ГЛАВА 1. Местная хирургическая патология

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ. 3

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. 5

ГЛАВА 1. Местная хирургическая патология. 5

1.1 Историческая справка учения о ранах. 5

1.2 Классификация ран. 9

1.3 Раневой процесс, его фазы и факторы, влияющие на его течение. 13

1.4 Задачи и основные принципы лечения и профилактики гнойных ран. 19

ГЛАВА 2 Обезболивание. 22

2.1 Историческая справка. 22

2.2 Местная анестезия при лечении ран. 23

2.3 Общая анестезия при лечении ран. 26

2.4 Подготовка пациентов к анестезии. 26

2.5 Уход за пациентами после анестезии. 27

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. 29

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 38

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.. 39

 

ВВЕДЕНИЕ

Раны составляют большую часть при повреждениях тела, ключевую роль в их лечении играет антисептика, правильно подобранные лекарственные препараты, и самое главное эффективное обезболивание.

Актуальность темы - лечение и уход за ранами остается одной из важных проблем современной медицины. Больные, имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров, где выбор обезболивания при лечении ран является одним из главных факторов в достижении желаемого исхода в выздоровлении пациентов с болевым синдромом.

Объект исследования - лечение местной хирургической патологии.

Предмет исследования - обезболивание при лечении ран.

Цель исследования – рассмотреть различные виды обезболивания, применяемые при лечении ран, а также выяснить какие факторы играют важную роль для достижения качественного обезболивания раны.

Задачи исследования:

1. Провести анализ интернет ресурсов и книжной литературы;

2. Изучить задачи и основные принципы хирургического лечения ран;

3. Изучить задачи и основные принципы обезболивания ран;

4. Провести статистический анализ по часто встречающимся ранениям, по городу и району города Воткинска, в ВРБ №2 и ВГБ №1 за последние 3 года (2014, 2015, 2016 год);

5. Провести беседу с врачом и медсестрой хирургического отделения, и получить дополнительную информацию по обезболиванию ран;

6. Сделать выводы.

Гипотеза исследования – достижение качественного обезболивания ран достигается путем правильного выбора анестетика и определения масштаба раны.

Методы исследования: сбор информации, изучение литературы, статистический анализ, беседа с медицинским персоналом.

Практическая значимость исследования:

1. Данная работа может быть источником дополнительного материала при подготовке к экзамену по сестринскому уходу, лечению в хирургии, источником пополнения своих знаний и может быть доступной как студенту медицинского колледжа, так и обычному человеку.

2. Материалы работы включают дополнительную информацию, которая может быть использована на уроках хирургии.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Классификация ран

В клинической практике существует множество различных классификаций. Раны подразделяются на открытые механические травмы с нарушением целостности кожных покровов и с повреждением глубоколежащих тканей [15].

Клиническая картина ран зависит от масштабов местных повреждений тканей, близ лежащих органов, а также и от общей реакции организма в ответ на полученную травму [15].

Основными клиническими признаками ран является - боль в момент ранения она предопределяется механическими повреждениями рецепторов и нервных стволов. Интенсивность боли зависит от количества нервных волокон и окончаний в области повреждения, реакции организма и нервнопсихического состояния пострадавшего, а также от скорости повреждения и свойств предмета, которым оно причинено [1, с. 108]. Известно, что чувствительность к боли у каждого человека своя, все зависит от индивидуальности построения тканей и органов. Наиболее интенсивная боль возникает в результате повреждения нервных стволов, надкостницы, пульпы зуба, пристеночной брюшины, плевры и кожи. Менее интенсивная боль ощущается при повреждении подкожно жировой клетчатки, мышц, желудка, кишок. Безболезненными являются поражения вещества мозга и легких. И наиболее чувствительными к боли являются дети и лица с лабильной нервной системой. Чем острее оружие и чем быстрее была нанесена рана, тем меньше повреждаются нервные элементы и соответственно будет намного меньше чувствоваться боль. Но, надо помнить, что ощущение боли является защитной реакцией организма и при чрезмерной её нагрузке центральная нервная система интенсивно истощается и при этом нарушается жизненные функции важных органов и систем, что приводит к шоку [15].

Кровотечение зависит от количества и анатомического строения повреждённых сосудов. Поражение крупных артерий и вен сопровождается массивным кровотечением. Поражение незначительного количества мелких сосудов и капилляров вызывает кровотечение, которое, как правило, относительно быстро прекращается, а излившаяся кровь образует сгусток. При ранах, нанесенными острыми предметами, кровотечение более выражено, чем при ранах, нанесенными тупыми предметами [15].

Зияние раны предопределяется её объемом, глубиной и количеством поперечно разорванных эластичных волокон кожи. Большое зияние возникает при поперечном повреждении мышц и толстого слоя подкожно жировой клетчатки [15].

Общая реакция организма при возникновении поверхностных повреждений клинически не всегда определяется. При ранениях с большим участком повреждения клиническая картина и симптоматика обусловлены локализацией раны, интенсивностью кровотечения, наличием поражений жизненно важных органов, течением раневого процесса и развитием или отсутствием развития раневой инфекции. Рана опасна острым кровотечением, что может привести к развитию у раненного анемии, развитию геморрагического или травматического шока. Повреждение жизненно важных органов (сердца, мозга и других органов), развитие местной или общей инфекции (сепсиса, столбняка, бешенства), летальным исходом [15].

В результате получения раны, первым делом определяется локализация травмы: головы, шеи, туловища, конечностей, внутренних органов или сочетание ран внутренних органов [15].

По обстоятельствам получения, раны бывают разные, случайные или операционные. Операционные раны наносятся с лечебной целью в особых условиях, сводящих к минимуму риск возникновения осложнений. А к случайным ранам, относят все остальные: бытовые, производственные, боевые, криминальные [15].

При получении случайной травмы, выявляют вид повреждающего фактора раны: механический, химический, термический, лучевой, комбинированный, а также трофические язвы, которые возникают при нарушении артериального и венозного кровоснабжения от локального давления и являются хроническими ранами [15].

По характеру повреждения и в зависимости от ранящего агента разделяют:

Резаные раны (vulnus incisum), которые наносятся острым предметом, могут быть глубокими, но окружающие ткани повреждаются незначительно, характеризуются ровными краями, умеренным болевым синдромом, зиянием и обильным кровотечением. Могут заживать при первичном натяжение, даже без наложения швов при расстоянии друг от друга на один сантиметр [14].

Колотые (vulnus punctum) наносятся острым, узким и длинным предметом, имеют малую площадь и большую глубину, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но может развиться внутреннее кровотечение, окружающие ткани не повреждаются, но возможно повреждение глубоколежащих структур (нервов, сосудов, органов), болевой синдром незначительный. Колотые раны опасны в связи с возникновением высокого риска анаэробной инфекции [8, с. 219].

Ушибленные (vulnus contusum) раны наносятся тупым предметом. Характерна широкая зона повреждения окружающих тканей с развитием некрозов ткани, имеется множество ссадин, гематом, выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением [8, с. 220].

Рваные раны (vulnus laceratum), образуются при скользящем ударе тупым предметом. Характеризуется значительным повреждением тканей, неровными краями раны, отслойкой и некрозом кожи - иногда на большой площади, обильное кровотечение [14].

Размозженные (vulnus conguassatum), образуются при сильном ударе тупым предметом с большей силой и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекцией, возможны переломы костей [9, с. 3].

Рубленые (vulnus caesum), которые наносятся тяжелым острым предметом. Характеризуются размозжение, зияние краёв раны, умеренное кровотечение, отёк и кровоизлияние вокруг, глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, выраженный болевой синдром [9, с. 4].

Укушенные (vulnus morsum) - возникают в результате укуса животного, человека, змеи или насекомых. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения, часто раны инфицированы гнойной или гнилостной инфекцией, возможно попадание в рану токсинов животных, вируса бешенства [8, с. 220].

Скальпированные раны возможны при отслоении одного слоя тканей от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей [9, с. 5].

Огнестрельные (vulnus sclopetarium) - пулевые ранения имеют тяжелое течение, плохое заживление тканей, высокая степень инфицированности, множественные повреждения; ранения дробью - множественность отдельных ран, умеренная кровопотеря, могут вызвать контузию органов и тканей [8, с. 221].

По характеру раневого канала: сквозные ранения - имеют входное и выходное отверстие, и пуля выходит из тканей; слепые ранения - имеет только входное отверстие, и пуля остается в тканях пострадавшего; касательные ранения - пуля не проникает в какие-либо полости, а ранение идет только на поверхности тканей [15].

По числу нанесенных повреждений: одиночные - одно повреждение; множественные - два и более повреждений [15].

По степени инфицированности различают асептические раны, которые являются операционными ранами при «Чистых» оперативных пособиях. Они заживают при первичном натяжении; свежее инфицированные раны, то есть обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны за очень редким исключением и часть операционных ран; гнойные раны с признаками гнойно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первичные, образовавшиеся после операций в результате острых гнойных процессов и вторичные раны, нагноившиеся в процессе заживления [15].

 

ГЛАВА 2 Обезболивание

2.1 Историческая справка

Болезни и боль, к сожалению, всегда преследуют людей. С древнейших времен человечество мечтало избавиться от боли. Нередко лечение доставляло больше мучений, чем сама болезнь. Для обезболивания операций издавна знахари и врачи для снятия болезненных ощущений принимали корень мандрагоны, дурман, индийскую коноплю, экстракт белладонны, алкогольные напитки, опий, цикуту. Эти средства употребляли внутрь, втирали в кожу, вводили с помощью клизм и наркозных губок. Также во время кратковременных операций больным сдавливали сосуды на шее, вызывая обморочное состояние, пережимали сосуды жгутом на конечностях. Данные методы способствовали «оглушению» больного, притуплению болевых ощущений, но они, конечно, не могли полностью обезболить операцию и были сами по себе опасными для здоровья. Позже начинали использовать холод [2, с. 67].

До наркоза хирурги оперировали только на конечностях и поверхности тела. Хороший врач отличался от плохого быстротой оперирования. Н.И.Пирогов производил ампутацию бедра за 3 минуты, мастэктомию - за 1, 5 минуты. Терпеть интенсивную боль дольше 5 минут невозможно, поэтому сложных и длительных операций производить было нельзя [2, с. 67].

С открытием наркотических средств, некоторых химических препаратов началась новая эра в развитии обезболивания. В 1844 году Зубной врач Уэлс начал применять обезболивание при кратковременных операциях закись азота. В 1846 году Зубной врач Мортон применил по предложению химика Джексона эфир для наркоза [2, c. 67].

В России впервые наркоз эфиром применил Н.И. Пирогов в феврале 1847 году во время операции удаления грудной железы по поводу рака. Н.И. Пирогов предложил ректальное введение эфира и разработал методику эндотрахеального наркоза и впервые применил наркоз эфиром в военной обстановке при осаде Салты [10, c. 45].

10 ноября 1847 году английский акушер и хирург Симпсон применил хлороформ. Через 20 дней его использовал Н.И. Пирогов в первом Военно-сухопутном госпитале Петербурге [10, c. 46].

В 1902 году. Н.П. Кравков предложил для внутривенного наркоза гедонал и эксперементально изучил этот вид наркоза. В 1910 году С.П. Федоров применил гедонал для наркоза в клинике. Параллельно с внедрением в клиническую практику общей анестезии шла разработка способов местного обезболивания. Так, в 1879 году русский ученый В.К. Анреп открыл анестезирующие свойства кокаина. Его применяли для проводниковой, спинномозговой анестезии и в офтальмологии [10, c. 46].

Широкое применение местной анестезии началось после открытия новокаина (Эйхорн, 1905 году) и особенно после разработки А.В. Вишнеским метода местной анестезии 0, 25 % раствором новокаина [10, c. 46].

В 1897 году немецкий хирург Бир предложил спинномозговую анестезию [10, c. 46].

Особенно больших успехов в области обезболивания достигли после внедрения курареподобных веществ (расслабляющих мускулатуру), позволяющих успешно применять эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Были предложены для наркоза гипотермия, нейролептические средства. Таким образом, обезболивание переростало в самостоятельную отрасль медицины – «Анестезиология» [10, c. 46].

 

Подготовка пациентов к анестезии

Подготовка к местной и общей анестезии всегда начинается со сбора анамнеза и осмотра пациента. Важно собрать информацию касающуюся:

1. возраста пациента и его массы тела;

2. ранее проведенных в прошлом операциях, анестезиях и возможных ее осложнениях;

3. применение лекарственных препаратов в настоящее время;

4. возникновение лекарственной аллергии на лекарственные препараты;

5. сопутствующих заболеваний нервной, дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной и мочевыводящей системы;

6. переливание крови и возможных осложнениях при ее переливании;

7. вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания);

8. возникновения менструации или беременности женщин [5, c. 235-236].

Что касается, подготовки к местной анестезии, то следует уделить внимание пациенту, то есть, объяснить ему о преимуществе местной анестезии. В беседе с пациентом необходимо убедить его, что операция будет проведена безболезненно, если пациент вовремя сообщит о появлении боли, которую можно прекратить, добавляя анестетик. Далее пациента надо тщательно осмотреть, особенно кожные покровы, где будет проводиться местная анестезия. При подготовке к общей анестезии большое значение имеет предварительная подготовка психики пациента. Такому пациенту следует объяснить необходимость проведения операции под наркозом, подготовить к проведению наркозных процедур и успокоить его. Также неукоснительным правилом при подготовке пациента к наркозу является и очищение желудочно-кишечного тракта. Введение в наркоз осуществляют натощак [5, c. 236-237].

Медицинская сестра принимает непосредственное участие в подготовке пациента, как при общем, так и при местном обезболивании.

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Для выявления часто встречающейся местной хирургической патологии, был проведен статистический анализ по городу Воткинску и Воткинскому району, в Воткинской районной больнице за последние 3 года (2014, 2015, 2016 год), данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Барыкина Н.В, Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии: для медицинских колледжей / Н.В. Барыкина, В.Г. Зарянская. – 9-е изд. – Ростов н/Д.: Феникс, 2009. – 108 с.

2. Беляевский А.Д, Монченко Г.Д. Очерки по истории анестезиологии: вестник интенсивной терапии / А.Д. Беляевский, Г.Д. Монченко. – 2-е изд. – Москва: 1999. – 83 c.

3. Буянов. В.М, Нестеренко Ю.А. Хирургия: для учащихся медицинских училищ / В.М. Буянов, Ю.А. Нестеренко, Н.К.Голубченко, Б.И. Дмитриев, Е.В. Безменова. – 2-е изд. – Москва: Медицина, 1993. – 624 с.

4. Вишневский А.А, Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия: руководство для врачей и студентов / А.А. Вишневский, М.И Шрайбер. – Москва: Медицина, 1975. – 9 с.

5. Зарянская В.Г. Основы реаниматологии и анестезиологии: для медицинских колледжей, среднее профессиональное образование / В.Г. Зарянская, О. Морозова. – 2-е изд. – Ростов н/Д.: Феникс, 2004. – 384 с.

6. Кондена Р, Найхуса Л. Клиническая хирургия: практика / Р. Кондена, Л. Найхуса., перевод с английского – Москва: Практика, 1998. – 318 с.

7. Миронов В.И, Фролов А.П, Гилева И.И., Учение о ранах. История, развитие, перспективы.- (часть II) / В.И. Миронов, А.П Фролов, И.И Гилева, И.В Малков, В.А. Белобородов – Иркутск: Иркутский государственный медицинский университет, 2010. – 122 с.

8. Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни: для учащихся медицинских училищ / Ю.А. Нестеренко. - 2-е изд. – Москва: Медицина, 1983. – 219 с.

9. Пучкина С.Ф, Куликова С.А, Трефилова Л.В. Сборник лекций по общей хирургии: для студентов медицинских училищ и колледжей, средних медицинских работников / С.Ф. Пучкина, С.А. Куликова, Л.Ф. Трефилова, В.А Ворончихин, (часть II) – Ижевск: Ижевский медицинский колледж, 1997. – 64 с.

10. Скрипниченко Д.Ф. Хирургия: для учащихся фельдшерских и акушерских отделений медицинских училищ / Д.Ф. Скрипниченко, Л.В. Бутакова, С.М. Луценко, Я.Е.Мироненко. – Киев: Вища школа, 1984. – 512 с.

11. Сыромятникова А.В, Брукман. М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии: для учащихся медицинских училищ / А.В. Сыромятникова, М.С Брукман, Е.В. Безменова, Н.И.Нестерова. – 2-е изд. – Москва: Медицина, 1987. – 352 с.

12. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии: для учащихся медицинских училищ / Л.В. Цитовская. – Киев: Вища школа, 1988. – 119 с.

13. http: //kakbeololo.narod.ru/index/0-93 (последняя дата посещения 23.02.17).

14. http: //news.moy-vrach.ru/RanfPxo (последняя дата посещения 23.02.17).

15. http: //www.telenir.net/medicina/obshaja_hirurgija_konspekt_lekcii/p12.php (последняя дата посещения 23.02.17)

16. http: //onarkoze.ru/oslozhnenija-anestezii.html (последняя дата посещения 23.02.17)

17. https: //myfamilydoctor.ru/mestnaya-anesteziya-vidy-metody-preparaty-kakie-est-plyusy-i-minusy-pokazaniya-i-protivopokazaniya-2 (последняя дата посещения 23.02.17)

18. http: //www.ill.ru/news.art.shtml? c_article=2288

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ. 3

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. 5

ГЛАВА 1. Местная хирургическая патология. 5

1.1 Историческая справка учения о ранах. 5

1.2 Классификация ран. 9

1.3 Раневой процесс, его фазы и факторы, влияющие на его течение. 13

1.4 Задачи и основные принципы лечения и профилактики гнойных ран. 19

ГЛАВА 2 Обезболивание. 22

2.1 Историческая справка. 22

2.2 Местная анестезия при лечении ран. 23

2.3 Общая анестезия при лечении ран. 26

2.4 Подготовка пациентов к анестезии. 26

2.5 Уход за пациентами после анестезии. 27

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. 29

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 38

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.. 39

 

ВВЕДЕНИЕ

Раны составляют большую часть при повреждениях тела, ключевую роль в их лечении играет антисептика, правильно подобранные лекарственные препараты, и самое главное эффективное обезболивание.

Актуальность темы - лечение и уход за ранами остается одной из важных проблем современной медицины. Больные, имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров, где выбор обезболивания при лечении ран является одним из главных факторов в достижении желаемого исхода в выздоровлении пациентов с болевым синдромом.

Объект исследования - лечение местной хирургической патологии.

Предмет исследования - обезболивание при лечении ран.

Цель исследования – рассмотреть различные виды обезболивания, применяемые при лечении ран, а также выяснить какие факторы играют важную роль для достижения качественного обезболивания раны.

Задачи исследования:

1. Провести анализ интернет ресурсов и книжной литературы;

2. Изучить задачи и основные принципы хирургического лечения ран;

3. Изучить задачи и основные принципы обезболивания ран;

4. Провести статистический анализ по часто встречающимся ранениям, по городу и району города Воткинска, в ВРБ №2 и ВГБ №1 за последние 3 года (2014, 2015, 2016 год);

5. Провести беседу с врачом и медсестрой хирургического отделения, и получить дополнительную информацию по обезболиванию ран;

6. Сделать выводы.

Гипотеза исследования – достижение качественного обезболивания ран достигается путем правильного выбора анестетика и определения масштаба раны.

Методы исследования: сбор информации, изучение литературы, статистический анализ, беседа с медицинским персоналом.

Практическая значимость исследования:

1. Данная работа может быть источником дополнительного материала при подготовке к экзамену по сестринскому уходу, лечению в хирургии, источником пополнения своих знаний и может быть доступной как студенту медицинского колледжа, так и обычному человеку.

2. Материалы работы включают дополнительную информацию, которая может быть использована на уроках хирургии.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА 1. Местная хирургическая патология

1.1 Историческая справка учения о ранах

 

История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил раны, полученные на охоте и во время военных действий, что доказывают археологические находки. Наиболее ранние сведения о лечении ран, дошедшие до нас, были обнаружены на древних глиняных дощечках (приблизительно 2500 г. до нашей эры.). В них упоминается промывание ран водой и молоком с последующим наложением повязки с медом и смолой. Порой это лечение было чрезвычайно жестоким – прижигание каленым железом или заливание ран кипящим маслом. Из найденных в XIX веке папирусов Эберса (1600-1500 года до нашей эры) известно, что за три тысячи лет до нашей эры в Древнем Египте для лечения ран применяли мед, масло, вино и смолы, полученные из ладана и мирриса, и даже накладывали швы без обезболивания раны [7, с. 118].

На Руси в древности основным средством лечения ран служили повязки с лекарственными растениями: лебедой, подорожником, морошкой [7, c. 118].

Древнеримский ученый-энциклопедист и врач А.К. Цельс в трактате «О медицине» впервые описал четыре кардинальных признака воспаления: краснота, опухоль, жар и боль. Он установил, что «свежие» раны и хронические язвы требуют различного лечения. Другой римский естествоиспытатель и врач греческого происхождения К. Гален к четырем признакам воспаления, описанным А.К. Цельсом, добавил пятый — нарушение функции [7, с. 119].

В целом, наука о заживлении раны фактически начинается с Гиппократа — древнегреческого врача, «отца медицины». Им выдвинут и обоснован основной принцип гнойной хирургии: «ubi pus, ibi evacua» (где гной, там разрез). В сочинениях Гиппократа излагается понятие о воспалении, где упоминается о применении сухих повязок и повязок, смоченных вином, растворами квасцов и растительным маслом. Гиппократ также придавал значение воздуху как источнику заразы, поэтому при перевязках всегда использовал кипяченую воду и полотняные, хорошо всасывающие раневое отделяемое повязки, а также требовал, чтобы руки хирурга и перевязочный материал были чистыми [7, с. 119].

Особенно энергично учение о ранах развивалось во время войн. Основы современного учения о ране были заложены французскими хирургами. В начале VII века французский хирург Ле Гран впервые для ускорения заживления ран применил иссечение краев раны и нежизнеспособных размятых тканей. Он же ввел термин «первичное иссечение» [7, с. 119].

В средние века передовые врачи Салернской школы в Италии были противниками распространенного прижигания ран и рекомендовали «сухой» метод лечения. Выдающийся хирург XVI века Амбрауз Паре доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Вместо прижигания раскаленным железом и кипящим маслом Паре начал лечить раны мазевыми повязками. В состав мазей входили яичный желток, сулема, перуанский бальзам и скипидар, оказывающий, как было позднее установлено, антисептическое действие. А. Паре впервые сформулировал показания к дренированию и тампонированию ран, а также выделил раны, которые нуждаются в расширении и удалении инородных тел; раны, образовавшиеся после вскрытия абсцессов, укусов; изъязвленные раны. Он же первым указал на недостатки «дренажей-тампонов» - способность обтурировать рану [7, с. 120].

Несколько позже Николай Флорентийский впервые произвел иссечение краев раны с наложением швов. Ги де Шолиак рекомендовал наложения швов на рану и применение дренажей для лечения гнойной раны [7, с. 120].

В XIV веке военный хирург Мондевиль с целью заживления ран без нагноения рекомендовал механически удалять инородные тела из раны, промывать рану теплым вином, а края раны. Фактически он сформировал концепцию о том, что наилучшим способом защиты раны является наложения швов. Методику иссечения ран стали широко применять как в мирное время, так и военное, руководствуясь правилами, сформированными французским хирургом Монури: «нож хирурга должен обогнать инфекцию» и «следует стерилизовать рану хирургическим путем»» [7, с. 120].

Следующий шаг в этом направлении сделал П. Дезо, который кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении омертвевших и размозженных тканей раны [7, с. 120].

Английский хирург Дж. Хантер в 1817 году швы на огнестрельную рану рекомендовал накладывать через 3-4 суток после ранения, это первое указание на перспективность наложения первично - отсроченных швов [7, с. 121].

Но, несмотря на большой опыт военных хирургов, результаты лечения ран все еще оставляли желать лучшего. Главным бичом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, заставлявшая прибегать к ампутациям конечностей, без эффективного вида обезболивания [7, с. 121].

В 1846 году венгерский акушер И. Земмельвейс опубликовал трактат об использовании раствора хлорной извести для предупреждения сепсиса и вплотную подошел к созданию метода антисептики. Одним из немногих, кто оценил значение работ И. Земмельвейса, был Н.И. Пирогов. В это время даже небольшие операции часто приводили к сепсису и летальному исходу. Н.И.Пирогов ближе всех подошел к пониманию причин раневой инфекции и сепсиса. Еще в начале 40-х годов XIX века. Н.И.Пирогов стал применять при перевязке раненых хлорную известь и настойку йода, а также азотнокислое серебро, сернокислый цинк, винный и камфорный спирт [7, с. 121].

Решающее влияние на развитие учения о ранах оказало возникновение в XIX веке антисептики и асептики, связанное с именами Д. Листера, Э. Бергмана и К. Шиммельбуша. Первые результаты применения научно обоснованного метода антисептики, где основным антисептическим средством Д. Листера была карболовая кислота (2—5 % водный раствор). Большой вклад в развитие асептического метода в лечении ран внесли Э.Бергман и К.Шиммельбуш, разработавшие в 1886—1891 года [7, с. 121].

В конце XIX века был сделан еще один важный шаг на пути активного хирургического лечения ран - разработаны методы свободной пересадки кожи: мелкими кусочками кожи по Ревердену (1869)-
Яновичу Чайнскому (1870) и более крупными кожными лоскутами
По Тиршу (1886) [7, с. 121].

В конце XIX века в лечении ран получила развитие физическая антисептика. Л.П. Пелехин в 1868 году рекомендовал использовать для лечения гнойных ран отсасывающие тампоны (марля, льняная ткань) с антисептическими растворами (ксероформ, йодоформ и др.). Н.В. Склифосовский в 1872 году на основании физических законов капиллярности и осмотических свойств перевязочного материала из льняных тканей доказал их отсасывающее действие и охарактеризовал тампоны как «конгломерат дренажей» [7, с. 121].

Важным прорывом XX века, революцией в медицине, стало открытие в 1928 году пенициллина Александром Флемингом. Наступила эра антибиотиков, сыгравших важнейшую роль в лечении раненных в боях во второй мировой войны, спасших миллионы жизней. Хирурги перестали бояться раневой инфекции [7, с. 121].

В 30-х годах первичная хирургическая обработка и наложение швов пропагандировались многими хирургами. Во время Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годы советские хирурги накопили огромный опыт лечения огнестрельных ран, который по объему и глубине являлся совершенно уникальным [7, с. 122].

В последующем были разработаны методы дренирования ран, новые препараты для лечения гнойных ран и методы воздействие на организм в целом. Появились активные методы детоксикации. Сегодня, когда в медицине преобладают биохимические и цифровые средства диагностики, в распоряжении врачей имеются эффективные средства для лечения ран [7, с. 122].

Классификация ран

В клинической практике существует множество различных классификаций. Раны подразделяются на открытые механические травмы с нарушением целостности кожных покровов и с повреждением глубоколежащих тканей [15].

Клиническая картина ран зависит от масштабов местных повреждений тканей, близ лежащих органов, а также и от общей реакции организма в ответ на полученную травму [15].

Основными клиническими признаками ран является - боль в момент ранения она предопределяется механическими повреждениями рецепторов и нервных стволов. Интенсивность боли зависит от количества нервных волокон и окончаний в области повреждения, реакции организма и нервнопсихического состояния пострадавшего, а также от скорости повреждения и свойств предмета, которым оно причинено [1, с. 108]. Известно, что чувствительность к боли у каждого человека своя, все зависит от индивидуальности построения тканей и органов. Наиболее интенсивная боль возникает в результате повреждения нервных стволов, надкостницы, пульпы зуба, пристеночной брюшины, плевры и кожи. Менее интенсивная боль ощущается при повреждении подкожно жировой клетчатки, мышц, желудка, кишок. Безболезненными являются поражения вещества мозга и легких. И наиболее чувствительными к боли являются дети и лица с лабильной нервной системой. Чем острее оружие и чем быстрее была нанесена рана, тем меньше повреждаются нервные элементы и соответственно будет намного меньше чувствоваться боль. Но, надо помнить, что ощущение боли является защитной реакцией организма и при чрезмерной её нагрузке центральная нервная система интенсивно истощается и при этом нарушается жизненные функции важных органов и систем, что приводит к шоку [15].

Кровотечение зависит от количества и анатомического строения повреждённых сосудов. Поражение крупных артерий и вен сопровождается массивным кровотечением. Поражение незначительного количества мелких сосудов и капилляров вызывает кровотечение, которое, как правило, относительно быстро прекращается, а излившаяся кровь образует сгусток. При ранах, нанесенными острыми предметами, кровотечение более выражено, чем при ранах, нанесенными тупыми предметами [15].

Зияние раны предопределяется её объемом, глубиной и количеством поперечно разорванных эластичных волокон кожи. Большое зияние возникает при поперечном повреждении мышц и толстого слоя подкожно жировой клетчатки [15].

Общая реакция организма при возникновении поверхностных повреждений клинически не всегда определяется. При ранениях с большим участком повреждения клиническая картина и симптоматика обусловлены локализацией раны, интенсивностью кровотечения, наличием поражений жизненно важных органов, течением раневого процесса и развитием или отсутствием развития раневой инфекции. Рана опасна острым кровотечением, что может привести к развитию у раненного анемии, развитию геморрагического или травматического шока. Повреждение жизненно важных органов (сердца, мозга и других органов), развитие местной или общей инфекции (сепсиса, столбняка, бешенства), летальным исходом [15].

В результате получения раны, первым делом определяется локализация травмы: головы, шеи, туловища, конечностей, внутренних органов или сочетание ран внутренних органов [15].

По обстоятельствам получения, раны бывают разные, случайные или операционные. Операционные раны наносятся с лечебной целью в особых условиях, сводящих к минимуму риск возникновения осложнений. А к случайным ранам, относят все остальные: бытовые, производственные, боевые, криминальные [15].

При получении случайной травмы, выявляют вид повреждающего фактора раны: механический, химический, термический, лучевой, комбинированный, а также трофические язвы, которые возникают при нарушении артериального и венозного кровоснабжения от локального давления и являются хроническими ранами [15].

По характеру повреждения и в зависимости от ранящего агента разделяют:

Резаные раны (vulnus incisum), которые наносятся острым предметом, могут быть глубокими, но окружающие ткани повреждаются незначительно, характеризуются ровными краями, умеренным болевым синдромом, зиянием и обильным кровотечением. Могут заживать при первичном натяжение, даже без наложения швов при расстоянии друг от друга на один сантиметр [14].

Колотые (vulnus punctum) наносятся острым, узким и длинным предметом, имеют малую площадь и большую глубину, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но может развиться внутреннее кровотечение, окружающие ткани не повреждаются, но возможно повреждение глубоколежащих структур (нервов, сосудов, органов), болевой синдром незначительный. Колотые раны опасны в связи с возникновением высокого риска анаэробной инфекции [8, с. 219].

Ушибленные (vulnus contusum) раны наносятся тупым предметом. Характерна широкая зона повреждения окружающих тканей с развитием некрозов ткани, имеется множество ссадин, гематом, выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением [8, с. 220].

Рваные раны (vulnus laceratum), образуются при скользящем ударе тупым предметом. Характеризуется значительным повреждением тканей, неровными краями раны, отслойкой и некрозом кожи - иногда на большой площади, обильное кровотечение [14].

Размозженные (vulnus conguassatum), образуются при сильном ударе тупым предметом с большей силой и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекцией, возможны переломы костей [9, с. 3].

Рубленые (vulnus caesum), которые наносятся тяжелым острым предметом. Характеризуются размозжение, зияние краёв раны, умеренное кровотечение, отёк и кровоизлияние вокруг, глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, выраженный болевой синдром [9, с. 4].

Укушенные (vulnus morsum) - возникают в результате укуса животного, человека, змеи или насекомых. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения, часто раны инфицированы гнойной или гнилостной инфекцией, возможно попадание в рану токсинов животных, вируса бешенства [8, с. 220].

Скальпированные раны возможны при отслоении одного слоя тканей от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей [9, с. 5].

Огнестрельные (vulnus sclopetarium) - пулевые ранения имеют тяжелое течение, плохое заживление тканей, высокая степень инфицированности, множественные повреждения; ранения дробью - множественность отдельных ран, умеренная кровопотеря, могут вызвать контузию органов и тканей [8, с. 221].

По характеру раневого канала: сквозные ранения - имеют входное и выходное отверстие, и пуля выходит из тканей; слепые ранения - имеет только входное отверстие, и пуля остается в тканях пострадавшего; касательные ранения - пуля не проникает в какие-либо полости, а ранение идет только на поверхности тканей [15].

12345Следующая ⇒

Поделиться: