Эпилептические психозы, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, терапия.

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 12Следующая ⇒

Эпилептический психоз (хронический или острый) представляет собой распространенное клиническое проявление эпилепсии. Острые психозы обычно транзиторны. Хронические продолжаются в течение года, они более характерны для поздних стадий заболевания. Иктальный психоз формируется во время приступа эпилепсии или вследствие статуса бессудорожных эпилептических припадков (как фокальных с психическими феноменами и/или нарушением сознания, так и генерализованных – абсансов). ЭЭГ исследование является обязательным для постановки диагноза. Симптомы могут проявляться в виде зрительных, вкусовых и слуховых галлюцинаций плохо диагностируются. Они связаны с парциальными припадками. Без нарушения сознания. Сопровождаются раздражительностью, агрессивностью, дисфориями, нарушением восприятия, автоматизмами, прерыванием речи или немотой. Развитие психоза в случае затяжной серии бессудорожных эпилептических припадков, либо при формировании статуса бессудорожных эпилептических припадков. Течение психоза непродолжительное – от нескольких часов до нескольких дней. Необходимо помнить, что иктальный психоз является клиническим проявлением постоянной эпилептической активности головного мозга, которая отображает клиническую картину бессудорожного эпилептического статуса, или затяжной серии бессудорожных припадков и представлен в форме «притупления» (помрачения) сознания или бреда. Это состояние не является психотическим расстройством и должно рассматриваться как психотический синдром эпилепсии; лечение следует проводить путем подбора соответствующих типу припадков ПЭП. Постиктальный психоз возникает после увеличения частоты эпилептических припадков. Обычно интервал (светлый промежуток) составляет от 12 до 72 ч между окончанием приступа и началом постиктального психоза, поскольку эпилептические психозы, возникшие не сразу после эпилептического припадка, не всегда расцениваются как постиктальные, что приводит к терапевтическим неудачам. Они проявляются слуховыми, зрительными и тактильными галлюцинациями, которые сопровождаются сексуальной расторможенностью, иногда сексуальным немотивированным бредом, манией преследования, религиозным бредом с элементами религиозной мании или манией величия. Психотические симптомы включают бред, галлюцинации, нарушения мышления, мании, которые, как правило, бывают переходными, но также могут длиться несколько недель. Полиморфные приступы обычно обусловливают развитие в структуре постиктального психоза мании преследования, бредовой раздражительности, агрессивности, психотической депрессии. У таких больных достаточно редко отмечаются в анамнезе фебрильные судороги. Эпизод постиктального психоза в ряде случаев купируется самостоятельно в течение нескольких дней (обычно трех-пяти). Этот срок может быть уменьшен путем применения бензодиазепинов и/или нейролептиков

Интериктальный психоз не связанными с эпилептическими припадками и протекающими без нарушения сознания. Наиболее распространенными симптомами являются бред преследования и религиозные мании, слуховые галлюцинации, причудливое поведение, отсутствие инициативы, неорганизованное мышление, агрессивность и суицидальные мысли, наклонности и поведение. Продолжительность – от нескольких недель (краткий интериктальный психоз) до более 3 мес (хронический интериктальный психоз). По сравнению с шизофренией при интериктальном эпилептическом психозе когнитивные симптомы встречаются реже и выражены намного меньше, наблюдается лучшее преморбидное социальное функционирование, намного лучше сохранены эмоции и личностные ощущения и переживания. Альтернирующий психоз – психоз насильственной нормализации ЭЭГ, или психоз форсированной нормализации. Наиболее часто отмечались при применении этосуксимида, но встречаются при приеме практически всех ПЭП. Наиболее частым проявлением является параноидный психоз без нарушения сознания и с наличием большого количества разнообразных аффективных симптомов, которые сопровождаются слуховыми галлюцинациями, беспокойством, пониженным настроением и продромальными симптомами, такими как бессонница и тревога. Альтернирующий психоз является эпизодическим явлением: он ограничен во времени и может являться этапом в эволюции к ремиссии эпилепсии. Психоз, вызванный противоэпилептическим лечением Согласно сообщениям психозы являют ся редким, но тяжелым побочным эффек том практически всех ПЭП. Эпилептический психоз может быть как ответом на прием традиционных ПЭП, так и резуль татом применения препаратов новой ге нерации – топирамата, ламотриджина, вигабатрина, тиагабина, леветирацетама. Психозы, связанные с приемом ПЭП, не являются, строго говоря, формой эпилеп тического психоза, но их следует учиты вать при дифференциальной диагностике с альтернирующим психозом. Хронический шизофреноподобный психоз. Обычно начало симптомов наблюдается спустя период свыше 10 лет после дебюта эпилепсии. поддается лечению антипсихотиками и слабо подвержен влиянию сопутствующей эпилептической активности. шизофреноподобные психозы при эпилепсии как группу психических расстройств, разделяющихся на виды по этиологии:

1. Органический хронический психоз эпилепсии с шизофреноподобными клиническими проявлениями.

2. Шизофрения у больного с симптоматической эпилепсией: a. манифестация шизофрении на фоне симптоматической эпилепсии; b. манифестация симптоматической эпилепсии на фоне шизофрении.

3. Шизофрения у больного с идиопатической эпилепсией.

Хронические психозы при эпилепсии обычно возникают спустя 13- 14 лет и более после манифестации заболевания, и преобладание параноидных клинических проявлений свойственно лицам, достигшим 40 лет и старше.

Лечение эпилептических психозов.Применение антипсихотических препаратов лежит в основе терапевтического подхода в лечении психозов. Нейролептики являются антагонистами дофамина обладают проконвульсивными свойствами. Поэтому желательно использовать тщательную и взвешенную стратегию. При назначении нейролептиков и антидепрессантов следует избегать препаратов, применение которых сопряжено с относительно высоким риском снижения судорожного порога (клозапин, хлорпромазин, кломипрамин, мапротилин, бупропион). Потенциальные свойства психотропных препаратов снижать припадочный порог, как правило, зависят от дозировки и скорости наращивания дозы. Некоторые пациенты реагируют на низкие дозы антипсихотиков, что позволяет предотвратить их негативное проконвульсивное влияние. Однако, по нашему мнению, во всех случаях лечения психозов при эпилепсии главным условием успешной антипсихотической терапии является продолжение приема ПЭП или коррекция схемы их применения с увеличением дозы. Целесообразно избегать внезапного повышения или снижения дозы ПЭП, если в анамнезе больного присутствовало психотическое состояние. Применение же антипсихотиков следует всегда начинать с малых доз.

3. Посттравматические стрессовые расстройства – комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальной ситуацией. Развиваются остро (менее 6 месяцев после травмы), при событиях, выходящих за рамки привычного человеческого опыта.

Причины:

· Природные – климатические (ураганы, наводнения, смерчи и т.п.), сейсмические (цунами, вулканы, землетрясения) катастрофы.

· Техногенные – катастрофы на производстве, транспорте, пожары.

· Умышленные бедствия – теракты, социальные волнения, войны.

· Акты агрессии против человека – грабеж, изнасилование.

В 1888г. Оппенгейм описал «травматический невроз», Крипелин описал подобное состояние у участников Первой мировой войны. Горовиц выделил ПТСР как отдельное заболевание и описал его на примере солдат, участвовавших в войне во Вьетнаме.

В РФ симптомы ПТСР имеют около 0, 5% мужчин и 1, 5% женщин, т.е. около 300.000 человек. При тяжелом стрессе ПТСР развивается у 50-70% пострадавших, в концлагерях – 80-100% случаев, после войны в Афганистане – у 50-60% военнослужащих, у свидетелей тяжелых событий – в 50% случаев, у заложников – в 100% случаев формируется ПТСР.

ФР:

· Личностные особенности – внушаемость, сенситивность, различные зависимости в анамнезе (особенно социопаты), сниженная самооценка

· Психологические травмы в детстве.

