При сумме баллов 14 и менее пациент попадает в зону риска, при сумме баллов менее 12 — в зону высокого риска.

Впоследствии Нортон считала, что пациентов с 16 и более баллами можно также отнести к зоне риска из-за длительного применения антибактериальной терапии, снижающей сопротивляемость организма. Для многих эта шкала удобна в сочетании с картой сестринского наблюдения, в которую ежедневно вносится сумма подсчитанных баллов и предпринятые для профилактики пролежней сестринские вмешательства.

Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow. Она поставила перед собой цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна была помочь понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска развития пролежней и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения.

Оценка риска развития пролежней по Waterlow

 

Телосложение, масса тела, относительно роста	Тип кожи, зоны визуального риска	Пол Возраст	Особые факторы риска
Среднее		Здоровая		Мужской			Нарушение
Выше среднего		«Папиросная		Женский			питания кожи,
Ожирение		бумага»		14" 9			например:
Ниже среднего		Сухая		50-64			терминальная
		Отечная		65-74			кахексия,
		Липкая (повы-		75-81			сердечная
		шенная		более 81			недостаточ ность,
		температура)					болезни
		Изменение цвета					периферических
		Трещины, пятна					сосудов,
							Анемия
							Курение (10
							сигарет в день)
Удержание мочи и кала	Подвижность	Аппетит	Неврологические расстройства
Полный контроль/	Полная	0 Средний		0 Например:
Через катетер	0 Беспокойный,	Плохой		1 диабет,
Периодическое	суетливый	1 Питательный		множественный
недержание	1 Апатичный	2 зонд/только		склероз, инсульт,
Через катетер/	Ограниченная	жидкость		2 моторные,
Недержание кала	2 подвижность	3 парентерально/	сенсорные,
Недержание кала	Инертный	4 Анорексия		3 параплегия	4-6
и мочи	3 «Прикованный»
	к креслу
	Обширное оперативное
вмешательств/травма
Ортопедическое (ниже
пояса, позвоночник);
более 2 ч на столе
Лекарственная терапия
цитостатические
препараты
Высокие дозы стероидов
Противовоспалительные
Итоговые значения, характеризующие	степени риска:
	в зоне риска		10 баллов;
	в зоне высокого риска	15 баллов;
	в зоне очень высокого риска	20 баллов.

 

Следует помнить, что повреждение тканей часто наступает до поступления пациента в лечебное учреждение, в результате заболевания (несчастного случая), произошедшего с ним ранее. Сидячий пациент также находится в зоне риска.

Пролежни — серьезная проблема в сестринском деле, они дорогостоящее бремя на плечах системы здравоохранения и доставляют много беспокойств для пациентов и их близких. Поэтому все, что может помочь спрогнозировать и определить степень риска развития пролежней у пациентов, полезно, поскольку позволяет своевременно начать адекватный уход.

К сожалению, в нашем практическом здравоохранении еще нет практики проведения оценки риска развития пролежней.

Запомните! Какую бы шкалу вы ни выбрали для оценки риска развития пролежней, подсчет баллов следует проводить регулярно, а также всякий раз, когда в состоянии пациента наблюдаются изменения. Иначе это пустая трата времени.

Waterlow утверждает, если пациент попадает в любую из вышеперечисленных категорий риска, следует немедленно начинать проводить профилактические мероприятия, которые потребуют определенных умений и навыков сестринского персонала, и применения профилактических и вспомогательных средств.

Профилактические и вспомогательные средства при риске развития пролежней (по J. Waterlow).

Специальный матрац/кровать:

• при сумме 10 и более баллов использовать специальные поролоновые матрацы;

• при сумме 15 и более баллов — специальные противопролежневые матрацы в сочетании с кроватями специальной конструкции;

• при сумме 20 и более баллов — специальные кровати, противопролежневые водные (гелевые) матрацы, матрацы, заполненные воздухом (постоянно или с периодическим поддувом).

Подушки. Ни один пациент, пользующийся креслом-каталкой, инвалидной коляской не должен сидеть в кресле без подушки:

• при сумме 10 и более баллов пациент сидит на поролоновой подушке толщиной около 10 см;

• при сумме 10 и более баллов желательно использовать подушку, содержащую гель, в крайнем случае — поролон;

• при сумме 20 и более баллов — подушка — «ложемент», легко принимающая форму конкретного пациента.

Постельное белье. Категорически противопоказаны простыни из синтетического волокна, особенно в сочетании со специализированными (притовопролежневыми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае простыни сводят к нулю эффект противопролежневого матраца и специальной кровати. Одеяло также должно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике.

Валики для рук, ног и подушки из поролона применяют в качестве прокладок, овечья шерсть используется как вспомогательное средство.

Для того чтобы обеспечить динамическое наблюдение за пациентом и преемственность ухода, мы рекомендуем следующую форму документации:

 

Протокол

к плану ухода при риске развития пролежней

Отделение ____________________________________________________________________________

Палата _______________________________________________________________________________

ФИО пациента _________________________________________________________________________

Врачебный диагноз _________________________________________________________________

Время начала реализации плана ____________________________________________________

Время окончания реализации плана _________________________________________________

 

Дата	Час	Оценка	Комментарии	Подпись

 

Итоговая оценка ____________________________________________________________________

Подпись сестры _____________________________________________________________________

 

Пролежни относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых ран. Кроме того, нельзя прекращать профилактические мероприятия, предупреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых.

Рекомендации для предупреждения пролежней

Сестринские вмешательства	Их обоснование
Оценивайте состояние каждого пациента при госпитализации или первом контакте, используя шкалу Нортон или Waterlow, и записывайте результат оценки	Выявление пациентов, подвергающихся риску образования пролежней. С такими пациентами необходимо немедленно начать профилактические мероприятия. Документирование оценки позволяет осуществить преемственность при уходе.
При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении его состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.	Получение нужной информации для сестринского ухода. При обнаружении побледневших или покрасневших участков кожи немедленно начинайте профилактические и лечебные (по назначению врача) мероприятия.
Не подвергайте уязвимые участки тела трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обыч­ные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.	Трение вызывает мацерацию и дегенерацию кожи, в особенности в престарелом возрасте. Сохраняет целостность кожи и предупреждает образование пролежней. Частое использование мыла может нанести вред коже. Твердое мыло травмирует кожу. Тщательное, осторожное просушивание дает ощущение комфорта и препятствует росту микроорганизмов. Трещины на коже способствуют проникновению микроорганизмов.
Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.	Они создают водоотталкивающий эффект, препятствуют повреждению эпидермиса и полезны для предохранения неповрежденной кожи (пролежни степени I и участки «риска»). В то же время они препятствуют влагообмену кожи.
Не делайте массаж в области выступающих тот участок кожи.	Массаж может нарушить целостность кожи.
Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): Положение Фаулера; положение Симса; на левом боку; на правом боку; на животе (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента.	Снижается продолжительность давления. График перемещения пациента обеспечит преемственность действий сестринского персонала. повреждению эпидермиса планировать для приема пищи.
Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.	Исключается трение кожи при перемещении и фактор «срезывающей силы».
Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т. п.).	Аккуратная, упругая, без складок постель снижает риск развития пролежней.
Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.	Снижается риск развития пролежней за счет давления.
Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов! ) для уменьшения давления на кожу.	Ватно-марлевые круги жесткие, быстро загрязняются и становятся потенциальными источниками инфекции. Резиновые и ватно-марлевые круги сдавливают кожу на участке риска, ухудшая кровообращение. Поролон эффективнее защищает кожу от давления.
Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.	Уменьшает давление на уязвимые участки тела. Использование неподходящих приспособлений увеличивает давление на уязвимые участки.
Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30" ). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.	Уменьшается давление на кожу в области копчика и крестца, исключается «сползание» с подушек («срезывающая сила»).
Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.	Исключается интенсивное давление на кожу над областью большого вертела.
Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, а также осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.	Исключается высокий риск развития пролежней.   Смещаются точки, находящиеся под давлением. Планируются и развиваются умения и навыки самопомощи.
Научите родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения ткани под действием давления: • регулярно изменять положение тела; •использовать приспособления, уменьшающие •давление тела; •соблюдать правила приподнимания и перемещения; • осматривать кожу не реже 1 раза в день; •осуществлять правильное питание и • адекватный прием жидкости.	Способствует участию родственников и близких в оказании помощи, вырабатыванию умений и навыков по уходу.
Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.	Уменьшенное количество жидкости ведет к выделению концентрированной мочи, что способствует раздражению кожи промежности. Неадекватное питание и питье (низкое содержание белка, витаминов, жидкости) способствует развитию пролежней.
Максимально расширяйте активность пациента (рис. 4.24, 4.25). Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.	Уменьшается повреждение тканей, улучшается кровообращение, расширяется область независимости пациента.

 

Используйте непромокающие прокладки, подгузники (для мужчин — наружные мочеприемники) при недержании.	Снижается риск развития опрелостей и инфицирования пролежней. Влажная загрязненная кожа вызывает зуд, расчесы и инфицирование.
Используйте перчатки при выполнении любых процедур.	Обеспечивается инфекционная безопасность.

 

Итак, пролежень — это некроз мягких тканей в результате их длительного сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.

Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней. Но улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного запаха, под силу сестринскому персоналу и всем, осуществляющим уход. Лечение пролежней зависит от:

• тяжести (степени) поражения (I, II, III, IV);

• наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.

Профилактика и лечение пролежней — процесс длительный и кропотливый, требующий участия многих людей. Унифицированная документация позволит добиться необходимой преемственности в уходе и лечении. Лист сестринской оценки степени тяжести пролежней и стандартный план ухода позволят объективно оценить эффективность проводимого лечения пролежней.

 

Лист сестринской

Оценки тяжести пролежней

Отделение ____________________________________________________________________________

Палата _______________________________________________________________________________

ФИО пациента _________________________________________________________________________

 

Данные оценки степени пролежней и план ухода	Степень пролежней
1. Предварительная оценка /размер/степень/ Лист сестринскойоценки Дата Подпись	Степень 1: кожный покров не нарушен. Устойчивая гипере­мия, не проходящая после прекращения давления. Степень 2: поверхностное (неглубокое) нарушение целост­ности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса. Степень 3: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения. Степень 4: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости). Цель ухода: способствовать оптимальным условиям для заживления. Инструмент (материалы), специальные средства: 1. 2: 3. у.
	Согласовано с лечащим врачом Врач (подпись)

 

При первичной оценке состояния пролежней обратите внимание на локализацию, размер, степень тяжести, наличие запаха и боли (оценку интенсивности боли или адекватность обезболивания провести по шкале, принятой в данном лечебном учреждении).

Планируя совместно с пациентом и его близкими уход, необходимо предусмотреть мероприятия для профилактики пролежней: специальный матрац, вспомогательные средства (валики, подушки, поролон), комфортное постельное и нижнее белье (хлопчато-бумажное, без складок, пуговиц и т. д.).

Для перемещения следует составить конкретный график: смена положения — через каждые 2 ч (график должен быть записан в плане ухода). Целесообразно совместить положение Фаулера с временем приема пищи, чтобы исключить дополнительные изменения положения, создающие трудности как пациенту, так и тем, кто его перемещает. Выбор положения, особенно «на животе», нужно согласовать с врачом, так как, например, при отеках, одышке оно противопоказано.

При пролежнях III и IV степени главный метод — хирургический: вскрытие

Все лица, принимающие участие в перемещении пациента, должны владеть техникой перемещения. Основные требования: приподнимание пациента над постелью (исключается трение и «срезывающая сила»), правильная биомеханика тела людей при осуществлении перемещения (исключается риск травмы спины).

Нужно предусмотреть любую возможность для пациента самостоятельно уменьшать давление на ткани (например, поручни или кольца под кроватью). Пациент должен осознать необходимость этих процедур.

Рис. 4.24. Рис. 4.25.

 

Планируя пищевой рацион в условиях стационара, возможна консультация врача-диетолога. Пациенту необходимо большое количество белка, повышенное содержание углеводов и жиров, достаточное количество минеральных солей и витаминов. Блюда должны выглядеть аппетитно и быть вкусными, поскольку аппетит, как правило, снижен. Обязательно следует учитывать количество съеденной задень пищи, проводить коррекцию диеты. Прием пищи расписывают по часам в плане ухода.

Важен в профилактике и лечении пролежней и режим питья. Пациент должен выпивать в день не менее 1, 5 л жидкости (в том числе фрукты и овощи). Уменьшение количества жидкости приводит к повышению концентрации мочи, что увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей, а при недержании вызывает зуд в области промежности и изъязвление кожи.

Количество жидкости также распределяют по часам (2/3 объема — до 19 ч, 1/3 — после 19 ч) и записывают в плане ухода. Учитывая степень неподвижности пациента, нужно предусмотреть возможность полного удовлетворения его потребности в питье.

При уходе в связи с недержанием мочи женщинам рекомендуют применение памперсов, мужчинам — наружный мочеприемник. При недержании кала и мочи можно использовать как памперсы, так и непромокаемые пеленки. При смене памперсов (пеленок) обязательна гигиеническая обработка всех загрязненных участков. Мытье проводят жидким мылом и теплой водой (трение исключено! ). После мытья кожа тщательно просушивается промокательными движениями.

Лечение пролежней осуществляют по назначению врача.

При пролежнях I степени может быть использован солкосерил (мазь), улучшающий реэпителизацию кожи, биооклюзионные повязки (с солкосерилом), поддерживающие необходимую влажность кожи, уменьшающие трение и связанную с этим боль, способствующие эпителизации. Одновременно назначается солкосерил в/м и в/в.

При пролежнях II степени также целесообразны биооклюзионные повязки с использованием солкосерила-желе, а затем мази; системная терапия солкосерилом.

При пролежнях III и IV степени главный метод — хирургический: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением некротизированной ткани.

Хирургическое лечение пролежней III и IV степени тяжести наиболее эффективно, поскольку предусматривает полное иссечение всей нежизнеспособной ткани и фиброзной массы, окружающей рану. В результате такой санации дно раны остается чистым и кровоточащим, что позволяет развиться грануляциям. Но хирургическое лечение пролежней требует общей анестезии, что не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В то же время местная анестезия не рекомендуется, поскольку инъекции «продвигают» еще глубже возбудителей инфекции.

В настоящее время для лечения пролежней III и IV степени тяжести имеется более щадящий способ: применение химических веществ, ферментных препаратов и гигроскопических агентов.

Перед вскрытием пролежня убирают неприятный запах и боль. Для удаления запаха выпускаются патентованные пластины с активированным углем, а также могут использоваться цветочные дезодоранты и воздушные фильтры. Более эффективен в качестве дезодоранта хлорофилл в готовых патентованных повязках для ран.

Необходимые обезболивающие средства вводятся по назначению врача перед вскрытием пролежня.

Промывают пролежни большим количеством физиологического раствора или стерильной дистиллированной воды.

Не рекомендуется использовать в качестве антисептика раствор калия перманганата, поскольку он сушит и «дубит» кожу, способствуя инокуляции возбудителей.

После орошения раны хирург иссекает весь некротический материал, включающий всю нежизнеспособную ткань, белую, серую и пропитанную влагой, а также мягкие и твердые черные некротические струпья.

После удаления отслоившейся некротической ткани для очищения раны рекомендуются ферментные мази (например, ируксол), а также биологически активные — солкосерил-желе (до появления грануляций), а затем — солкосерил-мазь (до появления эпителизации раны). Солкосерил (желе, мазь) лучше использовать в виде биооклюзионных повязок.

Нельзя держать рану открытой в связи с высокой вероятностью ее инфицирования.

Для фиксации повязки лучше использовать бумажную липкую ленту, поскольку обычный лейкопластырь с трудом отделяется от кожи при смене повязки, травмируя ее.

Протокол к плану ухода и лечения пролежней

Отделение ____________________________________________________________________________

Палата _______________________________________________________________________________

ФИО пациента _________________________________________________________________________

Врачебный диагноз _________________________________________________________________

Время начала реализации плана ____________________________________________________

Время окончания реализации плана _________________________________________________

 

Дата	Час	Оценка	Комментарии	Подпись

 

Рекомендуемый план ухода и лечения пролежней

(результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)

 

Проблемы	Цель	Сестринские вмешательства
1. Пролежень в области.......... (указать)	1. Способствовать заживлению пролежней	1. См. стандартный план профилактики пролежней
2. (п) Риск развития пролежней в области……….. // степень тяжести	2. Новых пролежней не будет	2. / степень тяжести: • Биооклюзионные повязки; • солкосерил-мазь (по назначению врача).   Перед обработкой пролежня: • дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем; • дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах); • воздушные фильтры для освежения воздуха.   Промывание пролежня большим количеством физио­логического раствора или дистиллированной воды.   /// и IV степени тяжести: • лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления отслоившейся некротической массы — ферментные препараты (например, ируксол). Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей
3. (п) Риск инфицирования пролежня. 4. Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт	3. Инфицирования не будет.   4. Пациент и окру­жающие не будут ощущать неприят­ного запаха и свя­занного с этим дискомфорта.	Повязка на рану (для предупреждения инфекции и неприятного запаха): • в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем; • можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл; • по возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не очень стягивает и сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать).
5. Боль в области пролежня, нарушающая сон и настроение. 6. Угнетенное настроение в связи с длитель­ным лечением пролежней.	5. Пациент подтвердит, что он не чувствует боли. 6. Пациент и окружающие отметят улучшение настроения.	Оценка эффективности обезболивания и (или) боли по шкале.................................................. (указать шкалу) при неэффективном обезболивании консультация с врачом. Психологическая поддержка пациента и его близких при длительном лечении пролежней.

Профилактические и лечебные процедуры, связанные с предупреждением и лечением пролежней, должны сопровождаться систематической текущей оценкой эффективности проводимых мероприятий.

При текущей оценке обратите внимание на следующие моменты:

• созданы ли пациенту все условия, обеспечивающие профилактику (заживление) пролежней (постель, матрац, вспомогательные средства, необходимое питание, питье и т. д.);

• имеется ли прогресс в достижении поставленных целей (пролежни не образуются, образовавшиеся — эпителизируются, настроение улучшилось и т. д.);

• ухудшение состояния (образование пролежней, их инфицирование, депрессия и т. д.);

• необходимость коррекции плана ухода (поиск новых вспомогательных средств и тактики лечения — совместно с врачом);

• осложнения, возникающие при проведении профилактических и лечебных процедур;

• качество осуществления всех профилактических и лечебных процедур.

В заключение считаем возможным напомнить о необходимости холистического подхода при профилактике и лечении пролежней. Учитывайте не только физиологические, но и социальные, эмоциональные, психологические, духовные потребности человека.

 

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: