Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Нарушение межуточного обмена липидов



Липолиз – распад ЖК до ацетил-КоА, который дальше вступает в цикл Кребса, где образуется вода, углекислый газ и энергия.

В печени часть ацетил-КоА превращается в ацетоуксусную кислоту. Из неё образуется бета-оксимасляная кислота, которая при декарбоксилировании превращается в ацетон. Ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислота и ацетон называют кетоновыми телами (КТ). КТ поступают в кровь, а затем в ткани (мышцы, легкие, почки), где используются как источник энергии. Часть КТ превращается в высшие ЖК. Количество КТ определяется интенсивностью образования их в печени, скоростью утилизации, величиной ресинтеза в высшие ЖК.

Повышение содержания КТ (кетоз) имеет место:

- при СД из-за нарушения транспорта глюкозы в клетки (происходит интенсивная мобилизация жиров из депо, усиление окисления их в печени с образованием большого количества КТ), а также торможения утилизации КТ и задержки ресинтеза высших ЖК из КТ;

- углеводном голодании (происходит истощение запасов гликогена в печени и усиливается мобилизация жира из жировой ткани. При дефиците углеводов имеет место торможение окисления КТ и замедление ресинтеза их в высшие кислоты);

- сильном психоэмоциональном возбуждении (повышается уровень КА и ГК, следствием чего является активация липолиза и протеолиза и образование КТ из кетогенных аминокислот);

- подавлении окисления КТ в цикле Кребса (при гипоксии, печеночной или почечной недостаточности).

Нарушение обмена липидов в жировой ткани. Усиление липогенеза наблюдается при увеличении поступления жиров с пищей. Отложение жира в жировой ткани происходит не только при избытке жира в пище, но и за счёт новообразования жира из углеводов. Повышенное отложение жира может быть следствием избыточного перехода углеводов в жиры при нарушении метаболических процессов или их гормональной регуляции. Повышение уровня инсулина создает предпосылки перехода углеводов в жиры и активирует деятельность пищевого центра, так как снижается уровень глюкозы в крови. Инсулин также усиливает деятельность пищевого центра через гипогликемию и активирует липосинтетический эффект липопротеидлипазы жировой ткани. Следовательно, ГИ способствует липогенезу и развитию ожирения. Липогенез активируется и при избытке пролактина. С этим связано ожирение у женщин, наблюдаемое в период кормления и после кормления грудью. Накоплению жира в адипоцитах способствует снижение выработки в них лептина.

Торможение мобилизации жира из депо наблюдается при:

- гипофункции щитовидной железы;

- снижении биосинтеза липотропина в гипофизе, что ведет к нарушению использования жира в энергетическом обмене;

- синдроме Иценко-Кушинга (ГК и НА активируют глюконеогенез, что приводит к усиленному синтезу жира).

При активации липогенеза, как и при уменьшении мобилизации жира из депо, может развиться ожирение.

Усиление липолиза имеет место при возбуждении СНС, голодании (истощение запасов гликогена в печени активирует липолиз), ИЗСД (из-за активации гликолиза и глюконеогенеза) и повышении биосинтеза некоторых гормонов (СТГ, тиреоидных гормонов).

Активация липолиза может приводить к исхуданию (голодание, гипертиреоз).

Липодистрофия – состояние, характеризующееся генерализованной или локальной утратой жировой ткани, реже – гипертрофией жирового слоя. При этом мышечная ткань не страдает. Причины липодистрофий разнообразны: от генетических дефектов до постинъекционных осложнений после введения инсулина.

Жировая инфильтрации и жировая дистрофия тканей. Поступающие в ткани жиры подвергаются окислению или депонируются. Если их накопление происходит вне клеток жировой ткани, то говорят о жировой инфильтрации. Сочетание инфильтрации с нарушением структуры клеток определяется как жировая дистрофия. Чаще всего жировая инфильтрация наблюдается в печени.

Жировая инфильтрация печени имеет место при избыточном поступлении липидов в печень (избыточное поступление с пищей, снижение активности липазы сосудистой стенки, активация липолиза), нарушении метаболизма липидов в печени.

Причиной жировой инфильтрации нередко является снижение активности гидролитических или окислительных ферментов (при гипоксии, отравлении фосфором, при вирусной инфекции, авитаминозах).

Недостаточное питание и дефицит аминокислот нарушают синтез ЛП в печени. К такому же результату приводит усиленный липолиз в жировой ткани при голодании или сахарном диабете, когда нарушается включение липидных и белковых предшественников в обмен ЛП. В патогенезе жировой инфильтрации большое значение имеет нарушение образования ФЛ. ФЛ входят в состав β -липопротеинов и облегчают их выход из клеток печени. Необходимыми компонентами основного фосфолипида печени – лецитина – являются холин и метионин. Поэтому недостаток в пище холина, метионина и других липотропных веществ приводит к развитию жировой инфильтрации печени. К такому же результату приводит дефицит эндогенного липотропного фактора – липокаина, который образуется в эпителии мелких протоков поджелудочной железы. Длительная жировая инфильтрация в последующем может приводить к фиброзу и циррозу печени.

Паренхиматозные жировые дистрофии (липидозы) группа наследственных заболеваний, связанных с нарушением жирового обмена и отложением липидов в различных органах и тканях. В основе патогенеза липидозов – генетически детерминированные разнообразные ферментативные дефекты, которые приводят к тяжелым нарушениям в организме. Условно эти заболевания подразделяются на болезни накопления (внутриклеточные липидозы, при которых преимущественно поражаются нервные клетки, и вторично – проводящие пути) и лейкодистрофии (прогрессирующий распад белого вещества – демиелинизация). К болезням накопления (внутриклеточным липидозам) относятся амавротическая идиотия, болезнь Ниманна-Пика, болезнь Гоше и др.

 

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) – представляет собой хроническое нарушение всех видов обмена веществ (преимущественно углеводного), обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или его эффектов и характеризующееся стойкой гипергликемией.

СД представляет собой гетерогенную группу заболеваний, различных как по этиологии, так и по патогенезу.

Выделяют следующие основные формы СД:

1) первичный СД:

- тип 1 (ИЗСД) возникает в результате недостаточной секреции инсулина;

- тип 2 (ИНСД) обусловлен нечувствительностью рецепторов клеток к инсулину;

2) вторичный СД (при заболеваниях поджелудочной железы, эндокринопатиях с избыточной секрецией контринсулярных гормонов, лекарственный диабет).

Сахарный диабет 1 типа

На СД 1 типа (ИЗСД) приходится 1, 5-2 % всех случаев диабета. В подавляющем большинстве случаев ИЗСД манифестирует до 40 лет, пик приходится на возраст 10-13 лет.

Этиология: чаще всего причиной ИЗСД является аутоиммунный процесс, приводящий к деструкции инсулинпродуцирующих β -клеток островков поджелудочной железы. В ряде случаев причиной этой формы СД может быть вирусное или токсическое поражение β -клеток. Гораздо реже причиной недостаточности инсулина может быть активация контринсулярных факторов, например синтеза инсулиназы или протеолитических ферментов (при обширных ожогах, перитоните). Образование антител к инсулину, нарушение связывания инсулина с плазменными белками, также может приводить к снижению его активности.

Предрасполагающими к развитию ИЗСД факторами являются наследственность, вирусные инфекции. Нередко ИЗСД типа сочетается с другими аутоиммунными эндокринными (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона) и неэндокринными заболеваниями, такими как витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания.

Патогенез. Основой, вокруг которой развертываются все звенья патогенеза ИЗСД, является дефицит инсулина. Симптомы диабета появляются при разрушении 75-80% β -клеток. Главным патогенетическим механизмом является аутоиммунный. Повреждение инициируется цитотоксическими Т-лимфоцитами, цитокинами, Ig. Вирусы могут оказывать прямое цитолитическое действие или инициировать аутоиммунные процессы в отношении β -клеток. Возможно поражение β -клеток эндогенными токсическими веществами, например аллоксаном, который образуется при нарушении пиримидинового обмена.

Невозможность поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани приводит к развитию гипергликемии. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, СТГ), стимулирующих глюконеогенез, в результате интенсифицируются липолиз и протеолиз, что может приводить к потере массы тела. Увеличение содержания в крови молочной кислоты развивается вследствие торможения окислительного метаболизма лактата и нарушения ресинтеза гликогена из лактата.

Усиление липолиза в жировой ткани приводит к увеличению концентрации СЖК. При дефиците инсулина СЖК начинают включаться в кетогенез. Накопление КТ приводит к развитию диабетического кетоацидоза. Развивается дислипидемия атерогенной направленности (повышение уровня ХС ЛПНП, снижение содержания ХС ЛПВП).

Гиперазотемия развивается вследствие повышения катаболизма и снижения синтеза белка в связи с усилением процессов глюконеогенеза.

Гиперосмия мочи (избыток глюкозы, азотистых соединений, КТ) стимулирует секрецию и тормозит реабсорбцию жидкости в почках, что сопровождается увеличением диуреза. Полиурия может приводить к формированию чувства жажды (полидипсии) и гипогидратации организма. Нарушения усугубляются, если развивается диабетическая нефропатия. Развивающийся метаболический ацидоз обусловлен избыточным образованием КТ, лактата, развитием ионного дисбаланса.

Сахарный диабет 2 типа

На сахарный диабет 2 типа (ИНСД) приходится около 90 % всех случаев диабета. Распространенность сахарного диабета 2 типа варьирует в разных странах и этнических группах. С возрастом заболеваемость ИНСД увеличивается, среди взрослых его распространенность составляет 10 %, среди лиц старше 65 лет достигает 20 %. В последние годы отмечается значительное «омоложение» ИНСД и рост его заболеваемости среди детей.

Этиология: ИНСД является полиэтиологическим заболеванием с наследственной предрасположенностью. Так, риск заболеть ИНСД типа для ближайших родственников больных составляет около 40%, в то время как при ИЗСД не превышает 10%.

Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к ИНСД играют факторы окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни. Факторами риска развития ИНСД являются:

- ожирение, особенно висцеральное (абдоминальное);

- принадлежность к национальностям высокого риска развития ИНСД (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы и др.);

- ИНСД у ближайших родственников;

- малоподвижный образ жизни (гиподинамия);

- особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки);

- артериальная гипертензия.

Патогенез.Патогенетически ИНСД представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, что и определяет его клиническую неоднородность. В основе его патогенеза лежит инсулинорезистентность (состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови), которая реализуется на фоне секреторной дисфункции β -клеток. Секреторная дисфункция β -клетокзаключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. На ранней стадии развития заболевания инсулинорезистентность преодолевается за счет повышения секреции инсулина. Однако при нарастании инсулинорезистентности компенсация уменьшается вследствие невозможности дальнейшего увеличения продукции инсулина β -клетками. Инсулинорезистентность развивается не только в скелетных мышцах, но и в других тканях, в частности, в печени, что проявляется нарушением синтеза гликогена и недостаточным подавлением инсулином глюконеогенеза.

Следствием гиперинсулинемии является снижение чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавление пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина. По данным литературы, содержание основного транспортера глюкозы в мышечных и жировых клетках (GLUT-4) снижено на 40 % улиц с висцеральных ожирением и на 80 % – улиц с ИНСД. Сама по себе гипергликемия неблагоприятно влияет на характер и уровень секреторной активности β -клеток (глюкозотоксичность). Считается, что хроническая гипергликемия и избыточное содержание СЖК могут оказывать повреждающее действие на β -клетки. На поздних стадиях развития ИНСД продукция инсулина прогрессивно уменьшается и гипергликемия возникает не только после еды, но и натощак.

Длительно, на протяжении многих лет существующая гипергликемия может приводить к истощению продукции инсулина β -клетками и появлению симптомов дефицита инсулина ( похудение, кетоз). Тем не менее, остаточная продукция инсулина, которой оказывается достаточно для предотвращения кетоацидоза, при ИНСД практически всегда сохраняется.

Избыток гипергликемизирующих (контринсулярных) факторов – метаболических антагонистов инсулина (СТГ, АКТГ, ГКС, КА, глюкагона) может приводить к снижению эффектов инсулина при его нормальном образовании, что играет роль в патогенезе вторичного диабета при таких эндокринопатиях как синдром Иценко-Кушинга, акромегалия и др.

Клинические проявления. Для ИЗСД характерна классическая триада: полиурия, полидипсия (чрезмерная жажда), полифагия (повышенный аппетит). При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию. Глюкозурия (появляется при концентрации глюкозы в крови более 9 мМоль/л. Полиурия развивается вследствие повышения осмолярности мочи, увеличения в связи с этим клубочковой фильтрации и снижение канальцевой реабсорбции воды и может приводить к гипогидратации организма. Полидипсия – повышенное потребление жидкости в связи с жаждой, которое возникает вследствие полиурии.

При ИНСДна ранних этапах заболевания выраженные клинические проявления отсутствуют, и диагноз устанавливается при выявлении гипергликемии. Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, при этом у подавляющего большинства пациентов имеет место ожирение и другие компоненты метаболического синдрома. Поскольку от реальной манифестации ИНСД до постановки диагноза зачастую проходят годы, у многих пациентов на момент выявления заболевания в клинической картине доминируют симптомы и проявления поздних осложнений СД.

Осложнения сахарного диабета. Острые осложнения – комы (гипогликемическая и диабетическая) являются одним из наиболее грозных осложнений диабета. Диабетическая кома может развиваться в виде кетоацидотической, гиперосмолярной или лактоцидемической (см. главу 10.5.4).

К отдаленным осложнениям СД относятся макроангиопатии, микроангиопатии, нейропатии. Поражение CCC является основной причиной инвалидности и смертности больных при сахарном диабете.

Макроангиопатии проявляются ускоренным развитием атеросклероза у больных СД. Вследствие нарушения липидного обмена развивается гиперлипидемия и дислипидемия атерогенной направленности (повышение уровня ЛПНП и снижение содержания ЛПВП). При гипегликемии усиливаются процессы свободнорадикального окисления в крови, ускоряется транспорт ЛПНП в субэндотелиальный слой сосудистой стенки, где они окисляются свободными радикалами с образованием ксантомных клеток, что способствует усилению миграции макрофагов в интиму и формированию липидных пятен. Нарушение всех видов обмена, наблюдаемое при СД, а также дизрегуляция эндокринной системы, в первую очередь значительные изменения секреции контринсулиновых гормонов, являются причинами повышения À Д, которое не только усугубляет клиническое течение СД, но также может служить дополнительным фактором, способствующим ухудшению функции ССС и других систем.

Микроангиопатии при СД чаще всего проявляются поражениями капилляров почек и сетчатки глаза. В почках возрастает активность фермента глюкозилтрансферазы и образование гликопротеинов. Избыточное гликозилирование белков (Hb, альбумина и других) приводит к их повышенному отложению в микроциркуляторном русле, что и проявляется в виде микроангиопатии.

В механизмах развития диабетических ангиопатий важная роль отводится повреждению эндотелия, что сопровождается адгезией тромбоцитов к структурам сосудистой стенки. Высвобождающиеся при этом «медиаторы» воспаления способствуют сужению сосудов и увеличению их проницаемости. Гипергликемия вызывает дисфункцию эндотелия, снижение синтеза вазодилататоров при одновременном повышении выброса вазоконстрикторов и прокоагулянтов, что способствует развитию поздних осложнений СД.

В основе патогенеза диабетической нейропатии лежит избыточное поступление глюкозы в нейроны с увеличением образования сорбитола и фруктозы (в клетках инсулиннезависимых тканей, к которым относятся нейроны, гипергликемия активирует реакцию превращения глюкозы в циклический спирт сорбит). Гипегликемия может нарушать метаболизм в нервной ткани различными путями: гликозилирование внутриклеточных белков, повышение внутриклеточной осмолярности, развитие окислительного стресса, активация полиолового пути окисления глюкозы, снижение кровоснабжения за счёт микроангиопатий. Основные механизмы повреждения нервной ткани - нарушение энергетического обмена и усиление окисления свободными радикалами. Эти явления способствуют нарушению нервной проводимости, аксонального транспорта и вызывают структурные изменения нервных тканей. Нейропатии могут проявляться в виде различных неврологических расстройств с вовлечением в процесс чувствительных, двигательных и вегетативных нервов.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-04-13; Просмотров: 789; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.034 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь