Модель Парацельса и принцип «Делай добро»

Другая модель врачебной этики сложилась в средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (Парацельс, Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм – прославленный врач, натурфилософ и алхимик эпохи Возрождения (1493-1541гг.). Парацельс считается родоначальником создания химических лекарств и психотерапевтического воздействия. Модель Парацельса характеризуется двумя основными моментами: утверждением патерналистского начала в медицине и акцентом на внушающем (суггестивном) характере воздействия личности врача на пациента.

1. В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.

В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. - отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.

Само лечение – это целебный, божественный контакт врача и больного. Эта «целебность» и «божественность» определена добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного.

Основным моральным принципом данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — эти организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет божественное происхождение.

Парацельс учил: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным све­том и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь».

2. В средние века медицина не могла не отражать христианские проблемы взаимоотношения души и тела.

Средневековое понимание собственно болезни — это прежде всего состояние переживания боли. Но боль, так же, как и радость, благодарность, это человеческое чувство, управляемое душой.

Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина — духовного человека и его душу».

Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), как необходимой и эффективной составляющей любого терапевтического воздействия. При этом особенно велика роль фактора доверия - успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача.

Таким образом, модель Парацельса — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс.

3) Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»

В основе данной модели лежит принцип «соблюдения долга» (deontos по-гречески означает «должное»). «Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования, правила, предписания морального порядка. Устанавливаются своды правил медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача. Для каждой врачебной специальности существует свой «кодекс чести», обязательный к исполнению. Несоблюдение правил чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Наборы точно сформулированных правил поведения разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов представляют собой перечень и характеристику этих правил практически по всем медицинским областям. Примером может служить двухтомник «Деонтология в медицине» (Под ред. Б.В. Петров­ского. - М.: Медицина, 1988).

Когда правила поведения точно сформулированы, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонений от его выполнения, в том числе аргументы «приятно – неприятно», (к примеру: оказание медицинской помощи «бомжу»); «полезно - бесполезно» (реанимационные меры у безнадежно больного) и т. п.

63. «Клятва врача России», ее содержание и нравственное значение.

 

Первоначальный текст «клятвы Гиппократа» состоит из трех отчетливых смысловых частей. Первая часть документа представляет собой почти исключительно обещание ученика учителю, научившему его врачебному искусству. Вторая - посвящена собственно профессиональным обязанностям врача - оказанию медицинской помощи, и основной мыслью этой части является принцип «не навреди». Принципиальной представляется третья часть, где предпринята попытка заложить основы врачебной ответственности.

Просуществовав более двух тысяч лет, «клятва Гиппократа» перестала отвечать современным реалиям: на ее основе были созданы иные торжественные врачебные обещания и присяги. Так, на медицинском факультете Московского императорского университета существовало Факультетское обещание, которое перед выпуском давали будущие врачи. Среди давших такое обещание был, например, А. П. Чехов. В 1948 г. на 2-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации в Женеве была принята Декларация, которая в адаптированном виде существует и поныне, фактически являясь международной клятвой врача. В нашей стране на ее основе была разработана «Присяга врача Советского Союза», а затем - «Клятва российского врача».

В настоящее время Клятва врача закреплена в 60 статье Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (№ 5487-1). Данный документ является основополагающим нормативным актом, регулирующим правовую деятельность в системе здравоохранения. Заметим, что российское законодательство заимствует и сохраняет такие фундаментальные принципы Клятвы Гиппократа, как благодарность учителям и noli nocere - «не навреди». Основы Законодательства, Гражданский и Уголовный Кодексы Российской Федерации предусматривают также и меру ответственности за нарушение Клятвы врача - причинение смерти по неосторожности; заражение ВИЧ-инфекцией; незаконное производство аборта; неоказание помощи больному, незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ.

Для выявления значимости Клятвы в профессиональной деятельности врачей, отношения медицинских работников к отдельным ее пунктам было проведено социологическое исследование в форме анкетирования, в ходе которого участники ответили на следующие вопросы: «с каким текстом клятвы вы знакомы? », «что вы считаете ключевой идеей клятвы? », «что вы считаете устаревшим в клятве? ».