· Возраст – дети, молодежь, пожилые.

· Перенесенное психическое расстройство в анамнезе.

· Отсутствие социальной поддержки.

· Физическое и психическое неблагополучие.

Диагностические критерии:

1. Расстройство возникает после психологической травмы, которая сопровождалась страхом, чувством растерянности и беспомощности.

2. Травмирующее событие переживается больным снова и снова, возникают flash-back симптомы, когда при восстановлении в памяти травмирующих событий, человек по новой каждый раз переживает все чувства и эмоции, сопровождающиеся вегетативными проявлениями.

3. Человек избегает стимулов, связанных с травмой, людей, вызывающих воспоминания о травме. Человек не может вспомнить важные аспекты психотравмирующей ситуации.

4. Снижение интереса к значимым видам деятельности, отчуждение или зависимость от окружающих людей.

5. Психогенная депрессия с чувством отсутствия будущего.

6. Критерии возбуждения – бессонница, пробуждения ночью, дисфория, трудности в концентрации внимания с нарушением работоспособности, повышенная бдительность с постоянной готовностью к бегству.

7. Длительность не менее 1 месяца.

8. Нарушается адаптация.

Виды ПТСР:

1. Тревожный вариант – постоянные flash-back симптомы, тревога, раздражительность, напряжение, бессонница, ночные кошмары, приступы с нехваткой воздуха, вегето-висцеральными симптомами.

2. Дисфорический вариант – возникает после войн, появляется агрессивность, возбудимость, раздражительность, постоянное недовольство. Больной замкнутый, жалоб не предъявляет. Постоянные flash-back симптомы.

3. Астенический вариант – слабость, вялость, безразличие ко всему, пассивность, снижение работоспособности. Flash-back симптомы неяркие.

4. Соматоформный вариант – могут возникать боли в области сердца, в животе, снижение настроения, ипохондричность. Flash-back симптомы неяркие, нетягостные.

Данный вариант ПТСР часто хронизируется и переходит в постстрессовое личностное

расстройство.

Лечение ПТСР:

Помощь лучше всего оказывать в специализированных учреждениях (обычно военного профиля).

1. Тревожный вариант – коаксил/ амитриптилин, тагретол (финлепсин)

2. Дисфорический вариант – тагретол.

3. астенический вариант – флуоксетин/ сертралин (антидепрессант со стимулирующим эффектом).

4. Соматоформный вариант – сертралин/ коаксил + БДП транквилизаторы + психотерапия (краткосрочная – НЛП, суггестивные методики, семейная, групповая психотерапия), которая направлена на формирование адекватного отношения к произошедшему.

Прогноз: выздоровление наступает у 30-40% больных, у 40% больных сохраняются отдельные симптомы, у 15-20% больных сохраняются симптомы средней тяжести, у 5-10% больных наступает ухудшение. При своевременном лечении острого заболевания прогноз значительно лучше, чем при хронизации процесса.

Билет 6

1 6 Нарушения ощущений (гиперестезия, гипостезия, анестезия, парестезии, сенестопатии). Иллюзии, виды.Ощущение - процесс отражения свойств предметов объективного мира, возникающий в результате их воздействия на органы чувств и возбуждения соответствующих центров коры мозга, С помощью ощущения мы познаем отдельные свойства предметов /звук, запах, температура, цвет, форма, масса и т.д./. К свойствам ощущений относятся: сила, качество, локализация, длительность и др. Восприятие - возникает в результате синтеза многих ощущений - это процесс отражения действительности, в результате которого предметы и явления воспринимаются целостно, т.е. формируется субъективный образ объективного мира. Восприятие состоит из ощущений, но при этом не является простой их суммой, т.к. необходимо сочетание полученного раздражения со следами прежних восприятий и представлений. Восприятие зависит от особенностей личности, её опыта, интересов, потребностей, памяти, мышления и т.д. Представление - это оживление, воспроизведение в сознании образов, предметов, явлений, воспринятых ранее и не действующих в данный момент на органы чувств, т.е. - это мысленный образ предмета.Представления могут быть конкретными (цветок - роза, собака - такса и т.д.) и более сложными, обобщенными, которые возникают в процессе взаимодействия представлений и отражают наиболее общие их черты (цветы в целом, собаки и т.д.). Представления совершенствуются в процессе жизни и деятельности человека.В детском возрасте представления могут быть особенно яркими. Способность зеркально точного воспроизведения в представлениях того, что ранее было воспринято, называется эйдетизмом (от др.греч. - вид, образ). Эйдетики часто встречаются в детском возрасте.Ощущения восприятия, представления являются первой ступенью чувственного познания.Нарушения ощущений подразделяются на количественные и качественные. Количественные нарушения ощущений 1. Гиперестезия – повышение чувствительности по отношению к различным видам раздражителей за счет понижения порога чувствительности, воспринимаются пациентами как эмоционально неприятные. Резко повышается восприимчивость даже к слабым и индифферентным раздражителям. При этом обычные звуки раздражают, свет ослепляет, легкое прикосновение вызывает боль и т.д. Такое состояние может быть у здоровых людей при переутомлении, астеническом синдроме, а так же при органических поражениях головного мозга, в продромальном периоде некоторых инфекционных заболеваний, тревожных расстройствах, неврастении и т.д.2. Гипестезия – понижение чувствительности по отношению к различным видам раздражителей за счет повышения порога чувствительности. При этом восприятие окружающего становится блеклым, серым, неясным. Наблюдается при депрессии, оглушении, астении, различных интоксикациях и др.3. Анестезия – отсутствие чувствительности к каким-либо раздражителям. Клинически это выражается в потере чувствительности кожи, слепоте, глухоте. Может касаться одного или нескольких анализаторов. Иногда под анастезией может пониматься выпадение болевой кожной чувствительности. Наблюдается при наркозе, гипнотическом внушений, органических заболеваниях головного мозга и др.К сложным вариантам гипо- и анестезий относят: агнозию - неузнавание ранее хорошо известных образов, оптическая агнозия /" душевная слепота" / - неузнавание зрительных образов, букв, слов; астереогноз – слуховая и тактильная агнозия. В большинстве случаев агнозии связаны с поражением теменно-затылочных и нижнетеменных долей головного мозга. Качественные расстройства ощущений 1. Парестезии – неприятные многомерные /боль, покалывание, жжение, похолодание, пульсация и т.д. ощущения, возникающие на поверхности тела в соответствии с зонами чувствительной иннервации или кровоснабжения без раздражения извне.Связаны с органическими изменениями в области постцентральной извилины или афферентных нервных стволов кожных рецепторов (алкогольная полинейропатия). Могут быть связаны с преходящим нарушением кровоснабжения конечностей (например, во время сна в неудобной позе). У пациентов с истерическими расстройствами могут быть нарушения кожной чувствительности с четкой границей по типу чулка, носка, перчатки, жилета, не соответствующие зонам иннервации.2. Сенестопатии - крайне неприятные, тягостные ощущения на каком-либо участке тела или во внутренних органах при отсутствии объективно определяемых нарушений. Пациенты затрудняются в точном описании испытываемых ощущений, у каждого они имеют свой уникальный характер. Это могут быть мучительные ощущения " сжимания как обручем", «кажется, что отрывается голова», пациенты сравнивают их с шевелением, трепетом, бурлением, могут придумывать собственные определения («шурундит в затылке», « свинтит под ребрами» и т.д.).Сенестопатии могут быть результатом органических и функциональных изменений в таламических отделах головного мозга. При шизофрении сенестопатии часто сочетаются с ипохондрическим бредом или сверхценными идеями, образуя сенесто-ипохондрический синдром. При этом обращает на себя внимание диссоциация между мягкостью симптома и выраженной дезадаптацией. Так, пациент бросил учебу в институте, т.к. постоянно чувствовал «холодок во рту» и ощущал «мягкую теплую субстанцию, похожую на тесто, стекающую вниз по поверхности мозга».Иллюзии и галлюцинации были описаны в середине XIX в. Ж. Эскиролем и Г. Байарже. Но более подробно изложил сущность иллюзий и галлюцинаций известный русский психиатр, один из основоположников отечественной психопатологии Виктор Хрисанфович Кандинский (1880).Исследования, патогенетически обосновывающие сущность иллюзий и галлюцинаций были выполнены И.П. Павловым, В.А. Гиляровским.Е.А. Попов сформулировал и обосновал корково-тормозную теорию галлюцинаций. При этом слабые раздражители – след от действовавшего когда-то раздражителя - вызывают к жизни события прошлого – появление образов конкретно существующих предметов, явлений. Данная теория была основана на том, что ЭЭГ в период галлюцинаций напоминает сон. При этом на фоне введения кофеина отмечалось исчезновение галлюцинаций на некоторое время за счет снятия торможения в ЦНС.Биохомическая теория И.А. Полищука. При изучении влияния психомиметиков (LSD - 25, аденохром) на добровольцах оказалось, что эти вещества приводят к возникновению галлюцинаций за счет вытеснения из синапсов нейромедиаторов (дофамина, серотонина, норадреналина и др.). Подтверждением теории является тот факт, что психотропные препараты, обладающие антигаллюциногенным действием приводят к восстановлению гомеостаза нейромедиаторов. Качественные расстройства восприятияИллюзии – искаженное восприятие реально существующих предметов и явлений действительности (" ошибки" восприятия). Иллюзии возникают только при воздействии раздражителя. В зависимости от органов чувств, в которых они возникают, иллюзии подразделяются на: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные. Виды иллюзий1. Физиологические: мираж в пустыне, голоса в шуме ветра и т.д. Концентрические окружности создают впечатление спирали. 2. Физические – оптические иллюзорные восприятия величины и формы предметов, основанные на законах физики. Например, ложка в стакане с водой. Р. Декарт писал: " Мой глаз её преломляет, а разум выпрямляет".От патологических иллюзий следует отличать иллюзии, возникающие у здоровых людей при затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире (темное помещение, значительный шум и др.), а также при наличии установки на восприятие определенного объекта с ожиданием (грибники легко принимают осенние листья за шляпки грибов).

3. Психические иллюзии связаны с нарушениями психической деятельности, отличаются фантастическим неожиданным характером и возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации.

Психические иллюзии подразделяются на:

А. Аффективные иллюзии - могут возникать у здоровых людей, находящихся в состоянии аффективной напряженности (тревоги, страха). Достаточно часто они встречаются у пациентов с реактивными, интоксикационными и др. психозами. Например, у больного с хроническим алкоголизмом при развитии алкогольного делирия на фоне страха возникает иллюзорное восприятие окружающего мира (штора на окне – скелет, галстук – змея).

В. Интерпретативные иллюзии возникают на фоне сверхценных и бредовых идей:

а/ вербальные - в посторонних разговорах соседей пациент слышит угрозы в свои адрес;

б/ зрительные - " кажется, что меняется лицо, нос становится большим, а лицо – уродливым», «не могу выйти на улицу, т.к. все на меня постоянно смотрят, осуждают и ненавидят»..

С. Парейдолические иллюзии - особый вид иллюзий с элементами фантастического содержания. Рисунок обоев, ковра, трещины воспринимаются как фантастические пейзажи, чудовища, сказочные герои.

Отмечаются при токсико-инфекционных психозах. Очень легко возникают в детском возрасте

2 36. Алкогольный делирий, закономерности клиники, течения, дифференциальный диагноз. Терапия.

Алкогольный делирий (белая горячка, металкогольный психоз) – это тяжелое психическое состояние, возникает на фоне отмены приема алкоголя.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