ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ (ХМЛ).

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 7Следующая ⇒

Миелопролиферативные заболевания. Под этим собирательным названием понимается группа опухолей системы крови – хронических лейкозов, которые возникают на уровне ранних предшественников миелопоэза, все потомство которых: гранулоциты, моноциты, эритрокариоциты, мегакариоциты (но не лимфоциты) принадлежат к опухолевому клону. При этих лейкозах в большинстве случаев безграничная пролиферация касается преимущественно одного или двух ростков, хотя может быть и трех ростковая пролиферация – панмиелоз. При хронических лейкозах клеточный субстрат представлен зрелыми дифференцированными клетками крови.

Основные заболевания в этой группе хронический миелолейкоз, эритремия, хронический моноцитарный лейкоз.

ХМЛ – опухоль, возникающая из ранних клеток предшественников гемопоэза (плюрипотентной стволовой клетки), которые дифференцируются до зрелых форм. Это первый вид лейкоза, у которого микроскопическое описание клеток было дано еще в 1839 году. ХМЛ занимает 5 место в структуре заболеваемости гемобластозами, на 100 тыс. населения 1, 0 – 1, 7 случаев. Пик заболеваемости в 40 – 50 лет.

Этиология и патогенез.

В настоящее время наиболее доказанной и общепризнанной является опухолевая природа лейкозов, так как есть общие закономерности:

– нарушение способности клетки к дифференцировке, вплоть до полного ее торможения;

- морфологический атипизм клеток;

- наличие общих закономерностей, обьединяющие лейкозы и опухоли;

ХМЛ – это первое заболевание системы крови, при котором были выявлены специфические изменения хромосомы и обусловленная этим активация протоонкогенов. Обнаружение P. Nowel и D. Hunderford (1960) специфического хромосомного маркера – филадельфийский хромосомы. (Ph’) – безусловно явилось одним из самых выдающихся открытий ХХ века в области биологии и медицины, так как была доказана связь ХМЛ с определенными изменениями в ядре клетки. Ph’ – хр. Образуется в результате транслокации большей части длинного плеча 22 хромосомы на 9 хромосому. Одновременно небольшой участок длинного плеча 9 хромосомы перемещается на 22 хромосому. Имеет место взаимная транслокация t (9; 22). Хромосома из 22 пары с укороченным длинным плечом – Ph’ хромосома; присутствует во всех клетках крови и костного мозга при ХМЛ. У 5-8% больных определяются другие вариационные транслокации. Было установлено, что человеческий клеточный протоонкоген (c-abl ) локализован в дистальном отделе плеча 9 хромосомы перемещается на длинное плечо 22 хромосомы, в тот участок, который в данной хромосоме является местом разрыва. При этом (c – abl) онкоген своим проксимальным концом соединяется с дистальным концом укороченного плеча 22 хромосомы содержащей большую часть M-BCR гена. В результате таких перестроек происходит активация протоонкогенов и вместе поломки образуется новый, не встречающийся в норме химерный ген BCR/ABL. Активация различных участков генов ABL и BCR запускает цепь событий в клетках, что приводит к росту клеточной пролиферации, митогенной активности клеток, нарушению адгезии клеток к строме, ингибирование апоптоза, возникновению нестабильности генома клетки. Наиболее часто из геномных изменений встречается: вторая Ph’ - хромосома, изохромосома 17а, трисмия 8. И в ходе заболевания происходит перестройка гена р53 (30%).

В качестве причинного фактора, влияющего на заболеваемость ХМЛ рассматривается:

1. облучение (0, 1-0, 2 Гр);

2. ионизирующая радиация;

3. лучевая терапия;

4. химические вещества и цитстатики;

Классификация ХМЛ ВОЗ – 2003г.

Представитель миелопролиферативных болезней «хронический миелоидный лейкоз с филадельфийской хромосомой» (Ph’).

В клиническом течении ХМЛ выделяют 3 фазы:

1. хроническую;

2. прогрессирующую;

3. бластный криз;

Хроническая фаза ХМЛ:

1. увеличение селезенки и/или печени;

2. лейкоцитов в крови > 80*109/л;

3. лейкоцитарный сдвиг влево, миелобласты +, промиелоцитов > 4%;

4. общая клеточность костного мозга > 350*10⁹;

5. общее количество бластов и промиелоцитов в костном мозге > 8%;

6. содержание клеток нейтрофильного ряда + бласты в костном мозге > 85%;

7. эозинофилы и базофилы в костном мозге > 6, 5%;

8. эритроидный ряд в костном мозге < 5%;

9. активность щелочной фосфатазы периферической крови не более 20% от нормы при коэффициенте 0.25.

10. в трепанобиоптате гиперплазия гемопоэтической ткани за счет клеток гранулоцитов.

Прогрессирующая фаза ХМЛ. ВОЗ – 2002г.

1. Наличие одного из следующих признаков:

2. бластный клетки в периферической крови или костном мозге 10 – 19%;

3. содержание базофилов в периферической крови не менее 20%;

4. персистирующие тромбоциты < 100*10⁹/л > 1000*10⁹/л;

5. нарастающая спленомегалия, увеличение лейкоцитоза не отвечающего на лечение;

6. обнаружение хромосомных аномалий.

Бластный криз ХМЛ:

1. увеличение бластных клеток в крови или костном мозге до 20% и более;

2. экстрамедуллярные бластные пролифераты;

3. крупные скопления бластных клеток в костном мозге;

Выделяют 2 гистологических варианта ХМЛ.

I.Гранулоцитарный (ГВ);

II. Гранулоцитарно-мегакариоцитарный (ГМВ);

Морфологическая оценка гистологических структур костного мозга (ВОЗ). Выделяют - атипичный миелоидный лейкоз;

Поражаются клетки нейтрофильного ряда, отсутствие транслокации BCR/ABL.

Клиническая картина.

Клиническая картина заболевания отличается многообразием. Характерным признаком ХМЛ является увеличение печени и селезенки. Иногда больные отмечают дискомфорт в животе, неприятные ощущения в правом или левом подреберье. В ряде случаев гепатоспленомегалия является находкой при обследовании по случаю оформления санаторно-курортного лечения, прохождения медицинской комиссии. В этот период в анализе крови можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз и очень важно правильно интерпретировать данные изменения с подтверждением УЗИ диагностикой.

Спленомегалия при ХМЛ объясняется несколькими факторами:

1. Лейкозной инфильтрацией органа

2. Возможным развитием миелофиброза

3. Повреждение селезенки, связанное с гепатитами (трансфузионными), циррозом с портальной гипертензией, токсическим действием цитостатиков

4. Возможными инфарктами селезенки

Изменения в сердечно-сосудистой системе проявляют себя одышкой, сердцебиениями, болями и чувством тяжести. Все эти явления усугубляются во время химиотерапии.

Органы дыхания при ХМЛ поражаются часто. Изменения носят специфический и неспецифический характер. Часто развиваются пневмонии и бронхиты, как следствие недостаточности -количественной и функциональной- фагоцитирующих и иммунокомпетентных клеток, приводящее к нарушению взаимодействия между лимфоцитами и нейтрофилами. Природа воспалительных процессов – бактериальная, вирусная, грибковая. Ситуацию усугубляет мощная цитостатическая терапия.

Изменения в желудочно-кишечном тракте наблюдаются всегда в процессе заболевания. Может выявляться гипоацидное состояние желудка и ферментативная недостаточность поджелудочной железы. Больных беспокоит снижение аппетита, тошнота, рвота, снижение массы тела. Возможны кровотечения из десен, желудочно-кишечные.

Поражение нервной системы выявляется при прогрессировании заболевания, лейкемоидная инфильтрация бластными клетками оболочек головного и спинного мозга, нервных стволов и сплетений. Во всех случаях проводится спинномозговая пункция. При исследовании клеток пунктата выявляется аналогия с костно-мозговыми клетками.

Нарушения кроветворения являются ведущими признаками ХМЛ. Лейкоцитоз, степень увеличения которого может быть умеренным

(20-50х10 ⁹/л) в начале заболевания и весьма значительным

(300-600 х10 ⁹/л) по мере развития заболевания без адекватного лечения. Изменения наблюдаются в лейкоцитарной формуле: увеличение числа гранулоцитов до 90%, появление их незрелых форм (миелоцитов, метамиелоцитов, промиелоцитов и даже бластов). Увеличивается количество эозинофилов и базофилов. Число лимфоцитов уменьшается. Определяется уровень активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, пероксидазы, содержания липидов и PAS – положительного вещества в зрелых клетках нейтрофильного ряда периферической крови и костного мозга. Выявляются повышенные показатели содержания липидов, полисахаридов, активности пероксидазы.

Уровень гемоглобина у больных ХМЛ длительно остается нормальным. Число тромбоцитов в большинстве случаев (75%) увеличивается, может до значительных цифр (500-600 x 10 ⁹/л)

Пунктат костного мозга представлен увеличенных количеством миелокариоцитов, в основном за счет незрелых форм гранулоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов. Клеточность косного мозга- повышена. Относительное количество клеток эритроидного ряда либо слегка снижено, либо нормальное. Содержание мегакариоцитов в пунктате, как правило, повышено.

Прогрессирующую фазу заболевания можно выделить у 70-80% больных. Это фаза является началом бластной трансформации, что отражается в показателях периферической крови. Наблюдается прогрессирующая нормохромная анемия, рефрактерная к проводимому лечению. Наблюдается «омоложение» лейкоцитарной формулы, число бластов возрастает свыше 10%. Увеличивается число эозинофилов и базофилов. Значительные колебания в числе тромбоцитов (0т 20-30 до 800 х10 ⁹/л). При выраженной тромбоцитопении развивается ДВС – синдром со всеми осложнениями.

Фаза бластного криза (БК) характеризуется увеличение бластов в периферической крови свыше 20%. Морфология клеток меняется по мере прогрессирования заболевания: нарастает аплазия, размеры клеток увеличиваются, меняется структура ядра. Часто наблюдается развитие ДВС-синдрома с выраженным геморрагическим синдромом и нарушением микроциркуляции в органах. Имеет место, как правило, метастазирование бластных элементов не только в печень, селезенку, но и в лимфатические узлы, кожу, молочные железы, кости скелета, плевру, желудочно-кишечный тракт.

Ведущие признаки ХМЛ

Нарушение кроветворения.

1. Лейкоцитоз 20-50х10⁹/л à 600х10⁹/л;

2. Увеличение гранулоцитов до 90% - миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты;

3. Увеличение базофилов + эозинофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация);

4. Снижение лимфоцитов;

5. Уменьшение активности ЩФ, пероксидазы,

PAS – положительные вещества в зрелых клетках нейтрофильного ряда. ЩФ увеличена при БК или инфекциях.

В хроническую фазу Hb в норме и только при высоком лейкоцитозе снижается. Повышено СОЭ. Тромбоцитоз более 800х10⁹/л.

Пункция грудины и трепанобиопсия обязательны.

У больных с хронической формой в клеточном составе костномозговых лакун преобладают элементы гранулоцитарного ряда различной степени зрелости и небольшие скопления клеток эритроидного ряда. Много мегакариоцитов; эозинофильных миелоцитов;

При БК регистрируется тотальная инфильтрация костномозговых лакун бластными клетками. Происходит выход бластных элементов за пределы костного мозга (селезенка, печень, лимфоузлы).

Дифференциальный диагноз ХМЛ проводится с идиопатическим миелофиброзом.

Лечение ХМЛ.

Терапия больных ХМЛ в зависимости от стадии имеет особенности. Для оценки эффективности проводимого лечения используются следующие критерии.

I. гематологическая ремиссия (Хьюстонские критерии):

1. Стабилизация числа лейкоцитов менее 10 x10⁹/л и нормализация лейкоцитарной формулы с отсутствием незрелых форм

2. Нормализация количества тромбоцитов на уровне менее 450 x 10⁹/л

3. Исчезновение всех клинических симптомов и признаков заболевания, включая пальпаторно определяемую спленомегалию.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