Тромболитическая терапия ОИМ с подъемом ST на догоспитальном этапе

Ранний тромболизис по эффективности не уступает первичной баллонной ангиопластике, так как способен восстановить коронарный кровоток в инфаркт-зависимой артерии. Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе является патогенетическим, т.к. позволяет воздействовать на ведущую причину возникновения острого инфаркта миокарда – коронарный тромбоз. Ранний догоспитальный тромболизис позволяет восстановить кровоток в инфаркт-зависимой артерии, прервать «абортировать» развитие некроза в миокарде, снизить риск развития фатальных осложнений (фибрилляция желудочков, кардиогенный шок, острая застойная сердечная недостаточность) на догоспитальном этапе оказания помощи. Препаратом последнего поколения является тенектеплаза (метализе). Метализе является современным инновационным тромболитиком, имеющим улучшенный профиль безопасности (минимальный риск развития осложнений). Это единственное тромболитическое средство, вводимое в течение 5-10 секунд внутривенно болюсно.

Показания к применению:

1. первые 2, максимум- 6 часов ОИМ с подъемом сегмента ST.

2. остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Противопоказания:

АБСОЛЮТНЫЕ:

· любое активное кровотечение на момент осмотра (кроме менструации)

· геморрагические диатезы любой этиологии

· подозрение на расслаивающуюся аневризму грудного отдела аорты

· перенесенный геморрагический инсульт или ОНМК неизвестной этиологии

· оперативные вмешательства в течение последних 2 месяцев

· опухоли головного мозга, первичные или метастатические

· аневризма сосудов головного мозга, артериовенозная мальформация

· роды или аборт в течение последних 7 дней

· повышенная чувствительность к тенектеплазе

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

· тяжелая артериальная гипертензия на момент осмотра (АД выше 180/120мм.рт.ст.)

· прием антикоагулянтов: варфарина, фенилина, синкумара

· тяжелая сосудистая деменция

· тяжелое нарушение функции печени, почек

· диабетическая ретинопатия в анамнезе

· травматичная СЛР, проводимая более 10 мин.

· острый панкреатит

· острый перикардит, подострый эндокардит

· язвенная болезнь желудка или ДПК в стадии обострения

· беременность

· новообразования с повышенным риском кровотечения

Дозировка и назначение Метализе

Доза зависит от массы тела. Максимальная доза препарата 10000 ЕД (50 мг). Вводить однократно в виде болюса в течение 5-10 секунд, как можно быстрее от начала симптоматики.

 

Дозировка Метализе
Масса тела пациента (кг)	Соответствующий объем готового раствора (мл)	Метализе (мг)
< 60
≥ 60 до < 70
≥ 70 до < 80
≥ 80 до < 90
≥ 90

Алгоритм действий при оказании неотложной кардиологической помощи при ОКС на догоспитальном этапе

Вид ИБС	Объем помощи	Цели, задачи (обоснование)
	При появлении болей за грудиной немедленный вызов скорой медицинской помощи
До прибытия бригады СП
	1. прекратить физическую нагрузку 2. создать эмоциональный покой	Обеспечение абсолютного покоя. Снижение потребности миокарда в кислороде.
	3. дать под язык таблетку нитроглицеринаили использовать дозу нитроглицерин-спрей	Снятие приступа болей.
Оказание неотложной медицинской помощи бригадой скорой помощи при стабильной стенокардии напряжения
Стабильная стенокардия напряжения	Регистрация ЭКГ – очаговых изменений нет	Исключение ОКС, ОИМ
	1. повторить прием нитратов (допускается 3-4 приема каждые 5 минут под контролем АД)	Коронарорасширяющее действие, купирование ангинозного приступа.
	2. дать 250 мг аспирина разжевать и проглотить     3. гепарин 5000 ЕД в/в на 10 мл физ. р-ра	Антитромботическое действие, подавление агрегации (склеивания) тромбоцитов. Профилактика тромбообразования.
	4.1 после снятия болевого приступа рекомендовать физический покой и передать вызов в поликлинику участковому врачу	Проведение обследования, коррекция лечения ИБС, наблюдение, получение рекомендаций.
	4.2 в случае некупирования болевого синдрома в течение 20 минут признать наличие ОКС (см. алгоритм действий при ОКС)
Оказание неотложной медицинской помощи бригадой скорой помощи при ОКС
ОКС	Регистрация ЭКГ - отсутствие подъема ST	Исключение крупноочагового (трансмурального) ИМ.
	1. повторить прием нитратов (допускается 3-4 приема каждые 5 минут под контролем АД)	Коронарорасширяющее действие.
	2. дать 250 мг аспирина разжевать и проглотить	Антитромботическое действие, подавление агрегации (склеивания) тромбоцитов.
	3. морфин 1% р-р 1 мл в/в медленно на 20 мл физ. р-ра	Купирование болевого синдрома.
	4. гепарин 5000 ЕД в/в на 10 мл физ. р-ра	Предупреждение коронарного тромбоза.
	5. оксигенотерапия (ингаляция увлажненного 50% кислорода через маску со скоростью 2-4 л/мин.)	Улучшение оксигенации миокарда
Нестабильная стенокардия (НС) ИМ без подъемов ST (ИМБП ST)	6. провести экспресс-тест «Кардио БСЖК»(см. показания к применению теста) 6.1 при (-) результате – госпитализация в кардиологическое отделение обычного стационара   6.2 при (+) результате – госпитализация в кардио-реанимационное отделение кардиохирургического стационара	Подтверждение НС или мелкоочагового (нетрансмурального) ИМ, лечение, дальнейшее определение тактики ведения, возможности хирургических сосудистых вмешательств, восстановление коронарного кровотока.
ИМ с подъемами ST (ИМП ST) или блокада левой ножки пучка Гиса	Регистрация ЭКГ – подъем ST или блокада ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса)	Подтверждение крупноочагового (трансмурального) ИМ или блокады ЛНПГ.
	1. повторить прием нитратов	Коронарорасширяющее действие.
	2. дать 250 мг аспирина разжевать и проглотить	Антитромботическое действие, подавление агрегации (склеивания) тромбоцитов.
	3. морфин 1% р-р 1 мл в/в медленно на 20 мл физ. р-ра	Купирование болевого синдрома.
	4. гепарин 5000 ЕД в/в на 10 мл физ. р-ра	Предупреждение коронарного тромбоза.
	5. оксигенотерапия (ингаляция увлажненного 50% кислорода через маску со скоростью: 2-4 л/мин.)	Улучшение оксигенации миокарда
	6. проведение ТЛТ в первые 2 часа: тенектеплаза (метализе) – дозировка от массы тела (см. тромболитическая терапия ОИМ с подъемом ST)	Прерывание развития ИМ, раннее восстановление кровотока в тромбированной артерии, ограничение размеров ИМ. Ранняя профилактика фатальных осложнений ОИМ.
	7. госпитализация в профильный кардиохирургический стационар кардио-реанимационное отделение с продолжением респираторной поддержки при транспортировке	Решение вопроса о возможности эндоваскулярных вмешательств: первичной баллонной ангиопластики, стентировании сосуда, АКШ.

 

 

АРИТМИИ

Нарушения сердечного ритма

 

Сердце человека работает всю жизнь. Оно сокращается и расслабляется от 50 до 150 раз в минуту. В фазу систолы сердце сокращается, обеспечивая ток крови, доставку кислорода и питательных веществ по всему организму. В фазу диастолы оно отдыхает. Поэтому очень важно, чтобы сердце сокращалось через одинаковые промежутки времени. Если укорачивается период систолы, сердце не успевает полноценно обеспечить организм движением крови и кислородом. Если сокращается период диастолы – сердце не успевает отдохнуть.

Нарушение сердечного ритма - это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердечной мышцы.

Сердечная мышца (миокард) состоит из мышечных волокон. Различают два вида этих волокон:

· рабочий миокард или сократительный, обеспечивающий сокращение

· проводящий миокард, создающий импульс к сокращению рабочего миокарда и обеспечивающий проведение этого импульса.

 

 

Сокращения сердечной мышцы обеспечиваются электрическими импульсами, возникающими в синусовом узле (SА node), находящимся в правом предсердии, откуда импульсы распространяются по проводящей системе сердца, которая задает необходимую частоту, равномерность и синхронность сокращений предсердий и желудочков в соответствии с потребностями организма.

Вначале импульс из синусового узла ( SA узел ) распространяется по проводящим волокнам правого и левого предсердий, заставляя их сокращаться, затем он достигает атриовентрикулярный узел ( АV узел ), расположенный в нижней части правого предсердия, из которого начинается пучок Гиса. Последний идет в межжелудочковой перегородке и делится на две ветви – правую и левую ножки пучка Гиса, которые в свою очередь делятся на мелкие волокна – волокна Пуркинье. По волокнам Пуркинье электрический импульс в конечном итоге достигают непосредственно мышечных волокон правого и левого желудочков, вызывая их сокращение. После этого сердце отдыхает до следующего импульса, с которого начинается новый цикл. Таким образом, задается ритм сердечной деятельности, и ритмичные сокращения перемещают кровь по системам большого и малого кругов кровообращения.

Частота нормального (синусового) ритма от 50 сокращений (во время сна, в покое), до 150-160 (при физической, психоэмоциональной нагрузке, высокой температуре). Регулирующее влияние на активность синусового узла оказывают эндокринная система, посредством содержащихся в крови гормонов и вегетативная нервная система через ее симпатический и парасимпатический отделы. Электрический импульс в синусовом узле возникает благодаря разнице концентраций электролитов внутри и вне клетки и их перемещению через клеточную мембрану. Основные участники этого процесса – калий, кальций, хлор и в меньшей степени натрий.

Причинами нарушений сердечного ритма служат изменения нервной и эндокринной регуляции или функциональные нарушения, а также аномалии развития сердца, его анатомической структуры, заболевания сердца, сопровождающиеся органическими нарушениями. Часто это бывают комбинации этих основных причин.

Увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту называется синусовой тахикардией. При этом сокращения мышцы сердца – полноценные и сердечные комплексы на электрокардиограмме не изменяются, просто регистрируется учащенный ритм. Это может быть реакция здорового человека на стресс или физическую нагрузку, но может быть и симптомом сердечной недостаточности, различных отравлений, заболеваний щитовидной железы и др.

Урежение частоты сердечных сокращений реже 60 в минуту называется синусовой брадикардией. При этом сердечные комплексы на ЭКГ также не изменяются. Такое состояние может возникнуть у хорошо тренированных физически людей (спортсменов). Брадикардией могут сопровождаться заболевания щитовидной железы, опухоли мозга, отравления грибами, переохлаждение, передозировка отдельных лекарственных средств и т.д.

 

Нарушения проводимости и ритма сердца – это очень частые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего из нарушений сердечного ритма встречаются:

· экстрасистолия (внеочередное сокращение)

· мерцательная аритмия (полностью неправильный ритм)

· пароксизмальная тахикардия (резкое учащение сердечного ритма от 150 до 250 ударов в минуту)

· нарушение проводимости (СА-, АВ- блокады)

 

Аритмии и блокады могут возникать в любом месте проводящей системы сердца. От места возникновения аритмий или блокад зависит их вид.

Экстрасистолии или мерцательные аритмии ощущаются пациентом как сердцебиения, сердце бьется чаще обычного или появляются перебои в сердце.

Если же пациент ощущает замирание, остановку сердца и при этом у него бывают головокружения и потери сознания, вероятнее всего у пациента блокада сердечного ритма или брадикардия.

Основным методом диагностики нарушений сердечного ритма служит электрокардиограмма. ЭКГ помогает определить вид аритмии.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: