Нарушение генерации потенциалов действия

У больных аритмией в миокарде появляются эктопические водители ритма, обладающие большим, чем синусный узел, автоматизмом (рис. 34-1).

Потенциалы действия из эктопических очагов вызывают тахикардию и внеочередные сокращения сердца.

«Развязыванию» аномального автоматизма способствует ряд факторов.

• Возникновение или ускорение спонтанной деполяризации: облегчается вход ионов натрия и кальция под влиянием катехоламинов, гипокалиемии, растяжения сердечной мышцы, ишемии.

Рис. 34-1. Механизм подавления автоматизма эктопического очага в желудочках сердца под влиянием антиаритмических средств IA класса: пунктир - аритмия, сплошная линия - действие антиаритмических средств

• Уменьшение отрицательного диастолического потенциала покоя: клетки содержат избыток ионов натрия и кальция при гипоксии, блокаде Na+, К+-зависимой АТФазы и Ca²+-зависимой АТФазы.

• Укорочение ЭРП: повышается калиевая и кальциевая проводимость мембраны в фазе 2, ускоряется развитие следующего потенциала действия.

• Слабость синусного узла с редкой генерацией потенциалов действия.

• Освобождение проводящей системы из-под контроля синусного узла при блокаде проведения в зоне миокардита, гипертрофии миокарда, инфаркта, кардиосклероза.

Псевдоавтоматизм (триггерная активность) проявляется ранней или поздней следовой деполяризацией. Псевдоавтоматизм отличается от истинного тем, что деполяризация возникает не спонтанно, а вызывается предшествующим потенциалом действия. Ранняя следовая деполяризация, прерывающая фазу 3 трансмембранного потенциала, возникает при брадикардии, низком содержании ионов калия и магния во внеклеточной жидкости, активации α - и β -адренорецепторов. Она обусловлена входом ионов кальция и натрия, создает опасность желудочковой тахикардии типа «пируэта» (torsades de pointes) с удлиненным интервалом Q-T. Поздняя следовая деполяризация развивается в фазе 4. Этот вид псевдоавтоматизма обусловлен перегрузкой миокарда ионами кальция при тахикардии, ишемии миокарда, стрессе, гликозидной интоксикации.

Круговая волна возбуждения

Циркуляции волны возбуждения (от англ. reentry - «повторный вход») способствует гетерохронизм - несовпадение продолжительности рефрактерного периода разных участков миокарда. Круговая волна возбуждения, встречая рефрактерную деполяризованную ткань в основном пути проведения, направляется по дополнительному пути, но может вернуться в антидромном направлении по основному пути, если в нем закончился рефрактерный период. Пути для циркуляции возбуждения создаются в пограничной зоне между рубцовой тканью и неповрежденным миокардом. Основная круговая волна распадается на вторичные элементарные волны, которые возбуждают миокард независимо от потенциалов действия синусного узла. Срок циркуляции волны перед затуханием определяет количество внеочередных сокращений.

Виды, патогенетические механизмы и принципы терапии аритмий представлены в табл. 34-1.

Таблица 34-1. Аритмии и методы их терапии

Аритмии	Патогенез	Неотложная терапия*	Поддерживающая терапия*
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)	Циркуляция волны возбуждения по «функциональным» путям; стимуляция атриовентрикулярного узла→ нерегулярные частые сокращения желудочков	1. Контроль частоты сокращений желудочков: снижение проводимости атриовентрикулярного узла**. 2. Восстановление синусового ритма: электрическая кардиоверсия***	1. Контроль частоты сокращений желудочков: снижение проводимости атриовентрикулярного узла. 2. Поддержание синусового ритма: блокада калиевых каналов, блокада натриевых каналов с восстановлением > 1 с
Трепетание предсердий	Циркуляция волны возбуждения по «анатомическим» путям в правом предсердии; нерегулярные частые сокращения желудочков	Такая же, как при фибрилляции предсердий	Такая же, как при фибрилляции предсердий (особенно показаны лекарственные средства, снижающие проводимость атриовентрикулярного узла). В отдельных случаях - абляция дополнительных путей проведения****
Предсердная тахикардия	Повышенный автоматизм, поздняя следовая деполяризация, циркуляция волны возбуждения в предсердиях	Такая же, как при фибрилляции предсердий	Такая же, как при фибрилляции предсердий или абляция очага тахикардии
Тахикардия из атриовентрикулярного узла (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия)	Циркуляция волны возбуждения в атриовентрикулярном узле или окружающей его ткани	Аденозина фосфат; снижение проводимости атриовентрикулярного узла; повышение тонуса блуждающего нерва: дигоксин, фенилэфрин	Снижение проводимости атриовентрикулярного узла; пропафенон; абляция

Продолжение 34-1

Аритмии	Патогенез	Неотложная терапия*	Поддерживающая терапия*
Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия	Циркуляция волны возбуждения по «анатомическим» путям	Такая же, как при тахикардии из атриовентрикулярного узла	Блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов с восстановлением > 1 с; абляция
Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта: фибрилляция предсердий с проведением потенциалов действия по дополнительным путям	Очень частые сердечные сокращения из-за высокой проводимости дополнительных путей	Электрическая кардиоверсия; прокаинамид	Абляция; блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов с восстановлением > 1 с (не применяют лекарственные средства, значительно снижающие проводимость атриовентрикулярного узла)
Желудочковая тахикардия в отдаленном периоде после инфаркта миокарда	Циркуляция волны возбуждения по краю зоны инфаркта	Лидокаин, амиодарон, прокаинамид; электрическая кардиоверсия	Блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов; имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Желудочковая тахикардия у больных без морфологических нарушений в сердце	Поздняя следовая деполяризация вследствие высокого симпатического тонуса	Аденозина фосфат, верапамил, β -адреноблока- торы; электрическая кардиоверсия	Верапамил, β -адреноблокаторы
Фибрилляция желудочков	Циркуляция волны возбуждения в желудочках	Электрическая дефибрилляция; лидокаин, амиодарон, прокаинамид	Имплантация кардиовертера-дефибриллятора; блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов

Окончание табл. 34-1

Аритмии	Патогенез	Неотложная терапия*	Поддерживающая терапия*
Врожденное удлинение интервалаQ-T - желудочковая тахикардия типа «пируэта»	Ранняя следовая деполяризация	Электрокардиостимуляция; магния сульфат	β -Адреноблокаторы; электрокардиостимуляция

* Для неотложной терапии антиаритмические средства вводят внутривенно, для поддерживающей терапии - назначают внутрь.

** Проведение потенциалов действия в атриовентрикулярном узле подавляют β -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, аденозина фосфат, дигоксин.

*** Кардиоверсия - воздействие на миокард разряда конденсатора высокого напряжения, что вызывает деполяризацию всего миокарда и прерывает циркуляцию волны возбуждения.

**** Абляция - деструкция очага тахикардии высокочастотными радиоволнами через катетер, введенный в сердце.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антиаритмические средства классифицируют согласно их влиянию на электрофизиологические свойства миокарда (табл. 34-2).

I класс - блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Антиаритмические средства этой группы блокируют открытые и инактивированные быстрые натриевые каналы, повышают или снижают проницаемость калиевых каналов. Препараты проникают к ионным каналам через поры (гидрофильный путь) или липидный бислой мембран (гидрофобный путь).

Средства I класса подавляют эктопические очаги и в меньшей степени влияют на функции синусного узла. Не влияют на закрытые натриевые каналы в период диастолического потенциала покоя, поэтому в большей степени тормозят деполяризацию в клетках с частыми потенциалами действия. Большая частота деполяризации возникает в зонах ишемии миокарда, на которые антиаритмические средства оказывают преимущественное действие.

Антиаритмические средства I класса (см. рис. 34-1):

• замедляют спонтанную деполяризацию (фаза 4);

• увеличивают отрицательный диастолический потенциал покоя;

• повышают пороговый потенциал, при котором возникает быстрая деполяризация;

• изменяют скорость нарастания потенциала действия (фаза 0);

Таблица 34-2. Антиаритмические средства

Антиаритмическое средство	Блокада Na+-каналов	ЭРП	Блокада Са2 -каналов	Влияние на вегетативную нервную систему	Особенности действия	Частота аритмоген- ного действия, %
состояние канала*	время восстановления после блока, с
I класс - блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)
Ι Α - антиаритмические средства, удлиняющие ЭРП
Хинидин	О		↑ **	+	Блокада α -адренорецепторов, антихолинергическое действие на сердце	Блокирует Na+, К+-зависимую АТФазу
Прокаинамид	О	1, 8	↑		Блокада симпатических ганглиев	Образует активный метаболит - Ν -ацетил-прокаинамид
IB - антиаритмические средства, укорачивающие ЭРП****
Лидокаин	И> 0	0, 1	↓ ***	-	-	Местный анестетик
Фенитоин	и	0, 2	↓		Снижение центрального симпатического тонуса	Противоэпилептическое средство

Продолжение табл. 34-2

Антиаритмическое средство	Блокада Na-каналов	ЭРП	Блокада Ca2 -каналов	Влияние на вегетативную нервную систему	Особенности действия	Частота аритмоген- ного действия, %
состояние канала*	время восстановления после блока, с
IС - антиаритмические средства, оказывающие разнонаправленное влияние на ЭРП
Морацизин	0=И		↓	-	Антихолинергическое действие на сердце	Расширяет коронарные и периферические сосуды
Этацизин	о=и		↑ *****	+	-	-
Пропафенон	о=и		↓ ↑ ******	+	Блокада β -адренорецепторов	Образует активный метаболит - 5-гидроксипропафенон
II класс -β -адреноблокаторы*******
Пропранолол	-		↓	-	Блокада β -адренорецепторов	Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие
III класс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие ЭРП
Амиодарон	и	1, 6	↑	+	Блокада α и β -адренорецепторов	Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие, образует активный деэтилированный метаболит

Оконгание табл. 34-2

Антиаритмическое средство	Блокада Na-каналов	ЭРП	Блокада Са2 -каналов	Влияние на вегетативную нервную систему	Особенности действия	Частота аритмоген- ного действия, %
состояние канала*	время восстановления после блока, с
Соталол	И	1, 4	↑	-	Блокада β -адренорецепторов
Нибентан*	И		↑	-	Антихолинергическое действие на сердце
IV класс - блокаторы кальциевых каналов********
Верапамил			↑	+	-	Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие	-
Другие антиа	штмические средства
Аденозина фосфат			↓	+	Агонист Aj-рецепторов	Оказывает наиболее короткое действие	-

* Преимущественное влияние на натриевые каналы, находящиеся в открытом (О) или инактивированном (И) состоянии. ** ↑ - удлинение ЭРП. ***↓ - укорочение ЭРП.

**** Оказывают терапевтическое действие при желудочковых аритмиях.

***** Удлиняет рефрактерный период в предсердиях, атриовентрикулярном узле, системе Гиса-Пуркинье.

****** Укорачивает ЭРП в проводящих путях и удлиняет в сократительном миокарде.

******* Сведения о β -адреноблокаторах приведены в лекции 12.

******** Оказывают терапевтическое действие при суправентрикулярных аритмиях.

• изменяют продолжительность реполяризации и ЭРП;

• препятствуют ранней и поздней следовой деполяризации;

• прекращают циркуляцию круговой волны возбуждения.

Антиаритмические средства, тормозящие быструю деполяризацию в фазе 0, замедляют распространение потенциалов действия по проводящей системе сердца и ослабляют сердечные сокращения. Для влияния на проводимость также имеет значение срок восстановления натриевых каналов после блока. Средства, вызывающие кратковременный (менее 1 с) блок натриевых каналов, не снижают проводимости.

Необходимо учитывать антихолинергический, α -адреноблокирующий и ганглиоблокирующий эффекты антиаритмических средств.

Серьезную проблему представляет аритмогенное действие антиаритмических средств. Оно возникает у 2-15% больных. Например, при трепетании частота сокращений предсердий составляет 300 в минуту, что при атриовентрикулярном проведении 2: 1 или 4: 1 соответствует ЧСС 75-150 в минуту. Если антиаритмическое средство уменьшает частоту сокращений предсердий до 220 в минуту, атриовентрикулярное проведение доходит до соотношения 1: 1, при этом ЧСС повышается до 220 в минуту. Особенно значительно увеличивает атриовентрикулярную проводимость хинидин, оказывающий антихолинергическое действие.

При блоке калиевых каналов удлиняются потенциал действия и ЭРП, что создает опасность ранней следовой деполяризации с развитием желудочковой тахикардии типа «пируэта». Замедление проведения по системе Гиса-Пуркинье желудочков облегчает циркуляцию волны возбуждения.

Грозным осложнением антиаритмической терапии является электромеханическая диссоциация. Она характеризуется клиническими симптомами остановки кровообращения при наличии на ЭКГ сохранной биоэлектрической деятельности миокарда. При этом появляются медленный синусовый или узловой ритм, фибрилляция предсердий с низкой ЧСС, переходящие в идиовентрикулярный ритм и асистолию. Патогенез электромеханической диссоциации обусловлен резким снижением сократимости миокарда, который перестает реагировать на потенциалы действия водителей ритма.

⇐ Предыдущая46474849505152535455Следующая ⇒

Поделиться: