Составители: профессор Цирятьева С.Б., профессор Кечеруков А.И., доцент Горбачев В.Н., доцент Алиев Ф.Ш., к.м.н. Чернов И.А., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.Н.

Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия

(протокол №__________________)

Изложены понятие о сердечно – легочной реанимации. Детально рассматривается техника проведения реанимационных мероприятий.

Основы реаниматологии

В последние годы организации, такие как Европейский Совет по Реанимации, Американская Кардиологическая Ассоциация и Интернациональный Объединенный Совет по Реанимации выпустили руководства в попытке улучшить качество проводимой сердечно-легочной реанимации (СЛР). Они опирались на мнения интернациональных консенсусов и самые новые из них, связанные с врачебным этапом реанимации, которые были изданы в 1998 году. Техника проведения СЛР, основанная на этих рекомендациях, сейчас стала стандартом в подготовке медицинского персонала во многих частях света.

Студент должен знать: Структуру, оснащение и оборудование отделения реанимации, клиническую гигиену и уход за больными, находящимися на ИВЛ, в бессознательном и агональном состояниях.

Студент должен уметь выявить терминальное состояние пациента, требующее проведения сердечно – легочной реанимации, восстановить проходимость верхних дыхательных путей, вводить воздуховод, осуществить непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, выполнить вентиляцию легких аппаратом маска – мешок.

План изучения темы

1. Физиология и патофизиология терминальных состояний

2. Критерии диагностики терминальных состояний

3. Классификация терминальных состояний

4. Этапы сердечно – легочной реанимации

5. Частные клинические случаи в сердечно – легочной реанимации

6. Терапия постреанимационного периода

Физиология и патофизиология терминальных состояний

Поддержание нормального тканевого метаболизма в основном зависит от адекватности доставки кислорода, т.е. от функционирования сердечно-сосудистой системы. Неспособность организма доставлять кислород быстро приводит к следующим изменениям.

Гипоксия

В течение небольшого периода после остановки сердца РаО₂ катастрофически падает, так как кислород продолжает потребляться тканями. В дополнение к этому, прогрессирующее накопление СО₂ сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо. Это изначально улучшает передачу кислорода тканям, но без продолжающегося его поступления возникает гипоксия тканей. В мозге РаО₂ падает с 13 кПа до 2, 5 кПа в течение 15 секунд, при этом сознание утрачивается. После одной минуты РаО₂ падает до нуля.

Ацидоз

Мозг и сердце имеют сравнительно высокий уровень потребления кислорода (4 мл/мин и 23 мл/мин соответственно), следовательно, уровень доставки кислорода к этим органам при остановке сердца быстро упадет ниже критического уровня. В случае фибрилляции желудочков метаболизм миокарда сохраняется в пределах нормального уровня, истощая запасы кислорода и высокоэнергетических фосфатов. Ацидоз возникает в результате растущего анаэробного метаболизма и накопления углекислоты в тканях.

Степень выраженности ацидоза, развивающего в мозге, даже на фоне мер первичной реанимации становится угрозой жизнеспособности тканей уже через 5-6 минут. В сердце при восстановлении адекватного ритма ацидоз подавляет сократимость и повышает риск развития аритмий.

Сердечно-сосудистая недостаточность запускает стрессовую реакцию. Происходит массивный выброс катехоламинов, кортикостероидов, антидиуретического и других гормонов. Возможными повреждающими факторами этих процессов могут быть гипергликемия, гипокалиемия, повышенный уровень лактата и склонность к аритмиям.

Критерии диагностики терминальных состояний

Основные параметры жизненно важных функций следует оценивать на так называемом догоспитальном этапе и на специализированном этапе.

На догоспитальном этапе оцениваются параметры жизненно важных систем организма:

Центральная нервная система

· Наличие сознания или степень его угнетения

· Состояние зрачков и их реакция на свет

· Сохранность рефлексов (роговичный)

Сердечно – сосудистая система

· Цвет кожных покровов

· Наличие пульса и его характер на периферических артериях

· Наличие и величина артериального давления

· Наличие пульса на центральных артериях

· Наличие тонов сердца

Дыхательная система

· Наличие спонтанного дыхания

· Частота, ритмичность и глубина дыхания

На специализированном этапе оцениваются те же жизненно важные системы организма на основе данных инструментальных методов диагностики:

· Электрокардиография

· Исследование газов крови

· Электроэнцефалография

· Мониторинг артериального давления и контроль центрального венозного давления (ЦВД)

· Специальные методы диагностики причины терминального состояния

Классификация терминальных состояний

Коллапс - быстрое снижение артериального давления вследствие снижения тонуса сосудистой стенки с развитием внезапной сердечной слабости, не сопровождающееся нарушением функции других органов и систем.

Шок – быстрое снижение артериального давления вследствие снижения тонуса сосудистой стенки и развития сердечно – сосудистой недостаточности различного генеза, сопровождающееся выраженными нарушениями функции других органов и систем. Выделяют гиповолемический, кардиогенный, септический и анафилактический шок.

Шок 1 степени – сознание сохранено, больной вступает в контакт, слегка заторможен. АД более 90 мм рт. Ст, пульс 85 – 95 ударов в минуту. Кожные покровы бледные.

Шок 2 степени – больной в сознании, заторможен. Кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, акроцианоз. АД 90 – 70 мм рт ст, пульс 110 – 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание поверхностное, ЦВД снижено.

Шок 3 степени – больной адинамичен, заторможен, отсутствует реакция на болевой раздражитель. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое до 25 – 30 дыхательных движений в минуту. Пульс 130 – 140 ударов в минуту. АД 50 – 70 мм рт ст. ЦВД равно нулю или отрицательное, анурия.

Шок 4 степени – предагональное состояние.

Предагония – этап умирания организма, характеризующийся практически полным угнетением сознания, снижением рефлексов. Зрачок суженный, на периферических сосудах определяется нитевидный пульс, резко снижено АД до 50 – 60 мм рт ст, пульс на центральных артериях сохранен, выслушивается учащенное поверхностное дыхание.

Агония – сознание отсутствует, рефлексы резко ослаблены, зрачок сужен. Пульсация на периферических артериях не определяется, но сохранена на центральных. АД резко снижено до 40 – 50 мм рт ст, дыхание патологическое (Куссмауля, Биотта, Чейн - Стокса).

Клиническая смерть – обратимый этап умирания. Сознание отсутствует, рефлексы отсутствую, зрачок широкий, пульс отсутствует и на центральных и на периферических артериях, дыхание отсутствует, АД не определяется. Обычная продолжительность клинической смерти 5 – 6 минут, при этом повреждения клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным оживление организма.

Биологическая смерть – До формирования достоверных признаков факт наступления биологической смерти устанавливается врачом или фельдшером по совокупности следующих симптомов: отсутствие сердечной деятельности (отсутствие пульса на крупных артериях, тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца), время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 минут (в условиях нормотермии), отсутствие самостоятельного дыхания, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, отсутствие роговичного рефлекса, наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

К достоверным признакам биологической смерти относятся трупные пятна, которые формируются через 2 – 4 после прекращения сердечной деятельности; трупное окоченение – уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2 – 4 часа от момента остановки сердца, разрешается через 3 – 4 суток.

⇐ Предыдущая 12