Летний опыт применения психодрамы для лечения рака

Шутценбергер А. А.

Тяжелобольной пациент

Летний опыт применения психодрамы для лечения рака

Нас беспокоят не события, а наше восприятие этих событий.

Эпиктет

Пятнадцать лет назад, проработав до этого два десятка лет с психически больными, я начала ощущать связь между психологическим и физическим состоянием человека и задаваться во просом, может ли психодрама успешно применяться к тяжелым и неизлечимым больным. Так я начала работу с рако выми больными в сотрудничестве с ле чащими врачами, подкрепляя психоло гической помощью традиционное меди цинское лечение.

После одного сильно потрясшего ме ня события в семье (смерть в 1974 г. двоюродной сестры от вполне излечимо го рака груди) я начала исследования, которые привели меня к первой статье К. и С. Саймонтонов по этой теме (Simonton & Simonton, 1975). Затем я на чала практическую работу с пациента ми в терминальной стадии рака, кото рые выразили желание участвовать в эксперименте, так как это была их по следняя надежда.

Ко всеобщему удивлению, в том числе и к моему, во многих случаях основные метастазы исчезли, здоровье пациентов улучшилось и они продолжали жить и прекрасно себя чувствовали. Некоторые совершенно выздоровели и уже 10— 15 лет живут нормальной, полноценной жизнью.

Аристотель, Платон, Гален, Фрейд, Юнг, Морено — все рассматривают че ловека как единое целое. Такой подход не нов, но для тех, кто верит только в точную науку, связь между душой и телом должна быть научно доказана. Недавно в связи с появлением новых наук (психонейроиммунологии и психонейроэндокриноиммунологии) в меди цинских научных кругах начали серьез но осознавать влияние духа на тело. Бы ло открыто много новых нейромедиаторов, которые формируют связь между психической структурой индивида и его организмом, как здоровым, так и боль ным (Ader, Solomon, Bahnson, 1981). При раке, как и при любом другом заболевании, после внимательного осмотра пациента мы обнаруживаем как соматический, так и психический компонент болезни. Поэтому, если мы хотим помочь пациенту поправиться, надо принимать во внимание оба. Мы делаем попытки вызывать спонтанную ремиссию, сокращать вероятность ле тального исхода — вопреки диагнозу и прогнозам медицинской статистики.

В 1986 г. Б. Сигел, известный амери канский хирург, написал книгу под на званием «Любовь, медицина и чудо». То, о чем рассказывается в этой книге, удивительно похоже на работу, которой я занимаюсь в течение последних пят надцати лет. Сигел разделяет положе ние К. и С. Саймонтонов, изложенное ими в книге «Как выздороветь» (Simonton К. & S. Getting well again. 1982), что улучшение здоровья онкологических больных в значительной степени зави сит от психотерапевтической помощи. Им необходима поддержка. Нужно все лять в них надежду, заниматься с ними физическими упражнениями, учить их расслаблению, созданию позитивных представлений о будущем. При этом главная задача — победить в больном чувство пассивной беспомощности, без надежности, пробудить в нем активное стремление выздороветь и обрести на дежду.

Я дополнила этот психотерапевти ческий подход использованием психо драмы и геносоциограммы (Schutzenberger, 1985), о чем и будет рассказано в этой статье.

Драма тяжелобольного пациента

Когда человеку говорят, что у него рак, он думает, что все кончено. Многие люди теряют надежду, безвольно поко ряются своей болезни, считая ее неизле чимой. Но это не так: рак не всегда смертелен, так как 45 % всех онкологи ческих больных живут, по крайней мере, еще пять лет после установления диагноза. Тяжелая болезнь сопровож дается депрессией и пассивностью па циента, а это сокращает его шансы на выздоровление. Многие люди, страдаю щие раком с «относительно благоприят ным прогнозом» (т. е. те, кто, согласно статистике, в большинстве случаев мо жет быть вылечен), сами себя обрекают на смерть, они как бы позволяют себе умереть, следуя своему собственному убеждению, что рак неизлечим. И это вопреки тому факту, что первое место как причина смертности занимает не рак, а сердечно-сосудистые заболевания (включая приступы стенокардии).

Таким образом, первый шаг к выздо ровлению, в дополнение к медицинскому лечению и хорошему уходу, — помочь пациенту пересмотреть свои взгляды на жизнь и смерть (Rosenthal, 1966, 1968) и отбросить мысль о том, что от рака всегда умирают. Важно, чтобы он с готовностью принимал назначенные процедуры и стремился выжить. Надо окружить его надеждой, заботой, под держкой, любовью.

В этой статье представлен эффектив ный комплексный психотерапевтический метод, заимствованный из уже упоминавшейся работы Саймонтонов и допол ненный нами. Этот метод помогает па циенту с тяжелым заболеванием терпе ливо лечиться и бороться за свою жизнь. В некоторых случаях бывает возможно остановить развитие болезни и даже способствовать выздоровлению, избежав летального исхода (см. табл. 1) (Simonton and Simonton, 1975; Schutzenberger, 1985).

Таблица 1

Динамика заболевания 152 пациентов с диагнозом «терминальная стадия рака» (по данным исследования К. и С. Саймонтонов )

Итоги лечения	Отношение пациента	Всего
Отсутствие сотрудничества; инструкции не выполняются	Отсутствие сотрудничества; инструкции выполняются редко	Инструкции обычно выполняются	Инструкции выполняются, и проявляется некоторая инициатива	Полное сотрудничество, инструкции выполняются точно и безоговорочно; твердая вера пациента в улучшение
Полная ремиссия; явное клиническое улучшение (отлично)
Неполная ремиссия; улучшение состояния здоровья (хорошо)
Незначительное улучшение (посредственно)
Без улучшения (плохо)
Всего

Мы пользовались этим методом втечение пятнадцати лет, распространив его с онкологических больных на са мых разнообразных пациентов, включая больных СПИДом. Конечно, этот метод является лишь дополнением к обычно му медицинскому лечению, назначаемо му врачами.

Наш психотерапевтический метод

Анализ жизненных событий и стрессов

Чтобы помочь больному ответить на драматические вопросы: почему рак? почему я? почему сейчас? — мы исполь зуем «анкету жизненных событий» Холмса и Рейхе (1967) с целью найти связь между болезнью и стрессом.

Эта шкала включает не только такие стрессовые события, как смерть супру га, развод, потеря работы и другие тя желые испытания, но и такие, как вступ ление в брак, беременность или выдаю щееся личное достижение, которые обычно считаются счастливыми обстоя тельствами, но они также могут быть причиной стресса. Человек может уме реть от счастливого сообщения, как и от трагического. Хотя стресс сам по себе может предрасполагать к болезни (око ло 49 % больных, заполнявших анкету, набрали более 300 баллов за события, произошедшие в их жизни в течение 12 мес), но еще более важным фактором является то, как сам человек оценивает стресс и как он с ним справляется.

Психодрама

И визуализации и рисунки больных могут быть проиграны позже в психодраматических сюжетах. Вот, например, короткая психодрама победного сражения: лейкоциты преследуют раковые клетки и убивают их или же вежливо берут их за руку и выставляют за дверь. Пусть пациент даже поговорит со своими лейкоцитами и попросит их смелее сражаться с раковыми клетками Короткие психодраматические сюжеты могут оказаться очень действенными и полезными.

Люди, за редким исключением, больше боятся боли, потери части тела, операций и лечения, чем смерти. Поэтому мы используем психодраму также для того, чтобы подготовить их к этим собы тиям, «заглянуть в будущее», «приру чить неизвестное». Мы ставим психо драму, причем не короткий сюжет, а де тализированную постановку.

Мы разыгрываем предстоящую опе рацию как можно более реалистично, так как перед операцией пациент обыч но расспрашивает обо всех ее подроб ностях хирурга, медсестер и уже опе рированных больных.

Мы беседуем с пациентом, который зачастую боится самой операции, боит ся, что у него в животе случайно забу дут хирургический инструмент, боится, что он внезапно умрет на операционном столе, боится боли и последующих осложнений. Мы исполняем психодраму с тремя возможными исходами: несчаст ный случай во время операции; смерть на операционном столе; удачная опера ция с благополучным исходом без осложнений. Пациент сам выбирает сценарий, с которого он хочет начать. Очень часто в мощной по воздействию психодраме перед нами предстают все три возможных исхода.

В большинстве случаев пациент почти уверен, что он умрет на операционном столе, и начинает именно с этого сюже та. Когда, по сценарию, пациент уже «умер», мы спрашиваем у него, хочет ли он остаться «мертвым». Нередко он действительно предпочитает «умереть», потому что ему надоело болеть и лежать в больнице, потому что он не может справиться со своими проблемами или хочет отомстить своей семье и коллегам по работе, увидеть, как они оплакивают его смерть. Если он не хочет оставаться «мертвым» — это хороший знак. Затем мы разыгрываем в психодраме смерть, горе семьи и похороны. Как только па циент «умер» и «похоронен», он часто выбирает новый сюжет психодрамы со счастливым исходом: выздоровление и нормальная жизнь.

Таким образом, выразив свои скры тые страхи и самые худшие опасения, больной освобождается от них и идет на операцию в спокойном состоянии духа, а это, безусловно, помогает работе хи рурга и операционной бригады. Результаты лечения в этом случае лучше. Тот же метод может быть применен для подготовки к химиотерапии и лучевой терапии.

Составление геносоциограммы

Метод Саймонтонов основан на прео долении стресса через релаксацию, по ложительные мысли и психотерапию. Тем не менее, как свидетельствует наш опыт, во многих случаях перед началом болезни явные стрессовые ситуации отсутствуют. Как это объяснить?

Мы обнаружили, что нередко в семь ях онкологических больных существует повторяемость ситуации или трудно стей — «синдром годовщины»: у челове ка развивается рак в тот же период жизни и в том же самом возрасте, когда им заболел или умер от него близ кий родственник. Вот характерный при мер: дед одной из наших пациенток умер в возрасте 76 лет 12 мая 1976 г., ее мать умерла от рака 12 мая 1982 г., а через три года также 12 мая в автомобильной катастрофе погиб ее дядя (что могло быть самоубийством), и ровно через год после этого ее бабушка «позволила себе умереть» в годовщину смерти своего мужа, 12 мая, словно сердце не выдер живает утраты и останавливается. Кро ме того, может существовать своего ро да структурная связь между поколения ми: у пациента развивается терминаль ная стадия рака в том же возрасте, когда умер дед, и у пациента есть ребе нок, которому столько же лет, сколько было его отцу, когда умер дед (см. ни же пример геносоциограммы).

Обнаружив много подобных «синдро мов годовщины» у пациентов в терми нальной стадии рака, мы разработали технику геносоциограммы, чтобы иссле довать эти невидимые повторы. Термин происходит от слов «генеалогия» — генеалогическое дерево — и «социометрия» — социометрические отношения между людьми. Геносоциограмма является более полной, чем генограмма, используемая в семейной терапии. Су ществует ее связь с социометрией.

Рис. 1. Пример геносоциограммы.

Физические упражнения

Для пациента очень важно регуляр но выполнять физические упражнения, по возможности по часу два раза в не делю. Подойдут любые упражнения или занятия спортом, в зависимости от фи зических возможностей пациента. Если состояние больного исключает всякую физическую нагрузку, можно заменить реальные прогулки, бег, плавание на воображаемые или выполнять неслож ные движения, лежа в постели.

Как сделать жизнь приятнее

Когда человек болен, жизнь не кажет ся ему очень радостной из-за физической боли и страха перед будущим, из-за тяжелого и неприятного лечения. Тем не менее очень важно каждый день доставлять себе какую-нибудь радость, пусть даже маленькую, и предвкушать ее, засыпая вечером и просыпаясь утром. Ожидание удовольствия — уже само по себе удовольствие. Счастье утоляет боль и способствует выздо ровлению.

Пациента просят составить список того, что может доставить удовольствие (не менее 25 пунктов). Удовольствия могут быть дешевыми и даже бесплат ными, а может быть, и дорогостоящими, и даже недостижимыми. Некоторые из этих удовольствий должны быть доступ ны пациенту уже сейчас (дома или в больнице), например: выпить чашку ко фе или чая, купить или получить в по дарок цветы, послушать музыку, по смотреть на облака в небе или на осве щенный солнцем сад, покормить птичку, принять гостей и т. д. Другие удоволь ствия можно будет доставить себе поз же, например: пойти в театр, научиться играть на пианино, научиться како му-нибудь рукоделию, например, изго товлять гобелены, провести уик-энд с друзьями, закончить строительство до ма, женить сына или выдать замуж внучку и т. д.

Могут быть сделаны планы и на более отдаленное будущее. Некоторые будут выглядеть экстравагантно, как, напри мер, поехать в кругосветное путеше ствие или забраться на высокую гору. Другие могут быть более обыденными. Опыт показывает, что, когда человек чего-то очень хочет, ему обычно удается этого достичь, и такое стремление по могает ему поправиться. К. и С. Саймонтоны в своей книге «Как выздоро веть» приводят пример онкологической больной в терминальной стадии, кото рой, по прогнозам, оставалось жить все го три недели. Когда этой женщине за дали вопрос о ее последнем желании, она сказала, что всегда мечтала совер шить кругосветное путешествие, но у нее никогда не было на это денег. В бе седе о том, как провести ее последние недели, К. Саймонтон посоветовал сде лать то, что ей хочется. Она подсчитала, что если использовать свои сбережения и распродать все свое имущество, включая мебель и машину, она смогла бы купить билет в кругосветное путе шествие и таким образом осуществить свою мечту. Саймонтон одобрил ее план и попросил присылать ему открытки отовсюду, где она будет останавливать ся. Он начал получать от нее открытки. Они продолжали приходить даже после того, как истекли три недели, потому что больная не умерла. Когда она вер нулась из тура, ее рак прошел, метастазов не было. Она была здорова, счаст лива и готова начать новую карьеру и новую жизнь.

Заключение

Две тысячи лет назад Гален заметил, что счастливые женщины излечиваются от рака гораздо лучше и быстрее, чем несчастные.

Один оксфордский врач недавно обнаружил тот фактор, который в наи большей мере влияет на результатив ность лечения. Это не тяжесть диагноза сама по себе и не прогноз болезни, а то, как пациент реагирует, когда ему гово рят о его заболевании (рак, СПИД и т. д.). Действительно, важны не коли чество стрессовых ситуаций и не серьез ность болезни, а то, как человек смотрит на вещи. Как говорится в известной шутке, пессимист будет считать полбу тылки вина полупустой, а оптимист — наполовину полной.

Другое недавнее исследование, ка сающееся случаев выздоровления от рака, показало, что степень выносли вости (Kobasa, 1979) или способность сказать «нет» (Solomon, 1983) в соче тании с верностью себе, активным отно шением к окружающей обстановке, ощущением собственной значимости и умением управлять своей жизнью — все эти качестваэй пациента оказывают сильное влияние на выздоровление и могут оказаться мощным фактором благополучного исхода.

Эти качества нужно развивать. Па циентов можно научить методу борьбы со стрессом, используя релаксацию, визуализацию и психотерапию (роле вые игры и психодраму). Этот метод может быть легко усвоен пациентами и их семьями, врачами и медсестрами, психологами, психотерапевтами и т. д. Он помогает пациентам чувствовать себя лучше, а больным в терминальной стадии рака — жить дольше и быть счастливыми. Иногда возможно даже полное выздоровление. Некоторые пациенты, с которыми мы начали работу 15 лет назад, до сих пор живы и хорошо себя чувствуют.

Милый друг, не замечай

Гнев, тревогу и печаль —

Люби, пока дана любовь,

Живи, пока играет кровь.

Надежда и чуткая, нежная забота изменяют жизнь.

Шутценбергер А. А.

Тяжелобольной пациент

летний опыт применения психодрамы для лечения рака

Нас беспокоят не события, а наше восприятие этих событий.

Эпиктет

12 Следующая ⇒