Хронический атрофический (аутоиммунный) гастрит

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Судить об истинной распространенности хронического гастрита сложно. Это связано, во-первых, с необходимостью его морфологической диагностики, а во-вторых, с частым малосимптомным течением заболевания. Именно поэтому далеко не все больные обращаются за медицинской помощью. По разным данным, хроническим гастритом страдают 50-80% всего взрослого населения. С возрастом его распространенность увеличивается.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация хронического гастрита представлена

гастрит типа А (аутоиммунный), характеризующийся наличием антител к париетальным клеткам, высоким уровнем гастрина в крови и преимущественным поражением тела желудка;
гастрит типа В, развивающийся в результате инфицирования слизистой Нр и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка и характеризующийся нормальным или сниженным уровнем гастрина в крови и отсутствием иммунных нарушений;
гастрит типа С (химикотоксический), который развивается в результате дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) или воздействия на слизистую некоторых лекарственных средств (чаще всего нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)) или химических веществ.

Этиологические факторы

Неинфекционный гранулематозный

Изолированный гранулематоз

Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический

Эозинофильный

Пищевая аллергия, другие аллергены

Аллергический

Другие инфекционные

Бактерии (кроме Н. pylori), вирусы, грибы, паразиты

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Подавляющее большинство случаев (85-90%) хронического гастрита связано с инфицированием Helicobacter pylori (Н. pylori), этиологическая роль которого доказана и общепризнана.

Хронический неатрофический (хеликобактерный) гастри Инфицирование происходит фекально-оральным и орально-оральным путем. Распространению инфекции способствуют неблагоприятные социально-экономические условия. В развитых странах Н. pylori выявляют у 30-40% населения, причем инфицирование происходит преимущественно в детском, подростковом, а также в молодом возрасте (до 20 лет). В развивающихся странах инфицированность Н. pylori значительно выше (до 90%). Из-

вестно несколько факторов вирулентности, позволяющих Н. pylori заселять организм хозяина, а затем персистировать в нем.

• Жгутики позволяют Н. pylori передвигаться в желудочном соке и слое слизи.

• Н. pylori способен прикрепляться к плазмолемме эпителиальных клеток желудка и разрушать компоненты цитоскелета этих клеток.

• Н. pylori вырабатывает уреазу и каталазу. Уреаза расщепляет мочевину, содержащуюся в желудочном соке, что повышает рН непосредственного окружения микроба и защищает его от бактерицидного действия кислой среды желудка.

• Н. pylori способен подавлять некоторые иммунные реакции, в частности фагоцитоз.

• Н. pylori вырабатывает адгезины, способствующие адгезии бактерий к эпителиальным клеткам и затрудняющие их фагоцитоз полиморфноядерными лейкоцитами.

• Выработка токсинов является важным механизмом патогенного воздействия Н. pylori. Выделены штаммы Н. pylori, имеющие гены, экспрессирующие цитотоксины (белок) - СagA (cagA Iа-фенотип), вакуолизирующий цитотоксин - VagA (vagA Ib-фенотип) или оба белка одновременно (фенотип I). Установлен мультигенный локус, «островок патогенности» - cag PAI (the cag PAthogenicity Island), который определяет вирулентность Н. pylori.

• Н. pylori запускают каскад иммунных реакций, сопровождаемых образованием в слизистой оболочке ИЛ, лизосомальных ферментов, ФНО, NO-синтетазы, что, в свою очередь, вызывает увеличение выработки иммуноглобулинов, способствует миграции лейкоцитов и поддерживает воспаление. Воспалительная реакция, развивающаяся в слизистой оболочке желудка в ответ на внедрение Н. pylori, сама по себе способствует нарушению целостности желудочного эпителия. В настоящее время в прогрессировании гастрита важную роль отводят не только вирулентности Н. pylori, но и генетическим особенностям ответа макроорганизма на инфекцию. Генетическая склонность к высокой продукции ИЛ-1β приводит к развитию хеликобактерассоциированной атрофии слизистой оболочки тела желудка, что считают фактором риска развития рака.

• У больных, инфицированных Н. pylori, повышаются концентрация гастрина (пептидного гормона, секретируемого антрального G-клетками и стимулирующего желудочную секрецию) в сыворотке крови и образование пепсиногена (вырабатывается главными

клетками фундальных желез слизистой оболочки дна желудка), что считают важными факторами риска развития хронического гастрита и язвы двенадцатиперстной кишки.

