал пациентам определенные предписания и инструкции и, влияя на поведение пациентов, вынуждал их содействовать лечению. Отсюда возникает принципиальный вопрос: может ли врач способствовать лечению своим собственным поведением по отношению к больному? Подталкивая больного к активности, мы призываем его к самовоспитанию, которое облегчит ему переживание вытесненного. А имеем ли мы право применять и другие педагогические меры, важнейшие из которых — похвала и выговор?

Фрейд говорил, что у детей аналитическое перевоспитание неотделимо от актуальных задач педагогики. Все невротики имеют в себе что-то от ребенка, и иной раз и в самом деле приходится охлаждать слишком пылкое перенесение некоторой сдержанностью или, наоборот, проявить больше теплоты к чересчур «холодному» пациенту и таким образом установить «температурный оптимум» в отношениях между ним и врачом. Но никогда нельзя будить у пациента ожидания, которые врач скорее всего не сможет оправдать; до конца лечения врач должен быть абсолютно искренним. Только искренность дает простор для тактических маневров по отношению к пациенту. Если «оптимум» в отношениях достигнут, то можно обратиться к главной задаче анализа — расследованию сферы бессознательного и инфантильного.

IV. Я неоднократно высказывался против немотивированных и, на мой взгляд, излишних модификаций психоаналитической техники. И если теперь я сам выступаю с новыми предложениями, то должен доказать, что они согласуются с моими прежними «консервативными» взглядами. Я готов к тому, что мои противники не упустят случая уличить меня в непоследовательности. В этой связи мне вспоминаются мои критические высказывания о нововведениях Bjerre, Юнга и Адлера.

Bjerre предлагал не ограничиваться выявлением патогенных причин, но и взять в свои руки духовное и этическое руководство пациентом. Юнг считал, что психотерапевт должен отвлекать внимание больного от его прошлого и направлять на актуальные жизненные задачи; Адлер говорил, что следует заниматься анализом не либидо, а «невротического характера». Мои сегодняшние предложения обнаруживают некоторые аналогии с этими модификациями, но все-таки отличаются от них в главном.

Указания, которые я предлагаю давать пациенту (в исключительных случаях), нельзя расценивать как практическое и духовное наставничество по жизни, они касаются только определенных единичных действий; они a priori направлены не на моральные принципы, а лишь против принципа удовольствия, и тормозят эротику («аморальность») лишь постольку, поскольку есть надежда убрать таким способом препятствие на пути анализа. Но иногда можно допустить у пациента эротическую тенденцию, с которой он борется, или поощрить его к ней. Исследование характера никогда не выдвигается на передний план при нашей технике, как у Адлера, мы касаемся свойств характера только в том случае, если какие-то аномальные, сравнимые с психозами черты нарушают нормальное течение анализа.

Кто-нибудь возразит, что «активная техника» представляет собой возврат к банальной терапии посредством суггестии или катарсиса. На это отвечу, что мы не занимаемся суггестией в старом смысле, мы только предписываем некоторые правила поведения, но не предсказываем результата, да и не знаем его заранее. Мы пытаемся расшевелить то, что заторможено, и притормозить то, что слишком раскованно, и надеемся при этом на новое перераспределение психических, либидинозных энергий больного, которое поможет выявить вытесненный материал. Но что это будет за материал — насчет этого мы ничего не говорим больному, так как и сами любим сюрпризы. Ни себе, ни пациенту мы не обещаем, что произойдет «улучшение» его состояния. Раздраженное нашей активностью сопротивление больного нарушает его душевный покой и выводит анализ из застоя. Суггестия, которая обещает нечто неприятное, существенно отличается от прежних врачебных суггестий, обещающих здоровье, так что едва ли ее можно называть тем же именем. Не менее разительно различие между «активностью» и терапией катарсиса. Катарсис имел задачей пробудить реминисценции и, вызвав воспоминания, добивался отреагирования «защемленных» аффектов. Активная техника побуждает пациента к действиям, торможениям, определенным психическим установкам или «отводу» аффектов и благодаря этим приемам вторично делает доступным бессознательное и материал воспоминаний. Деятельность, к которой побуждается больной, является только средством достижения цели, в то время как «отвод аффектов» при катарсисе рассматривался как самоцель. Таким образом, там, где катарсис считает свою задачу выполненной, для «активного» аналитика работа только начинается.

Подчеркивая различия (и даже антагонизм) между упомянутыми методами лечения, с одной стороны, и «активной техникой» — с другой, я отнюдь не отрицаю, что применение моих методов без критического их осмысления может привести к искажению анализа в направлении, проложенном Юнгом, Адлером и Bjerre, или регрессировать в терапию катарсисом. Поэтому применять эти технические вспомогательные средства следует с особой осторожностью и только при полном овладении психоанализом.

V. В заключение я хотел бы коротко объяснить эффективность «активной техники» с теоретической точки зрения. «Активность» в том смысле, как здесь описано, поднимает сопротивление, потому что раздражает чувствительность «я». Но она влечет за собой и внешнее обострение симптомов, так как усугубляет остроту внутреннего конфликта. Активные приемы напоминают «раздражающую терапию», которая применяется в медицине при лечении некоторых вялотекущих или хронических процессов; так, хронический катар слизистых плохо поддается лечению, но искусственное раздражение приводит к вскрытию латентного очага заболевания, а так же пробуждает защитные силы организма, которые могут оказаться полезными в процессе лечения.

Понятна эффективность активной техники и с «психоэкономической» точки зрения. Когда больной приостанавливает действия, доставляющие ему удовольствие, а неприятные, наоборот, форсирует, у него возникают новые состояния, чаще всего — повышение психической напряженности благодаря чему нарушается покой и тех душевных сфер, которые были глубоко вытеснены и поэтому анализ до них не добрался». В результате их продукты находят путь к сознанию — в форме поддающихся объяснению «озарений».

Отчасти эффективность активной техники, возможно, объясняется и «социальной» стороной аналитической терапии. Известно, насколько исповедь кому-то другому действует сильнее и глубже, чем исповедь самому себе, и настолько анализ эффективнее самоанализа. Этот факт лишь недавно был оценен по достоинству одним венгерским социологом. Однако воздействие становится еще сильнее, когда мы заставляем пациента не только признать его глубоко спрятанные влечения, но и продемонстрировать их перед врачом. Если мы кроме того, ставим задачу сознательно овладеть этими влечениями, то подвергаем ревизии весь процесс, который когда-то был завершен неэффективно — путем вытеснения. И это не случайность, что в анализе часто приходится давать развернуться инфантильным дурным привычкам, а потом — запретить их.

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 13 141516 17 18 Следующая ⇒