Марк: Лекарственная и поведенческая терапия.

⇐ ПредыдущаяСтр 35 из 110Следующая ⇒

В третьем классе учительница Марка подняла руки вверх и сказала: «Довольно! » В то утро Марк вскакивал со своего места шесть раз, чтобы noточить карандаш, каждый раз случайно задевая парты других детей и роняя их книги и тетради. В конце концов его отправили в кабинет директора (после того, как он начал пинать парту которую опрокинул). В отчаянии учительница организовала встречу родителей мальчика и школьного психолога.

Но даже после того как они разработали план, контролирующий его поведение в классе, у Марка наблюдалось лишь незначительное улучшение. В итоге, после длительных наблюдений, специалисты обнаружили дефицит внимания и гиперактивность. Ребенок стал принимать Ritalin — препарат, сдерживающий гиперактивность в течение школьных часов. С помощью психолога родители научились поощрять желаемое поведение и останавливать Марка, если он начинал очень мешать. Скоро Марк уже мог сидеть спокойно на уроках и концентрировать внимание на учебе (адаптировано из NIHM, 1994а).

Лиза: Поведенческая терапия и консультирование.

Во время школьных занятий Лиза вела себя спокойно и не привлекала к себе особенного внимания, поэтому прошло немало времени, прежде чем учителя заметили возникшие проблемы. Лизу впервые направили на обследование, когда ее учитель понял, что она талантливая девочка, получающая плохие оценки. Комиссия исключила неспособность к учебе, но установила, что у девочки синдром дефицита внимания без гиперактивности. Школьный психолог выявил, что Лиза страдает еще и от депрессии.

Учителя Лизы и школьный психолог разработали план лечения, который включал программу направленную на повышение устойчивости внимания и развитие социальных навыков. Кроме этого, они рекомендовали консультирование, которое поможет Лизе понять свои сильные стороны и преодолеть депрессивность (адаптировано из NIHM, 1994a).

Хотя нет универсального средства лечения ГРДВ, специалисты используют различные терапевтические методы, помогающие детям, подобным Марку и Лизе, совладать со своими симптомами и справляться с сопутствующими проблемами, которые могут возникнуть (Barkley, 1998b; Hinshaw, 2000). В табл. 5.2 представлен обзор этих методов. Начальная терапия (рекомендованная в издании Consumer Reports 1997 года) сочетает стимулирующие медикаменты, тренинг родительской компетентности и педагогическую коррекцию (Pelham, Wheeler & Chronis, 1998). В настоящее время создана интенсивная летняя лечебная программа, которая использует основные терапевтические методы. Дополнительные методы лечения, которым здесь уделено меньше внимания, включают семейное консультирование, индивидуальное консультирование ребенка и использование группы поддержки, а также тренинг социальных навыков и когнитивно-поведенческий тренинг самоконтроля (Barkley, 1998a).

Таблица 5.2. Лечение детей с ГРДВ

	Цель лечения
Начальное лечение
Стимуляторы	Устранение симптомов ГРДВ, проявляющихся в школе и дома
Тренинг родительской компетентности	Устранение деструктивных форм поведения дома, преодоление конфликта между родителем и ребенком, обучение социально-приемлемым формам поведения и навыкам саморегуляции
Педагогическая коррекция	Устранение деструктивных форм поведения в классе, повышение успеваемости, обучение социально-приемлемым формам поведения и навыкам саморегуляции
Интенсивное лечение
Летние лечебные программы	Улучшение результатов, достигнутых дома, и повышение успеваемости в будущем за счет использования сочетающихся методов начального и дополнительного лечения по интенсивной программе
Дополнительное лечение
Семейное консультирование	Устранение индивидуальных и семейных стрессов, связанных с ГРДВ, включая расстройства настроения и супружеские ссоры
Группы поддержки	Знакомство с родителями других детей, имеющих ГРДВ, обмен информацией и опытом разрешения общих проблем, получение эмоциональной поддержки
Тренинг социальных навыков	Обучение стратегиям преодоления конфликтов во взаимоотношениях и налаживания позитивных взаимодействий с взрослыми и ровесниками
Когнитивно-поведенческий тренинг самоконтроля	Умение оценивать проблемные ситуации и приобретение навыков управления когнитивными и поведенческими реакциями в этих ситуациях, обучение стратегиям самоподкрепления и преодоления симптомов ГРДВ
Индивидуальное консультирование	Установление доверительных отношений, при которых ребенок может обсудить свои собственные дела и чувства

В основе любой программы лечения детей с ГРДВ должно лежать несколько ключевых положений:

— Наиболее эффективно интенсивное, продолжительное вмешательство с использованием нескольких сочетающихся методов.

— Лечение должно быть хорошо организовано и проходить в упорядоченной, структурированной обстановке, которая компенсирует ребенку его недостаток организационных навыков.

— Лечение должно быть направлено на устранение тех форм поведения, которые возникают в естественных жизненных ситуациях, например в классе или дома (Barkley, 1998a).

— Эффективное вмешательство должно соответствовать уровню развития ребенка, учитывать его индивидуальные сильные стороны, а также нужды ребенка и его семьи (Waschbusch, Kipp & Pelham, 1998).

Медикаментозное лечение: острая полемика.

Если я буду пить лекарство, то не стану гиперфреником.

Размышляет шестилетний Пит (Henker & Whalen, 1980)

Использование стимуляторов для лечения ГРДВ у детей вызывает много споров (Jacobvitz, Sroufe, Stew & Leffert, 1990). Большинство из вас, по-видимому, уже имеет представление о стимуляторах и ГРДВ. Возможно, о них написали слишком много. Они позволяют добиться быстрого эффекта, но не позволяют детям оставаться детьми и зачастую применяются не по назначению. Давайте рассмотрим роль стимуляторов и обсудим те споры, которые ведутся вокруг них.

Стимуляторы. Стимулирующие препараты (стимуляторы) используются для лечения ГРДВ после случайного открытия их эффективности в 1930-х годах (см. врезку 5.5). Стимуляторы — наиболее изученное и наиболее эффективное средство для устранения симптомов ГРДВ и сопутствующих расстройств (Spencer, Biederman & Wilens, 2000). Для лечения детей применяются два наиболее эффективных стимулятора — декстроамфетамин (Dexedrine или Dextrostat) и пока наиболее часто используемое лекарство метилфенидат (Ritalin). Эти препараты изменяют активность лобно-базальной области, воздействуя на нейротрансмиттеры, которые имеют большое значение для работы этого отдела мозга (Plizska, McCracken & Maas, 1996; Volkow et al., 1997). Примерно у 80% детей с ГРДВ стимуляторы значительно улучшают непрерывное внимание, контроль импульсивности и повышают эффективность целенаправленных действий, снижая отвлекаемость и устраняя шумное и деструктивное поведение (Swanson, McBurnett, Christian & Wigal, 1995).

Врезка 5.5

Открытие математических пилюль

Использование стимулирующих препаратов для лечения детей, имевших расстройства научения и поведения, впервые было описано в 1937 году Чарльзом Брадлеем, главным врачом небольшой детской психиатрической клиники. Доктор Брадлей описал резкое улучшение состояния некоторых детей, которых лечили бензедрином. Однако эффективность этого препарата, устранявшего симптомы поведенческих расстройств, была обнаружена случайно. Д-р Брадлей был очень добросовестным врачом, в его практику тщательно внедрялись новейшие разработки. Эти разработки включали спинальную пункцию, после которой обычно начинались продолжительные и тяжелые головные боли. Предполагалось, что они связаны с потерей цереброспинальной жидкости. Д-р Брадлей полагал, что если бы он смог усилить секрецию цереброспинальной жидкости за счет стимуляции сосудистого сплетения (choroid plexus), головные боли проходили бы быстрее. Он решил проверить эту гипотезу и выбрал наиболее действенный в то время стимулятор, бензедрин (в настоящее время этот тип сильных стимуляторов не используется). Головные боли устранить не удалось, но, к его удивлению, учителя отметили существенное улучшение в учебе и поведении у многих детей, которое длилось до тех пор, пока они принимали бензедрин. Сами дети сообщали, что им стало значительно легче учиться, и называли препарат «математическими пилюлями», поскольку математика была для них самым сложным предметом, а улучшение в учебе было наиболее заметно по этому предмету. (Источник: адаптировано из Gross, 1995.)

---

Кроме этого, стимуляторы могут улучшать социальные взаимодействия ребенка с родителями, учителями и ровесниками (Danforth, Barkley & Stokes, 1991), а иногда — физическую координацию при письме и в занятиях спортом (Lerer, Lerer & Artner, 1977). Стимуляторы помогают детям с ГРДВ контролировать проявления неуступчивого, деструктивного или агрессивного поведения (D. A. Murphy, Pelham & Lang, 1992). Стимуляторы повышают успеваемость, уменьшая количество и качество возникающих проблем (Rapport & Kelly, 1993).

Поскольку стимуляторы помогают не всем детям, необходимо их дальнейшее изучение (Barkley, 1997b). Решение об использовании стимуляторов принимается с учетом возраста ребенка (они действуют более эффективно на детей старше 5 лет), продолжительности и тяжести симптомов, успешности предыдущего лечения и при условии отсутствия злоупотребления стимуляторами в семье. Также важно знать, насколько ответственно родители отнесутся к медикаментозной терапии, и будут ли использовать лекарства в соответствии с рекомендациями врача (Barkley, 1998b).

Стимулирующие препараты, если их использовать грамотно и в соответствии с предписаниями, обычно относительно безопасны. У некоторых детей могут отмечаться побочные эффекты в виде потери веса, снижения аппетита, временного замедления роста, нарушения сна. Тем не менее потенциальные побочные эффекты можно выявить (при правильном наблюдении) и часто ликвидировать путем снижения дозы. Хотя к стимуляторам при злоупотреблении или неправильном использовании может выработаться пристрастие (одно из жаргонных названий риталина — витамин R), оно не появляется у большинства детей, принимающих их. Стимуляторы редко делают детей веселыми, нервными, прыгучими и не превращают их в бесчувственных зомби.

Некоторые дети могут сообщать, что при приеме лекарств им становится «весело», они чувствуют себя «по-другому», испытывают скуку или легкую печаль, но эти ощущения не имеют ярко выраженной окраски и обычно связаны с передозировкой. Большинство детей, принимавших препараты (в особенности метилфенидат), воспринимали лечение как полезное и даже обнаруживали повышение самооценки (DuPaul, Anastopoulos, Kwasnik, Barkley & McMurray, 1996). Однако некоторые также отмечали негативные ощущения от приема лекарств, иногда связанные с побочными эффектами, но чаще — со смущением или с мыслями о том, что они «другие, не такие, как все» (G. Weiss & Hechtman, 1993).

Я войду в класс и устрою им всем веселую жизнь, а моя учительница подумает, что я опять становлюсь гиперактивным, и спросит у меня: «Брадлей, ты, наверное, забыл принять свои таблетки? » А я отвечу: «Нет! » (Whalen & Henker, 1976).

Родители, учителя и специалисты должны помочь детям чувствовать себя комфортно при ежедневном приеме лекарств. Могут помочь сравнения медикаментов с очками, подтяжками или лекарствами от аллергии. Детей может тревожить мысль о том, что только прием лекарств позволяет им быть более внимательными.

После того как ребенок начал принимать медикаменты, может наступить быстрое улучшение. Избегайте говорить при нем о том, что изменения в его поведении произошли вследствие приема лекарств, это может заставить ребенка чувствовать себя беспомощным и некомпетентным. Улучшения в любом случае являются результатами усилий самого ребенка, раскрывающих его потенциал и возможности. Как выясняется, дети с ГРДВ чаще склонны объяснять достигнутые успехи собственными усилиям, а не приемом лекарств, хотя и отмечают, что чувствуют себя лучше после приема препарата (Pelham et al, 1992). Сообщения о том, что медикаменты вызывают у детей негативное к ним отношение, ощущения беспомощности и другие неблагоприятные эффекты, не подтвердились при контрольном исследовании (Pelham, Hoza, Kipp & Gnagy, 1997).

Краткосрочные улучшения, возникающие после приема, подтверждаются многочисленными исследованиями (Spencer et al., 2000). К сожалению, последующие наблюдения обнаружили, что стимуляторы не оказывают долгосрочного воздействия и не позволяют окончательно разрешить проблемы, связанные с успеваемостью, взаимодействием со сверстниками, поведенческими расстройствами в подростковый период и адаптацией в возрасте после 20 лет (Pelham, 1993). Стимуляторы оказывают временный эффект, который наблюдается лишь до тех пор, пока ребенок принимает препарат. В этом смысле использование стимулятора похоже на лечение других хронических заболеваний, например диабета с помощью инсулина; такое лечение не предполагает долгосрочного разрешения проблем. Многие молодые люди, принимающие стимуляторы, не могут избавиться от серьезных поведенческих проблем, несмотря на годы медикаментозного лечения. Слабый долговременный эффект стимуляторов вызывает серьезные споры по поводу их использования в клинической практике, и споры эти не прекращаются до сих пор (Safer, 2000b).

Полемика. Использование риталина в Северной Америке возросло с 1990 года более чем в 2 раза; подсчитано, что около 1, 3 млн. детей (более 3% школьников) регулярно принимают это лекарство (Hancock, 1996b; Safer, Zito & Fine, 1996). Более того, риталин в Северной Америке используется в 5 раз чаще, чем в остальном мире. Можно указать несколько возможных причин повышенного использования этого препарата (Goldman, Genel, Bezman & Slanetz, 1998), среди которых расширение диагностических критериев ГРДВ и более часто применение стимуляторов среди девочек и взрослых. Поскольку измененное законодательство предоставляет лицам с ГРДВ право на улучшенное медицинское обслуживание, многие стремятся получить этот диагноз, что также приводит к увеличению показателей по применению стимуляторов.

Учитывая возрастающее массовое употребление стимуляторов для лечения ГРДВ в Северной Америке, можно сделать предположение о том, что данный диагноз ставится неоправданно часто, что приводит к использованию стимуляторов не по назначению (Safer, 2000a). Статистика свидетельствует о применении стимуляторов в различных регионах, социальных и этнических группах, поэтому можно говорить о значительной вариативности клинической практики и неоднозначной трактовке диагностических критериев ГРДВ (Safer & Malever, 2000). Исследования установили, что зачастую использование стимуляторов не соответствует данным диагностики. Например, одно из наблюдений выявило частоту распространенности ГРДВ, равную 5% (P. S. Jensen et al., 1999). Поскольку лишь 12% детей, отвечающих диагностическим критериям DSM, получают препараты, был сделан вывод о том, что многие пациенты, состояние которых могло бы улучшиться в результате приема стимуляторов, не получают их. Напротив, другие исследования сообщают об астрономически высокой частоте постановки диагноза ГРДВ и использования стимуляторов — распространенность до 63%, использование 20% пятиклассников в некоторых школах (Angold, Erkanli, Egger & Costello, 2000; LeFever, Dawson & Morrow, 1999).

Несмотря на многие методологические различия и ограниченность всех этих данных, можно сделать вывод о том, что стимуляторы в данный момент используются неадекватно, — слишком редко в одних случаях и слишком часто в других. Нам необходимо лучше понимать причины, по которым ставится диагноз ГРДВ и принимается решение об использовании стимуляторов, чтобы в дальнейшем исключить их применение не по назначению. Этого можно достичь путем улучшения медицинского образования и подготовки профессиональных специалистов (P. S. Jensen, 2000).

После всех этих долгих споров мы так и не пришли к окончательному выводу. Конечно, стимуляторы следует назначать, но при этом проводить тщательное наблюдение. Необходимо постоянно поддерживать связь с родителями и со школьным персоналом. Однако далеко не всегда это удается осуществить» (Ken and Andrea McClusky, 2000, с. 11).

Несмотря на ограниченное воздействие, стимуляторы остаются наиболее эффективным средством лечения, купирующим симптомы ГРДВ. Поскольку стимуляторы не могут применяться постоянно в течение всего дня, а также не позволяют разрешить сопутствующие проблемы, необходимы также другие ранние вмешательства, такие как тренинг родительской компетентности и педагогическая коррекция.

⇐ Предыдущая 30 31 32 33 343536 37 38 39 Следующая ⇒