|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)Стр 1 из 2Следующая ⇒
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ им. акад. А.И. НЕСТЕРОВА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента: Трифонов Алексей Евгеньевич
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: Трифонов Алескей Евгеньевич 2. Пол: Мужской 3. Возраст: 71 лет 4. Адрес места жительства: Россия, г. Москва, ЮАО Черноморсий бульвар д. 7 корп. 2, кв. 105. 5. Место работы: в данный момент на пенсии 6. Дата поступления: 11.02.2017 7. Дата курации: 13.02.2017-15.02.2017
ЖАЛОБЫ При поступлении жалобы на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно; на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха; на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 мин. На слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение АД до 92/60 мм.рт.ст. на фоне тахикардии (ЧСС=130).
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Диагноз ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит выставлен в 1992 году, пациент отмечал не более 2 обострений за год. Считает себя больным около 6-7 дней, когда без видимых провоцирующих факторов, у больной впервые появились выраженный озноб, на приступообразный кашель, возникающий независимо от физической нагрузки; на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, без примесей крови, пищи, без запаха и ощущение нехватки воздуха, слабость. Повышение температуры тела отрицает. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, самостоятельно повысил дозу эуфиллина до 5-8 таб/день, беродуала до 3-6 таб/день, на фоне которых, снизилось АД до 92/60 мм.рт.ст и появилась тахикардия ЧСС 130. Была вызвана бригада СМП, госпитализирован в ГКБ №56.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Родился 27.02.1945. в г. Москва. В полной семье. Единственный ребенок. Рос и развивался нормально, по интеллектуальному уровню от сверстников не отставал. Образование полное. Трудовой анамнез: в данный момент на пенсии. Профессиональные вредности: отрицает. Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питания: регулярное, калорийное, разнообразное, сбалансированное с содержанием всех необходимых микроэлементов, витаминов. Вредные привычки: курит 45 лет по пачке сигарет в день. Перенесенные заболевания: Детские инфекции: ОРЗ, Грипп; HCV, Hbs, Lues, ВИЧ – отрицает. Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными, лихорадящими больными, животными в течении последних 3х недель отрицает, за пределы Москвы и Московской области не выезжал. Переливание крови и ее компонентов не проводилось, травм не получал. Хирургический анамнез: аппендэктомия от 1990 года. Аллергические реакции: наличие аллергических реакций отрицает, сезонную аллергию отрицает.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Мать пациента скончалась от инфаркта миокарда в возрасте 55 лет. Родственников с генетической патологией отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние пациента: Средней тяжести. Сознание: Ясное. Адекватен. Ориентирован во времени, пространстве, собственной личности. Положение пациента: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип. Рост 182 Вес 82 кг Температура тела: 37, 4 Выражение лица: спокойное Кожные покровы: физиологической окраски. Пигментаций, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний не наблюдается. Видимые опухоли: отсутствуют. Влажность кожи, тургор нормальные. Ногти: формы часовых стекол, цвет розовый. Видимые слизистые: физиологической окраски, высыпания на слизистых отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка: развитие чрезмерное, места наибольшего отложения жира на животе, бедрах. Отеков нет. Болезненности при пальпации не наблюдается. Лимфатические узлы: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Зев: розового цвета, отека, налета не наблюдается. Миндалины: нормального размера, розового цвета, отека, налета не наблюдается. Мышцы: степень развития удовлетворительная. Тонус снижен. Пальпация безболезненная. Кости: без деформации, пальпация безболезненна, кости при поколачивании безболезненны. Суставы: конфигурация не изменена. Объем движений сохранен.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЖАЛОБЫ При поступлении жалобы на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно; на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха; на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 мин. На слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение АД до 92/60 мм.рт.ст. на фоне тахикардии (ЧСС=130).
ОСМОТР Грудная клетка: бочкообразной формы. Надключичные и подключичные ямки выражены слабо, ширина межреберных промежутков умеренная, прямой эпигастральный угол. Лопатки, ключицы не выступают, расположены на одном уровне. Грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника не отмечается. Дыхание: смешанный тип дыхания. Симметричность дыхательных движений. ЧДД 22. Глубокое дыхание. Ритмичное.
ПАЛЬПАЦИЯ При пальпации все участки безболезненны. Грудная клетка эластичная, ригидная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках.
ПЕРКУССИЯ Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки коробочный с точным определением границ легких по топографическим линиям.
Верхняя граница легких: справа слева высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см высота стояния верхушек сзади на уровне отростка VII шейного позвонка ширина полей Кренинга 6 см 6 см
Нижняя граница легких: по окологрудинной линии VI межреберье не определяется по среднеключичной VI ребро не определяется по передней подмышечной VII ребро VII ребро по задней подмышечной VIII ребро VIII ребро по лопаточной X ребро X ребро по околопозвоночной ост. отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: По среднеключичной линии 2 см не определяется По средней подмышечной 3 см 3 см По лопаточной 2 см 2 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ Основные дыхательные шумы: дыхание жесткое, слева ослаблено. Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие дискантовые в прикорневых областях с обеих сторон. Шум трения плевры не выслушвается. Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЖАЛОБЫ На слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение АД до 92/60 мм.рт.ст. на фоне тахикардии (ЧСС=130).
ОСМОТР Область сердца без особенностей. При осмотре области сердца и крупных сосудов деформации и дефигурации (сердечный горб) не выявлено. Ритм сердца правильный, пульс на магистральных артериях удовлетворительного наполнения. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС 92 уд/в мин.
ПАЛЬПАЦИЯ Верхушечный толчок: определяется в V межреберье на расстоянии 1—1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: не определяется. Дрожание в области сердца: не определяется.
ПЕРКУССИЯ Границы относительной тупости сердца: Правая: по правому краю грудины Левая: 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком Верхняя: по уровню II межреберья. Поперечник относительной тупости сердца: Определение расстояния от правой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. Правая граница: 2 см Левая граница: 9 см Поперечник сердца: 11 см Ширина сосудистого пучка: Совпадает с правым и левым краем грудины, 5 см Конфигурация сердца: Нормальная. Абсолютная тупость сердца: Границы абсолютной тупости сердца: Правая: по левому краю грудины Левая: 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца Верхняя: уровень 4 ребра
АУСКУЛЬТАЦИЯ Тоны: ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 92 в минуту. 1 тон – не изменен, приглушен. 2 тон – не изменен, приглушен. Дополнительные тоны: не выявлены. Шумы: Не выслушиваются. Шум трения перикарда: не выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Исследование артерий: При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых артерий и тыла стопы пульс среднего наполнения. Артерии эластичны, не извитые. Пульсация в ярёмной ямке не определяется. Пульс на сонных, бедренных, почечных артериях, брюшного отдела аорты удовлетворительного наполнения. Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях 92 в минуту, одинакового наполнения на обеих руках. Артериальное давление: 100/60 мм. рт.ст. Исследование вен: проведён осмотр и пальпация наружных ярёмных вен, набухание отсутствует, видимая пульсация отсутствует. При пальпации болезненность отсутствует, уплотнение вен отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОСМОТР Живот плоский, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтические и антиперистальтические не выявляются, сосудистый рисунок в виде «головы медузы» не обнаружен. Живот безболезненный при пальпации, дефанс передней брюшной стенки не выявляется. Опухолевидные образования, расхождение мышц белой линии не обнаружены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сигмовидная кишка безболезненна, в форме тяжа, неурчащая, плотная, поверхность гладкая, не спаяна с кожей. Слепая кишка безболезненна, урчащая, гладкая, подвижная, плотная. Нисходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей. Восходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей. Поперечно-ободочная кишка безболезненна, гладкая, уплотнена. При аускультации перистальтика умеренная, шумы систолические над крупными сосудами и шум трения брюшины не выслушиваются. Край печени пальпируется по реберной дуге, край безболезненный, заострен, поверхность плотная, эластичная. При перкуссии звук тимпанический, симптом Менделя и флюктуации отрицательные. Размеры печени по Курлову 9–8–7. Симптом Ортнера, Василенко и Захарьина отрицательные. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Мерфи, Кера, Васильева, Френикус феномен отрицательные. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: длинник 8 см, поперечник 6 см.
ОСМОТР Поясничная область: Гиперемия отсутствует, припухлость отсутствует. Надлобковая область: Выбухания в данной области отсутствуют. Мочеиспускание произвольное. Дизурические расстройства отсутствуют. Моча: цвет соломенно-жёлтый, прозрачная, без специфического запаха. Наличие примесей крови нет. Отёки отсутствуют.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки: почка не пальпируется в горизонтальном положении, болезненность отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь: болезненность отсутствует. Точки пальпации мочеточников безболезненны
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ Тип оволосенения мужской. Признаков гирсутизма не выявлено. Молочные железы развиты нормально, симметричны, без патологии, кожные покровы физиологической окраски, язв и болезненных уплотнений не выявлено.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ Нарушения роста и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Отмечается избыточная масса тела. Стрий, атипичного оволосенения и лунообразного лица не выявлено. Увеличение размера языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не наблюдается. Щитовидная железа нормального размера, обычной консистенции, при пальпации узлы, образования не определяются, железа подвижна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Внебольничня очаговая пневмония неясной этиологии верхней и нижней доли левого легкого течение. Фоновые заболевание: ХОБЛ: Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Осложнения основного заболевания: ДН 1. Сопутствующие заболевания: Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Клинический анализ мочи. 2. Биохимический анализ крови: СОЭ, общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ. 3. Рентгенография органов грудной клетки. 4. Клинический анализ мокроты. 5. Бактериологический анализ мокроты. 6. ЭКГ. 7.Спирометрия.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ: Трифонов А.Е. 71 лет Данные ЭКГ от 11.02.2017 Трифонов А. Е. 71 лет.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Волны f в отведениях I, II, AVL Данные ЭКГ от 12.12.2016 Синусовый ритм, депрессия сегмента ST V3-4 менее 1 мм. Инверсия зубца T V2-4.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Описывая этиологию ИБС, обычно пользуются понятием о факторах риска, к которым относят: возраст у женщин свыше 55 лет (в случае обычных сроков менопаузы), наличие ИБС у родственников первой линии, проявившейся у отца до 55-летнего возраста, наличие артериальной гипертензии, гиперхолестеринемию и снижение уровня холестеринов ЛПВП, повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегантов в микроциркуляторном русле, гиподинамию, ожирение, частые психоэмоциональные нагрузки, подагру. Постинфарктный кадиосклероз – рубцовое (склерозирование) изменение сердечной мышцы, вследствие некроза части сократительного миокарда. Постинфарктный период – после 60 дня до 2 - 3 лет. Постинфарктный период – время, за которое происходит окончательная консолидация рубца и адаптация сердечно – сосудистой системы к новым условиям функционирования после потери части сократительного миокарда. К этиологическим факторам развития фибрилляции предсердий относят атеросклеротический, постинфарктный, миокардитический кардиосклероз, митральный стеноз, тиреотоксикоз. Наиболее часто фибрилляция предсердий наблюдается при остром инфаркте миокарда, гипертонической болезни, комбинированных митральных пороках, после хирургических вмешательств на органах грудной клетки и т.д. Патогенез фибрилляции предсердий окончательно не выяснен, но наиболее общепризнанной является теория «micro-reentry». Ее сущность состоит в том, что вследствие электрической негомогенности отдельных небольших групп кардиомиоцитов распространяющаяся от водителей ритма волна деполяризации встречает на своем пути многочисленные функциональные блоки проводимости, что вынуждает ее распространяться на соседние участки. В свою очередь, после прохождения соседних участков волна возбуждения вновь наталкивается на функциональный блок, что вновь вынуждает ее распространяться на ограниченные близлежащие группы кардиомиоцитов. В итоге одновременное сокращение миокарда предсердий становится невозможным, и отдельные группы кардиомиоцитов предсердий сокращаются независимо друг от друга, что не обеспечивает гемодинамически эффективной систолы предсердий и обусловливает несвоевременное и неритмичное поступление волны возбуждения к желудочкам.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим: палатный Диета: стол №9. Медикаментозное лечение: Tab. Atorvastatini 0, 08 1 раз в день Sol. Clexani 0, 08 подкожно 2 раза в день, через 3 дня заменить на непрямой антикоагулянт Tab. Warfarini 0, 005 1 раз в день Tab. Aspirini Cardio 0.325 разжевать при поступлении. Tab. Clopedagrili 0.300 1 раз в день утром Sol. Asparcami 10, 0 Sol. Natrii Cloridi 200, 0 – 0, 9% в.в. капельно со скоростью 25 капель в минуту, 1 раз в день Tab. Prestarim 0, 01 1раз в день утром Tab. Betalok ZOK 0, 05 1 раз в день утром Insulini “Humodar B15” 10ml (1ml = 40ED) По 22 ед. - утром, 18 ед. – вечером подкожно. Tab. «Diabeton MВ» По 2 таблетки 1 раз в день утром за 30 мин. до еды.
Рекомендовано наблюдение у эндокринолога по поводу Сахарного диабета 2 типа, эутиреоза.
ДНЕВНИК 12.12.2016 10: 15 Диагноз: прежний. Жалоб не предъявляла. Сердцебиения, головокружения не отмечала. МЭС не было. Объективно: Состояние средней тяжести. ЧД 18/мин., ЧСС 53/мин., АД 120/70 мм. рт. ст. Жалоб нет. В сознании, контактна, адекватна. Кожные покровы физиологической окраски. Теплые, сухие. Акроцианоза, отеков нет. В легких: везикулярное, справа ослаблено, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика выслушивается. ЭКГ – синусовый ритм, депрессия сегмента ST V3-4 менее 1 мм. Инверсия зубца T V2-4. Глюкоза крови 6, 3. ОАК – без патологических сдвигов. Показано продолжение лечения и наблюдение.
Кулыгина М.В. 79 лет ДНЕВНИК 13.12.2016 08: 00 Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Кожные покровы чистые. Язык влажный. Отеков нет. Дыхание везикулярное, справа ослаблено, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 125/70, ЧСС 50/мин, на ЭКГ – синусовый ритм, депрессия сегмента ST V3-4 менее 1 мм. Инверсия зубца T V2-4. Живот мягкий. Кишечные шумы выслушиваются. Диурез достаточный, самостоятельный. Место пункции лучевой артерии справа без особенностей.
Кулыгина М.В. 79 лет ДНЕВНИК
14.12.2016 10: 00 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Язык влажный. Отеков нет. Дыхание везикулярное, справа ослаблено, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 125/70, ЧСС 51/мин. на ЭКГ – синусовый ритм, депрессия сегмента ST V3-4 менее 1 мм. Инверсия зубца T V2-4. Живот мягкий. Кишечные шумы выслушиваются. Диурез достаточный, самостоятельный.
Кулыгина М.В. 79 лет ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Больная Кулыгина Маргарита Владимировна находится на лечении в кардиологическом отделении ОКД №1 г. Москвы с 11.12.2016 г. Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 10.12.2016. Фоновые заболевание: Гипертоническая болезнь 3 степени 3 стадии риск ССО 4. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный. Осложнения основного заболевания: ХСН 2А 3ФК. Сопутствующие заболевания: Узловой зоб, эутиреоз. ЦВБ: хроническая ишемия головного мозга. При поступлении жалобы на перебои в работе сердца, возникающие внезапно, приступообразно, продолжительностью несколько минут, не связаны с физической нагрузкой, сопровождаются чувством страха, тревоги, жалобы на чувство сердцебиения, на одышку смешанного характера в момент перебоев в работе сердца, на часто возникающие головные боли в височных областях ноющего характера, продолжительностью несколько минут, на частые головокружения, иногда сопровождающиеся обмороками, на общую слабость, на снижение работоспособности. Из анамнеза известно, что считает себя больной с 1988 года, начало связывает с первыми родами, страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 240/120 мм.рт.ст. В 1998 году перенесла инфаркт. Принимает Ксарелто 15 мг/сут, Моксонидин 0, 2 мг/сут. С мая 2016 года появились приступы сердцебиения с головокружением, сопровождающимся обмороками и чувством тревоги, обратилась к врачу, был обнаружена пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Предыдущий пароксизм фибрилляции предсердий – в ноябре 2016 года. В связи с ухудшением состояния 10.12.2016 в 10: 30, когда отметила ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, общую слабость, головокружение, вызвала бригаду СМП 11.12.2016, была снята ЭКГ, где выявлен пароксизм фибрилляции предсердий, пациентка была госпитализирована в ОКД №1. При осмотре: общее состояние средней тяжести. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски. Отеков нет. Дыхание везикулярное, справа ослаблено, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 125/70, ЧСС 51/мин. Список используемой литературы 1. Кузнецова «Схема истории болезни», 2006 год 2. Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней», 2002 год 3. Мурашко «ЭКГ в норме и патологии», 2007 год 4. Белоусов, Моисеев «Клиническая фармакотерапия. Руководство для врачей», 1997 г. 5. Порядин «Патофизиология», 2006 год
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ им. акад. А.И. НЕСТЕРОВА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента: Трифонов Алексей Евгеньевич
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: Трифонов Алескей Евгеньевич 2. Пол: Мужской 3. Возраст: 71 лет 4. Адрес места жительства: Россия, г. Москва, ЮАО Черноморсий бульвар д. 7 корп. 2, кв. 105. 5. Место работы: в данный момент на пенсии 6. Дата поступления: 11.02.2017 7. Дата курации: 13.02.2017-15.02.2017
ЖАЛОБЫ При поступлении жалобы на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно; на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха; на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 мин. На слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение АД до 92/60 мм.рт.ст. на фоне тахикардии (ЧСС=130).
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Диагноз ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит выставлен в 1992 году, пациент отмечал не более 2 обострений за год. Считает себя больным около 6-7 дней, когда без видимых провоцирующих факторов, у больной впервые появились выраженный озноб, на приступообразный кашель, возникающий независимо от физической нагрузки; на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, без примесей крови, пищи, без запаха и ощущение нехватки воздуха, слабость. Повышение температуры тела отрицает. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, самостоятельно повысил дозу эуфиллина до 5-8 таб/день, беродуала до 3-6 таб/день, на фоне которых, снизилось АД до 92/60 мм.рт.ст и появилась тахикардия ЧСС 130. Была вызвана бригада СМП, госпитализирован в ГКБ №56.
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 495; Нарушение авторского права страницы