Исследование показало, что из всех респондентов (54) с Клятвой Гиппократа знакомы 59 %, с Присягой Советского врача - 33, 5 %, с Клятвой российского врача - 7, 5 %. С Женевской декларацией российские врачи не знакомы, что объясняется разностью подходов к здравоохранению в нашей и западных странах и, как следствием, неприменимостью зарубежных норм к отечественной медицине. Наиболее значимым врачи считают принцип «не навреди» (65 % респондентов), не выявили лишнего или устаревшего в Клятве 89 % врачей. Считаем, что полученные данные свидетельствуют об актуальности ключевых идей клятвы в наши дни. В связи с необходимостью четкого правового регулирования в здравоохранении мы предложили альтернативы термину «клятва». Показательно, что 18, 5 % респондентов озаглавили бы текст клятвы как Кодекс, 11 % - Присяга, 7, 5 % - Устав, большинство (63 %) оставили бы название прежним.

Таким образом, медицинские работники согласны с основными положениями Клятвы Гиппократа, нравственные нормы который трансформировались в правовые - государство утвердило требования морали, жизненно важные для общества, в виде законов.

64. Система взаимоотношений «врач – пациент» как основа медицинской профессиональной этики и деонтологии. Основные моральные модели взаимоотношения врача и пациента (патерналистская, техническая, коллегиальная, контрактная).

 

Модели взаимоотношения врач-пациент по Роберту Витчу.

В разных культурах и в разных обществах отношения между врачом и пациентом складываются и понимаются по-разному. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: техническую, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную.

1-ю модель отношения врача к пациенту Витч называет технической. В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Задача врача - исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме. Методы диагностики, которые использует врач, биохимические, биофизические, рентгенологические и другие. Основным недостатком этого типа отношений является технократический подход к пациенту, который противоречит принципу уважения прав и достоинства личности. Пациент не участвует в обсуждении процесса лечения. В современной медицине врач действительно взаимодействует с пациентом как узкий специалист и выполняет чисто технические функции. Примером может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Фёдорова.

2-ой тип отношений между врачом и пациентом - патерналистский. Межличностные отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина или отца и ребёнка, наставника и подопечного. Принципы отношения к пациенту – любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Они были отражены в клятве Гиппократа. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий. В современной медицине такая модель остается наиболее предпочтительной и самой распространённой. Патернализм наиболее приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии. Недостатки модели в том, что взаимоотношения могут перерасти в отношения типа «начальник – подчинённый».

3-й тип взаимоотношений между врачом и пациентом Витч называет коллегиальный. Здесь господствует принцип равноправия. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации. Здесь реализуется право пациента на свободу выбора. Такая гармония в отношениях между врачом и пациентом скорее исключение из правила. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента. Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно хорошо при хронических заболеваниях.

И четвёртая модель, которую выделяет Витч, называется «контрактная». Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место.

Рассмотренные модели взаимоотношения врач-пациент являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи.

Существуют другие ориентиры, по которым можно охарактеризовать формы модели взаимоотношений врач-пациент, например, если учитывать не только биологический, но и биографический план заболевания. Данный подход позволяет говорить о 4 моделях отношений, характер которых определяется состоянием больного. Это отношения к пациенту в остром периоде заболевания, отношения к хроническим больным, инвалидам и умирающим. Острые заболевания. Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения врач-пациент. Основная задача врача - вылечить пациента и как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни. Хронически больные пациенты. Их образ жизни заставляет быть компетентными и создавать группы взаимопомощи. Основная задача врача - реализовать принцип равноправия и взаимопонимания в процессе лечения. Инвалиды. Могут быть компетентными и некомпетентными относительно своего заболевания. Задача врача - приспособить пациента к условиям инвалидности, но не оставить прикованным только к своей койке или комнате. Умирающие больные. Задача врача – обеспечить обезболивание, уход, нравственную поддержку и достойное умирание.

65. Врачебная тайна и врачебная ошибка как проблемы медицинской этики. Ятрогения: понятие, виды, причины.

Тайна врачебная — фундаментальная ценность и принцип медицинской этики, включающий в себя сохранение в тайне информации, касающейся пациента. Принцип основан на доверительном отношении врача и пациента друг к другу. Понятие «врачебная тайна» в. включает в себя: 1) сведения о больном, полученные от него самого, его родственников, близких ему людей; 2) медицинские знания, которые не следует доверять больному и другим непосвященным.

Имеет ли права врача и другие медицинские работники сообщать семьям и другим третьим лицам о состоянии пациента, т. е. речь идет о конфиденциальности. Конфиденциальность - хранение секретов. Секрет – это знания, которое человек может знать и имеет обязанность скрывать.

Обязательство хранить секреты проистекает из факта, что последует вред, если откроется специфическое знание. Имеется три типа обязывающих секретов, которые различаются типом вредных последствий, которые следуют из их разглашения. Это естественный секрет, обещанный секрет и профессиональный секрет.

Естественный секрет так назван потому, что составляющая его информация по своему характеру приносит вред, если она разглашается. Врач обязан хранить секрет о факте, что друг имеет СПИД, чтобы его не избегали и несправедливо не преследовали. Это обязательство существует независимо от того, каким образом человек получал информацию.

Мы могли бы быть обязаны хранить секрет о факте, что человек был в больнице, если раскрытие этого факта причиняло бы вред его бизнесу. Даже имя пациента может быть конфиденциальным, если бы раскрытие его могло вызывать или неудобство, или затруднение для пациента.

Обещанный секрет - знание, которое мы обещали хранить в тайне..

Профессиональный секрет - это знание, которое, если оно будет разглашено, принесет вред не только клиенту врача, но будет производить серьезный вред профессии и обществу, которое зависит от важных услуг этой профессии.

Во многих случаях, но не во всех, этот секрет признается законом, так что врач не был бы обязан разглашать «привилегированную информацию» даже в суде. Это означает, что врач не может раскрывать информацию, полученную конфиденциально от своего пациента, если пациент не дает на это своего разрешения. Ясно, профессиональный секрет наиболее серьезен из всех секретов, потому что нарушение может вызывать самый большой вред.

Важность профессионального секрета в здравоохранении лучше всего видна, при рассмотрении последствий, когда пациенты испытывают недостаток веры в конфиденциальность их деловых отношений с системой здравоохранения. Когда закон потребовал от врачей и других профессионалов здравоохранения сообщать о несовершеннолетних с передаваемыми половым путем болезнями их родителям (допустимое исключение к конфиденциальности), инфицированные подростки страдали без лечения и продолжали распространять пере­даваемые половые болезни, пока многие страны не получили эпидемию. Их недоверие к системе здравоохранения, таким образом, привело к большой медицинское проблеме. Изменение в законе, который восстановил принцип конфиденциальности, дало возможность молодежи обращаться за лечением, и сократило сферу действия этих болезней.

В «Этическом кодексе российского врача» Ассоциации врачей России о праве пациента на соблюдение профессиональной врачебной тайны говорится:

Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит всю медицинскую и доверенную ему лично информацию.

«Билль о правах пациента» Американской Больничной Ассоциации также говорит совершенно ясно об обязательстве профессиональной тайны в условиях больницы.

Если это не запрещено пациентом, врач имеет право консультироваться с другими врачами в попытке помочь пациенту. Консультант связывается то же тайной.

Проблема пределов конфиденциальности.

Исключения в отношении конфиденциальности могут быть сгруп­пированы под четырьмя рубриками (1) исключения, проистекающие из статутного права, (2) исключения, проистекающие из судебного прецедента, (3) исключения, являющиеся результатом специфичного отношения пациент-врач, и (4) исключения вследствие пропорциональной причины.

Исключения, проистекающие из статутного права

Исключения требуются многими законами для таких вещей, как огнестрельные и ножевые раны, жестокое обращение с детьми, острое отравление и автомобильные несчастные случаи. Некоторые законы требуют, чтобы информировали государственные власти также о незаконных рождениях, дефектах рождения и уродствах, случаев церебрального паралича, производственных травмах и хронической наркомании.