Хронический атрофический (аутоиммунный) гастрит

Этиология неизвестна. Основную роль в патогенезе играют аутоиммунные механизмы. Это подтверждает сочетание гастрита с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона-Бирмера, полигландулярная эндокринная патология, дефицит IgA и пр. Наиболее характерный признак аутоиммунного гастрита - наличие AT к париетальным клеткам и внутреннему фактору. Аутоиммунное поражение париетальных клеток слизистой оболочки желудка приводит к их гибели, атрофии фундальных желез и ахлоргидрии. Это, в свою очередь, вызывает постоянную стимуляцию G-клеток и гипергастринемию (> 1000 пг/мл). Гипергастринемия приводит к гиперплазии энтерохромаффинных клеток, что может быть причиной развития карциноида примерно у 5% пациентов с аутоиммунным гастритом, риск развития аденокарциномы желудка возрастает в 3 раза. Аутоантитела к внутреннему фактору блокируют его соединение с витамином В12, что приводит к развитию витамин В12-дефицитной анемии.

Химический (реактивный) гастрит

Наиболее часто связан с рефлюксом желчи и панкреатических ферментов или длительным приемом НПВС.

• Химический гастрит часто наблюдают в культе резецированного желудка, после ваготомии, при врожденной или приобретенной недостаточности привратника, хроническом нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки. Развитие этой формы хронического гастрита связано с попаданием в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки (панкреатических ферментов, желчных кислот и их солей, лизолецитина), повреждающего слизистую оболочку желудка. Кроме того, в слизистой оболочке желудка повышается содержание гистамина (из-за защелачивания желудочного содержимого), что приводит к отеку и нарушению кровотока с развитием кровоизлияний и эрозий.

• Развитие хронического гастрита при длительном приеме НПВС связано с угнетением синтеза простагландинов, что приводит к снижению синтеза защитных мукополисахаридов и нарушению репаративных процессов в слизистой оболочке.

Лимфоцитарный гастрит

Этиология и патогенез этой формы неизвестны, на нее приходится 4, 5% всех случаев гастритов. Существует предположение, что причиной выступает иммунная реакция на местное воздействие неустановленных Аг.

Эозинофильный гастрит

Хроническое рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии. Наблюдают чрезвычайно редко. У части больных в анамнезе отмечают бронхиальную астму, экзему и другие болезни, связанные с атопическим фенотипом. Установлена также гиперчувствительность к пищевым белкам.

Гранулематозный гастрит

Гранулемы в желудке находят у 10% больных саркоидозом, 7% пациентов с болезнью Крона, а также при туберкулезе, микозах, инородных телах в желудке.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В большинстве существующих патоморфологических классификаций выделяют 2 основные формы хронического гастрита:

• неатрофический (поверхностный), протекающий без атрофии желез;

• атрофический.

Отдельно рассматривают морфологические изменения при особых формах гастритов.

• При хроническом неатрофическом (хеликобактерном) гастрите процесс чаще локализован в антральном отделе желудка. Клетки эпителия уплощаются, границы между ними становятся нечеткими, ядра смещаются к поверхности, окрашиваются неравномерно. В клетках эпителия находят вакуоли. Воспалительные изменения проявляются субэпителиальным отеком и лейкоцитарной инфильтрацией. В дальнейшем процесс распространяется на тело желудка с развитием пангастрита, атрофические изменения начинают превалировать над воспалительными.

• Хронический атрофический (аутоиммунный) гастрит характеризуется поражением слизистой оболочки, главным образом фундального отдела и тела желудка с ранним развитием атрофии.

Наиболее характерный признак хронического атрофического гастрита - гибель желез слизистой оболочки желудка. Оставши-

еся железы укорачиваются, уменьшается количество главных и обкладочных клеток. Одновременно возникают воспалительная инфильтрация, гиперплазия интрамуральной лимфоидной ткани и фиброз. На ранней стадии заболевания атрофия выражена нерезко и носит очаговый характер. На более поздней стадии атрофические изменения развиваются по всей слизистой оболочке желудка.

• При химическом (реактивном) гастрите морфологические изменения заключаются в гиперплазии эпителия желудочных ямок, отеке и пролиферации гладкомышечных клеток на фоне умеренного воспаления. Основной признак лимфоцитарного гастрита - выраженная лимфоцитарная инфильтрация эпителия слизистой оболочки желудка (количество лимфоцитов превышает 30 на 100 эпителиальных клеток). В подавляющем большинстве случаев (76%) обнаруживают пангастрит, в 18 и 6% - фундальный и антральный гастрит соответственно. Макроскопически при ФЭГДС определяют утолщенные складки, узелки, эрозии, локализующиеся в основном в теле желудка.

• Эозинофильный гастрит характеризуется выраженной инфильтрацией эозинофилами слизистой оболочки и других слоев стенки желудка, ее отеком и полнокровием. Чаще поражается антральный отдел.

• Гранулематозный гастрит характеризуется наличием в собственной пластинке слизистой оболочки эпителиоидно-клеточных гранулем, в которых иногда выявляют гигантские многоядерные клетки.

• Основной морфологический признак гигантского гипертрофического гастрита (болезни Менетрие) - гигантские складки слизистой оболочки, напоминающие извилины головного мозга. При гистологическом исследовании обнаруживают резко утолщенную за счет углубления ямок слизистую оболочку. Ямки выглядят извитыми, расширенными, в их просвете часто обнаруживают слизь. Вокруг расширенных ямок можно видеть разрастание тяжей гладких мышц. Эти изменения могут быть как очаговыми, так и диффузными. Эпителий может быть уплощен, с признаками кишечной метаплазии. Обнаруживают кисты различных размеров. Происходит абсолютное и относительное уменьшение количества главных и обкладочных клеток с замещением их слизепродуцирующими клетками, что проявляется ахилией.

Кислотообразующая функция

РН, базальная секреция

РН, после стимуляции

Компенсация ощелачивания в антральном отделе

5, 0 и выше

6, 0 и выше

Снижение ощелачивающей функции антрального отдела

4, 0-5, 9

Субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе

2, 0-4, 9

2, 0-39

Декомпенсация ощелачивания в антральном отделе

< 2, 0

Таблица 41-3. Показатели внутрижелудочной рН-метрии тела желудка

Кислотообразующая функция

РН, базальная секреция

РН, после стимуляции

Гиперацидность

1, 5 и ниже

1, 2 и ниже

Нормоацидность, непрерывное кислотообразование

1, 6-2, 0

1, 21-2, 0

Гипоацидность

2, 1-5, 9

2, 1-3, 0

Субацидное состояние

3, 1-5, 0

Анацидность

6, 0 и выше

5, 1 и выше

Поэтажная манометрия. Методика заключается во введении катетера и регистрации изменений давления в верхних отделах ЖКТ. При химическом (реактивном) гастрите выявляют повышение давления в двенадцатиперстной кишке до 200-240 мм вод.ст. (в норме - 80-130 мм вод.ст.).

Выявление Helicobacter pylori. Все существующие методы выявления Н. pylori можно условно разделить на 2 группы: инвазивные и неинвазивные. ПЦР-диагностику можно осуществлять как в биоптатах слизистой оболочки желудка (инвазивно), так и в фекалиях больного (неинвазивно).

• Инвазивные методы. Подразумевают проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка. Для выявления Н. pylori в полученных образцах применяют бактериологический, морфологический (цитологический, гистологический) и биохимический (уреазный тест) методы.

- Бактериологический метод. Биоптат гомогенизируют, высевают на селективную питательную среду и выращивают в микроаэрофильных условиях 37 °С. После этого проводят микроскопическую или биохимическую идентификацию вида выросших бактерий.

- Морфологическое исследование. Позволяет установить точный диагноз, особенно в сочетании с бактериологическим методом или уреазным тестом. Специфичность морфологического исследования зависит от присутствия в биоптате бактерий других видов и от количества Н. pylori:

о цитологический метод - микроскопия мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашенных по Романовскому-Гимзе и Граму;

о гистологический метод - «золотой стандарт» выявления Н. pylori. Биоптаты фиксируют в формалине, а затем заливают парафином. Срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе. Н. pylori хорошо видны в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином или импрегнированных серебром по Уортину-Старри. Хорошие результаты дает люминесцентная микроскопия мазков, окрашенных акридиновым оранжевым. Для полноценной морфологической диагностики необходимо исследование нескольких биоптатов. Степень обсемененности оценивают количественно:

♦ 0 - бактерии в препарате отсутствуют;

♦ 1 - слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения);

♦ 2 - умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения);

♦ 3 - выраженная обсемененность (> 50 микробных тел в поле зрения);

◊ Иммуногистохимический метод с применением моноклональных AT и комплекса «авидин-биотин-пероксидаза» (используемые AT избирательно окрашивают только Н. pylori) высокой чувствительностью обладает.

- Биохимический метод (уреазный тест). Биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате Н. pylori образующаяся уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.

• Неинвазивные методы. Применяют серологические исследования (обнаружение AT к Н. pylori и др.) и дыхательный тест.

- Серологические исследования. Наиболее информативны для выявления в организме бактерий при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Н. pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) позволяют подтвердить эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных AT в сыворотке крови больных в стандартные сроки (4-6 нед). Экспресс-тесты можно использовать для удешевления процесса первичной диагностики инфекции Н. pylori, так как положительный результат теста в ясной клинической ситуации позволяет исключить дорогостоящее эндоскопическое исследование, а также использование методов непосредственной диагностики. Однако нельзя использовать экспресс-тесты для подтверждения эрадикации после лечения.

- Дыхательный тест. Наличие Н. pylori в желудке определяют по активности специфичной для данной бактерии уреазы. Пациент принимает внутрь раствор, содержащий меченную 13С или 14С мочевину. В присутствии Н. pylori фермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченым изотопом углерода (13С или 14С), уровень которого и определяют методом масс-спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счетчика. Дыхательный тест позволяет эффективно диагностировать эрадикацию. В норме содержание стабилизированного изотопа 13С или 14С не превышает 1% общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе. В настоящее время

дыхательный тест как неинвазивный становится основным, особенно для оценки проведенной эрадикации. - В клиническую практику входит метод определения Н. pylori с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале. Для подтверждения успешности эрадикационной терапии необходимо проводить контроль не ранее 4-6-й недели после завершения лечения. Диагностику эрадикации осуществляют как минимум двумя диагностическими методами:

• гистологическим или цитологическим методом обнаруживают Н. pylori;

• уреазным или дыхательным тестом определяют жизнедеятельность микроба.

ЛЕЧЕНИЕ

Хронический гастрит обычно лечат амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженном обострении, при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальной диагностике. Лечение зависит от типа гастрита, секреторной функции желудка, фазы заболевания и включает определенный диетический ре-

жим, фармакотерапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия

Питание должно быть дробным (5-6 раз в сутки), пища - не горячей. При хроническом неатрофическом гастрите исключают продукты и блюда, раздражающие слизистую оболочку желудка (соленые, копченые блюда, маринады, острые приправы и др.). При хроническом атрофическом гастрите, протекающем с секреторной недостаточностью, показана диета, предусматривающая механическое щажение в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности желудка. С этой целью в рацион включают мясные, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, нежирные мясо и рыбу, овощи и фрукты, соки, кофе. Диету назначают на период обострения болезни. После наступления ремиссии больным рекомендуют полноценное питание с исключением трудноперевариваемых продуктов (жира, сметаны, сливок), а также продуктов, вызывающих брожение (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и др.).

Медикаментозное лечение

Всасывающиеся

Невсасывающиеся

Натрия гидрокарбонат

Алюминия фосфат

Кальция карбонат

Алюминиево-магниевые препараты

Магния оксид

Алюминиево-магниевые препараты с добавлением

натрия алгината

Таблица 41-5. Сравнительная характеристика скорости наступления и продолжительности действия эффекта антацидов

Вещество

Антацидный эффект

Скорость наступления

Продолжительность действия

Натрия гидрокарбонат

Быстрая

Короткая

Кальция карбонат

Быстрая

Средняя

Магния гидроксид

Быстрая

Средняя

Алюминия фосфат

Медленная

Длительная

Физиотерапия

Физиотерапию широко применяют в комплексном лечении больных хроническим гастритом. Для купирования болевого синдрома используют электрофорез прокаина, платифиллина, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации. Для стимуляции железистого аппарата при хроническом гастрите с умеренной секреторной недостаточностью применяют синусоидальные модулированные токи и дециметровые электромагнитные волны. т

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация хронического гастрита представлена

гастрит типа А (аутоиммунный), характеризующийся наличием антител к париетальным клеткам, высоким уровнем гастрина в крови и преимущественным поражением тела желудка;
гастрит типа В, развивающийся в результате инфицирования слизистой Нр и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка и характеризующийся нормальным или сниженным уровнем гастрина в крови и отсутствием иммунных нарушений;
гастрит типа С (химикотоксический), который развивается в результате дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) или воздействия на слизистую некоторых лекарственных средств (чаще всего нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)) или химических веществ.

Этиологические факторы

Неинфекционный гранулематозный

Изолированный гранулематоз

Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический

Эозинофильный

Пищевая аллергия, другие аллергены

Аллергический

Другие инфекционные

Бактерии (кроме Н. pylori), вирусы, грибы, паразиты

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Жгутики позволяют Н. pylori передвигаться в желудочном соке и слое слизи.

• Н. pylori способен подавлять некоторые иммунные реакции, в частности фагоцитоз.

Хронический атрофический (аутоиммунный) гастрит

12 Следующая ⇒