Законы против жестокого обращения с детьми во многих госу­дарствах обязывают сообщать о подозреваемом жестоком обращении, физическом или психическом. Врач может разрываться между совестью и законом, так как может полагать, что сообщение ухудшит положение ребенка, или что местные детские службы защиты не могут эффективно контролировать ситуацию, или будут иметь место оба вышеупомянутых обстоятельства. Нет простого ответа на эту проблему, а в последнем случае врачи и другие профессионалы здравоохранения должны учитывать опасность и для себя и для по­дозреваемой жертвы, когда принимают решение.

Ятрогения (от греческого iatros- врач и genes-порождаемый, возникающий) в буквальном смысле слова означает все патологические изменения в организме человека, возникающие, порождаемые де­ятельностью врача, лечением.

Когда-то ятрогенией называли заболевание, воз­никающее как реакция на неправильно истолкованные больным слова или поведение врача, на прочитанную медицинскую, в том числе популярную литературу.

Такое толкование и сам термин ятрогения впер­вые использовал немецкий психиатр О. Бумке в своей работе «Врач как причина душевных рас­стройств». В отечественную литературу и сам тер­мин, и его «психогенное» толкование принёс А.Р. Лурия своей книгой «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», впервые вышедшей в 1939 г.

Традиционные для отечественной литературы трак­товки иатрогении по Большой Медицинской Энцик­лопедии: «психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинс­ких работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий» или закрепленные, в определении Ю. Е. Вельтищева (1994), отклонения в состоянии больного, которые обусловлены не­обдуманными заключениями, ошибочными выска­зываниями, самоуверенностью врача, нарушениями медицинской этики. Два последних опреде­ления иатрогении относятся к врачебным ошибкам (при вольных и невольных деонтологических про­счетах), а правильным, считает известный современный педиатр Шабанов, определение, исходящее из буквальной трактовки слова, ибо не всегда иатрогения — следствие ошибки врача.

А.В. Тихомиров, адвокат и врач, использует определение, применяемое в судебной медицине – ятрогения – это негативные последствия воздействия врача (независимо слова или дела) на пациента. А.В.Тихомиров ввел понятие ятрогенный деликт, т.е. правонарушение, берущее свое начало из профессиональных действий медика, включающих виновное причинение вреда.

По мнению А.П. Зильбера, ятро­гения - это любая патология, возникающая в связи с медицинскими действиями - профилактическими, диагностическими, лечебными.

Это современное расширенное толкование термина, относящегося в прошлом к сравни­тельно редким медицинским ситуациям. С этим толкованием согласны далеко не все специалисты, и по этой проблеме дискуссии в журнале «Архив патологии» и др. изданиях не закончились до сих пор.

В связи с этим следует остановиться на анализе ятрогении как следствия инвазивности медицины.

Современная медицина становится всё бо­лее агрессивной. Если раньше под ятрогенией подра­зумевались неправильные действия врача или их не­правильное истолкование больным, то прогресс совре­менной медицины привёл сегодня к тому, что и пра­вильные медицинские действия могут вызывать пато­логические реакции, требующие своевременного рас­познавания, устранения и профилактики.

При­ведем лишь три примера: нозокомеальные заболе­вания, постреанимационная болезнь и лекарствен­ная болезнь.

По данным президента РАМН В. И. Покровс­кого (1991), различные формы нозокомеальных заболеваний (от греч. Nosokomeo — ухаживать за больным) наблюдают у 5-20 % госпитализирован­ных больных при средних показателях летальности 25 %. Конечно, основная причина этих болезней — недостаточность соблюдения в стационарах совре­менных правил асептики и антисептики, но зачастую они следствие возраста больных, особенностей пато­генеза, тяжести болезни, экологических факторов, низкого материального обеспечения больниц.

Постреанимационная болезнь в трактовке В. А. Неговского и соавт. (1967-1987) обусловле­на тем, что «Человек — единственное существо в мире, которое создает новые болезни, и не только потому, что не умеет управлять окружающей средой и социальными процессами, но как можно видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так глубоко, как это не было предусмотрено эволю­цией. Реанимационное вмешательство, прервав уми­рание, не только не обеспечивает восстановление функций организма, но и развязывает ряд новых па­тологических процессов. Эти процессы приводят к развязыванию новых патологических изменений, которые и могут оказаться причиной гибели ожив­ляемого организма».

Постреанимационная болезнь (ПРБ) — иатрогенна по своей формальной приро­де, но является не следствием врачебной ошибки (хотя и этот фактор может участвовать в ее этиоло­гии), а результатом особого состояния организма, перенесшего терминальное состояние. Основную роль в патогенезе ПРБ отводят постишемической гиперреоксигенации и гиперрециркуляции, особен­но в мозге, ибо у 50 % перенесших реанимацию, по данным В. А. Неговского, возникают клинически значимые постреанимационные изменения в мозге.

Лекарственная болезнь в различных ее вариан­тах может быть выявлена по данным С. Е. Северовой у 3-5 % госпитализированных взрослых больных. Безусловно, существуют и тяжелые, но редкие осложнения на лекарства, связанные с наследствен­ным предрасположением, например: апластическая анемия при применении левомицетина, анальгина; синдром Рея у детей раннего возраста при назначе­нии аспирина; анафилактический шок при паренте­ральном лечении пенициллином; гемолитические кризы у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов и т. д.

Врач, зная о возможности таких осложнений, должен собрать анамнез о возможных в прошлом нетяжелых реакциях на предполагаю­щийся к назначению медикамент как у ребенка, так и в семье (нередко именно семейный анамнез дает ключ к предотвращению осложнений лекарственной терапии у ребенка), а также обязан рано выявлять эти осложнения лекарственной терапии. Зачастую приходится и отказываться от широкого примене­ния ряда лекарств (например, аспирина — ацетилсалициловой кислоты у детей раннего возраста или ле­вомицетина; за рубежом отказались и от примене­ния анальгина). Это же относится к осложнениям (или точнее — проявлениям действенности) цитостатической терапии, лечения глюкокортикоидами, гепарином, препаратами крови и т. д. Они должны применяться по строгим показани­ям при жизнеугрожающем течении болезни, они должны быть Ultima ratio (последним поводом — лат.).

Иатрогения, к сожалению, по мере прогресса ме­дицины нарастает. ВОЗ в 1985 г. констатировала: за прошедшие 40 лет медицина смогла уничтожить одно заболевание — натуральную оспу, но появилось 18 новых, в том числе такие болезни новорожденных, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоно­шенных (ретролентальная фиброплазия), язвенно-некротический энтероколит. Ежегодно в мире пуб­ликуется около 2000 статей, в названии которых есть указания на иатрогению.

Врач становится важнейшим вредным «экологическим» факто­ром для внутренней среды человека. Все это требует тщательного обдумывания и контроля, особенно при так называемой агрессивной, т. е. мас­сивной, как по дозам, так и по комбинации препара­тов фармакотерапии.

Поэтому, учи­тывая важность последующего юридического анализа ятрогении и необходимость чётких формулировок в юриспруденции и смежных с ней областях, Зильбер даёт следующее определение ятрогенному поражению: ятрогенное поражение - это неумышленное или неизбежное повреждение функции или струк­туры организма, вызванное медицинскими дей­ствиями.

Пример неумышленного повреждения - переломы рёбер при сердечно-лёгочной реанимации у лиц старческого возраста, пример неизбежного - реперфузионные поражения при нормализации кровотока пoсле гиповолемии или ишемии, в том числе глобальной, при успешной сердечно-лёгочной реанимации.

В определении ятрогении слова неумышленное или неизбежное повреждение, подразумевает, что обвинительный пыл надо напра­вить на агрессивность и инвазивность медицины, а не на её служителей.

 

 

Ятрогенные реакции и болезни Зильбер разделяет на 4 группы (таблица 13):

1. Связанные с диагностическими процедурами:

- инструментальные повреждения эндоскопами и другими диагностическими приборами,

- радиационные поражения при рентгено- и ра­диологических исследованиях,

- аллергические и токсические реакции на кон­трастные вещества и тест-препараты.

-

2. Связанные с лечебными действиями:

- лекарственная болезнь от «преднамеренной» (на­пример, при химиотерапии опухолей) и непреднаме­ренной медикаментозной интоксикации, в томчислепередозировка анестетиков,

- аллергические реакции на медикаменты, вклю­чая лекарственный анафилактический шок,

- радиационное поражение при лучевой терапии,

- пункционные, инъекционные, инфузионные и дру­гие повреждения органов и тканей,

- операционный стресс и механическое повреж­дение органов.

3. Связанные с профилактическими мерами:

- реакция на вакцинацию,

- инфекционно-воспалительные поражения вслед­ствие инъекций.

 

4. Информационные:

- реакция на слова медицинских работников,

- действие популярной (санитарно-просветительной) литературы, медицинских книг и статей,

- самолечение под влиянием печати и обращение к шарлатанам под влиянием молвы и преступной рекламы в средствах массовой информации.

Таким образом, ятрогенная патология возникает и связи с одним из трёх эффектов или с их комплексом;

- неизбежноедействие самого метода (например, всякая операция даёт операционный стресс, всякая массивная инфузия повреждает лёгкие, систему крови и др., всякая реанимация даёт реперфузионные поражения и т.п.),

- действиеизбыточной дозы или режима (в том числе при недооценке индивидуальной чувствитель­ности больного),

- влияние погрешностей процедуры (например, газовая эмболия при внутривенной инфузии).

 

 

66. Моральные аспекты организации системы здравоохранения в современном мире (проблемы технизации и коммерциализации врачебной деятельности; медицинская помощь и медицинская услуга).

Современная биомедицина расширяет технологические воз­можности контроля и вмешательства в естественные проблемы зарождения, протекания и завершения человеческой жизни. Раз­личные методы искусственной репродукции человека, замены по­раженных органов и тканей, замещение поврежденных генов, ак­тивное воздействие на процессы старения приводит к тому, что во всех подобных случаях возникают пограничные ситуации, когда достижения научно-технического прогресса не прогнозируемы и не анализируются в их последствиях. Вместе с тем возникает ре­альная опасность разрушения исходной биогенетической основы, угроза человеческому естеству, его телесности, функционирова­ние которой сложилась в ходе продолжительной эволюции.

Стрессовые нагрузки, канцерогены, засорение окружающей среды серьезно трансформируют человека и разрушают его здо­ровье, ухудшают генофонд. Этические проблемы касаются и са­мого субъекта ответственности. Актуальной должна стать прак­тика этической экспертизы. Особые проблемы вызывает связь науки и бизнеса, которая ведет к коммерциализации всех сфер взаимодействия: и в области врач—пациент, и в области транс­плантации органов, и ъ области лекарственных препаратов и тех­нологических новаций.

Генная инженерия за весьма непродолжительный период ока­залась на передовой научно-экспериментальных исследований мира живого. Сейчас она дает возможность вмешиваться в гене­тический код человека и изменять его. Этот путь мыслится как позитивный в случаях лечения ряда наследственных болезней. Однако возникает опасность соблазна планомерного совершен­ствования человеческой природы с целью все большей его адап­тации к нагрузкам современной искусственно созданной техно-сферы. Опасность состоит в том, что организмы, участвующие в генетических экспериментах, могут обмениваться генетической информацией с прочими особями. Результаты подобных взаимо­действий могут привести к неконтролируемым мутациям, ранее не встречавшимся генетическим качествам. Многие эксперимен­ты в сфере генной инженерии свидетельствуют о непрогнозируемости ее ближайших и отдаленных последствий.

Широко обсуждается вопрос о пределах манипуляции над че­ловеком. Проблемы манипуляции над человеческой психикой, воз­действия на человеческий мозг составляют особую группу про­блем. Некоторые структуры мозга при воздействии на них спо­собны продуцировать галлюцинации, неадекватные поведенчес­кие реакции, изменять эмоциональные состояния человека. Су­ществуют эксперименты, связанные с вживлением в мозг элект­родов, которые слабыми электрическими воздействиями препят­ствуют возникновению сонливости, создают ощущение бодрос­ти, прилива энергии, способствуют снятию напряжения. Сред­ства манипуляции психикой по своему воздействию сравнивают­ся с транквилизаторами и наркотиками.

Этическое регулирование науки, появление высокого уровня этической культуры, оцениваемые сегодня как жизненная необ­ходимость, являются важной предпосылкой будущего развития науки. Это будет способствовать обеспечению качества ее мораль­ности. Ученый должен проникнуться сознанием своей ответствен­ности за судьбу человечества.Статья 41 Конституции РФ говорит о праве гражданина на медицинскую помощь и охрану здоровья в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Данную помощь (некий прописанный «ассортимент») обязаны оказывать государственные учреждения здравоохранения федерального и муниципального подчинения, служба «Скорой помощи», учреждения по лечению социально-значимых заболеваний (туберкулез, психические расстройства, алкоголизм и наркомания, кожно-венерические заболевания). Для оказания помощи последними двумя инстанциями страховой полис, а в ряде случаев и удостоверяющий личность документ необязательны. Как правило, пациенты всех этих структур «официально» именуются получателями медицинской помощи. Под потребителями медицинских услуг понимаются пациенты, получающие лечение по полисам добровольного медицинского страхования – ДМС (застраховал работодатель, самостоятельная инициатива пусть даже на короткое время типа турпоездки заграницу), а также платные и сервисные (в улучшенных условиях пребывания или вне очереди) услуги в государственных и частных медицинских учреждениях. Туда же – все то, что не входит в территориальные программы ОМС (например, эстетическая медицина) или проводится по личной инициативе гражданина (добровольное психиатрическое освидетельствование, к примеру).

«Медицинская помощь».

Во-первых, медицинская помощь по сути своей не может быть товаром, потому что представляет собой систему отношений пациента и врача, в процессе которых устанавливается диагноз, прогноз и проводятся необходимые мероприятия для восстановления здоровья или улучшения качества жизни человека. Таким образом, медицинская помощь – процесс, всегда индивидуальный и уникальный, потому что каждый человек болеет, страдает по-своему и неповторимо. Стандартизировать и сертифицировать медицинскую помощь для превращения ее в «товар» – противоречит здравому смыслу. В законодательно утвержденных стандартах «медицинской помощи» приводятся усредненные схемы лечения отдельных болезней, в то время как медицина на протяжении тысячелетий предусматривает необходимость «лечить больного, а не болезнь» и «нельзя врачевать тело, не врачуя души» (Сократ).

Смешение понятий медицинская помощь и услуга – приводит с серьезным осложнениям во взаимоотношениях медиков и общества. Услуга, в отличие от медицинской помощи, может быть товаром, поскольку является формой договора и не всегда жизненно необходима. Во многих официальных документах различия между этими понятиями не существует и потому платные формы услуг, в понимании общества, отождествляются с медицинской помощью.

 

67. Этика профессионального взаимодействия в медицине. Врачебная коллегиальность и корпоративность.

Профессиональное взаимодействие – это отношения между врачами-коллегами, врачами и средним медицинским персоналом, которые возникают при исполнении профессиональных обязанностей. И здесь существует правила, основанные на принципах коллегиальности и корпоративности.

Коллегиальность в медицине – это форма коллективного участия в принятии решений, основанная на равноправие профессионального статуса и признании профессионального авторитета.

Корпоративность в медицине – это тип профессиональной культуры, основанной на осознание своих групповых интересов.

Правила профессионального взаимодействия в медицине были заложены еще Гиппократом. В Клятве дается обеща­ние ученика учителю, научившему его врачебному мастерству: «...почитать научившего меня наравне с родителями, делиться с ним своим достатком и в случае надобности помогать ему в нуждах; его потомство считать своими братьями, и его искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора», это аналог современного правила уважительного и почтительного отношения к своим учителям, элемент коллегиальности. В Клятве говориться, что «наставления, устные уроки и все осталь­ное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому», тем самым формируется медицинская корпорация, члены которой связаны между собой обязательствами.

В 1803 году Персиваль опубликовал книгу «Медицинская этика», где впервые сформулировал правила профессиональных взаимоотношений: медики хранители чести друг друга, нельзя рассказывать о происшествиях в больнице, нельзя вмешиваться в назначения другого врача, нельзя понижать авторитет другого врача перед пациентом. Этика Персиваля – корпоративная, интересы корпорации превыше всего.

⇐ Предыдущая9101112131415161718

Поделиться: