Рентгеноанатомия зубов и челюстей

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ

Правильная интерпретация рентгенографической картины возможна только при безукоризненном знании нормальной рентгеноанатомии и тех особых рентгенографических соотношений, какие создаются благодаря проекции ряда анатомических деталей в одной и той же плоскости.

Рентгеноанатомия зуба

В зубе различают три части: коронка — часть зуба, обращенная в полость рта; корень — в альвеолах челюсти; шейка — часть между коронкой и корнем, охваченная десной.

В зубе различают такие поверхности: 1) наружную (губную) в передних зубах, щечную — в боковых зубах; 2) боковые, из которых обращенная к средней линии носит название медиальной, обращенная к уху —дистальной; 3) внутреннюю — язычную в нижних зубах и небную в верхних; 4) жевательную, обращенную к зубам противоположной челюсти.

У фронтальных зубов эта поверхность носит название режущего края.

Коронка зуба заключает в себе полость, которая продолжается в виде канала в корень или корни зуба.

Корневой канал заканчивается так называемым апикальным отверстием. Особое значение в патологии и рентгенографии зуба имеет верхушка корня — апекс.

Зуб состоит из твердых тканей—эмали, дентина, цемента, мягких тканей — пульпы, помещающейся в пуль-повой камере и каналах зуба, и периодонта —ткани, покрывающей поверхность корня, заключенной в так называемой периодонтальной щели (рис. 14).

Эмаль — самая твердая ткань зуба, покрывает всю коронку зуба до шейки. Эмаль содержит 98% неорганических веществ. Для рентгеновых лучей она наименее проницаема и проецируется на рентгенограмме в виде узкой каймы, окружающей коронку и постепенно суживающейся в направлении шейки зуба.

 

Дентин — главная составная ткань зуба; он своими особенностями подобен кости, но значительно плотнее ее и своим строением несколько отличается от обычной кости. Подобно кости дентин состоит из органической субстанции —оссеина и минеральных солей. Известковых солей в обычной кости 28%, в дентине — 78%.

Цемент — ткань, наиболее сходная с костью. Цемент расположен на поверхности корня так, что у шейки зуба образуется тонкий слой, постепенно утолщающийся к верхушке корня. Вся верхушка корня состоит из цемента. Толстый слой цемента располагается также на месте разъединения корней многокорневых зубов. Поскольку эта ткань наименее твердая, она чаще поддается рассасыванию и травматическому повреждению (резорбция верхушки корня, перфорация на месте расхождения корней при обработке пульповой камеры).

Дентин и цемент на рентгенограмме друг от друга не отличаются. Лучепроницаемость их ниже компактного слоя обычной кости. Пульпа — зубная мякоть, заполняет всю полость зуба — пульповую камеру. Та часть пульпы, которая заполняет коронку зуба, называется коронковой пульпой, а ее продолжение в корневые каналы — корневой. Пульпа состоит из соединительной ткани, богатой сосудами и нервами (веточками сосудов и нервов, заложенных в челюсти и входящих в корневой канал через апикальное отверстие).

Лечение нейростоматологических заболеваний

Пульпа является органом питания зуба. В эмбриональном состоянии, в так называемом зубном сосочке (см. ниже — развитие зубов), она играет большую роль в развитии зуба и отложении дентина. Но и в развитых сформировавшихся зубах эта ее роль не прекращается. Особые клетки, расположенные в несколько слоев на ее поверхности, — «одонтобласты» продуцируют заместительный дентин в случаях его раздражения (при кариесе, стирании зубов и др.). В старческом возрасте происходит сужение пульпового ложа за счет отложения новых слоев дентина. При повреждении пульпы (омертвении ее) деятельность одонтобластов прекращается. Молодые недоразвитые зубы в случае гибели пульпы (травма, некроз пульпы) в дальнейшем не развиваются. Пульпа лучепроницаема и проецируется в виде полости, повторяющей форму зуба. В нижних молярах она в коронке имеет форму прямоугольника с вогнутыми сторонами, причем верхние острые углы соответствуют так называемым рогам пульпы — наиболее выступающим и наиболее уязвимым ее частям (рис. 15).

В верхних молярах пульповая камера в проекции имеет неправильную многогранную или овальную форму (рис. 16).

В остальных зубах пульповая камера на снимке представляется продолжением корневого канала, несколько расширенного в коронковой части.

Периодонт — перицемент, или надкостница зуба — соединительнотканная оболочка, на которой зуб как бы подвешен в своей альвеоле. Одной поверхностью он соединен с Цементом корня, другой — прикрепляется к внутренней поверхности альвеолы. Периодонт подобно пульпе имеет большое значение как орган питания зуба. Рентгенологу чаще всего приходится встречаться в своей практике с патологическими процессами в этой области.

Периодонт на рентгенограмме не виден. Ему соответствует узкая бесструктурная периодонтальная щель, равномерно окаймляющая корень зуба. Четкие контуры этой щели обусловливаются тем, что одну ее границу образует корень зуба, другую — lamina dura (кортикальный слой) альвеолы. В апикальной области периодонтальная щель несколько расширена.

 

 

 

Аномалии зубов приводят к морфологическим, функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области и отражаются на деятельности других органов и систем организма. По данным отечественных и зарубежных авторов, обращаемость больных с данной патологией за ортодонтическим лечением составляет от 3, 0 до 15, 3%. С целью обследования пациентов с аномалиями зубов традиционно применяют клинические и рентгенологические методы диагностики. Однако в большинстве случаев диагностировать аномалии зубов возможно лишь на основании данных лучевого исследования (Хорошилкина Ф.Я., 2006; Вакушина Е.А., 2007).

Рентгенологическое выявление аномалий любой группы зубов трудностей не представляет, и они хорошо диагностируется многими методиками рентгенографии, основной из которых на сегодняшний день остается ортопантомография (Фирсов И.В., 2011; Rushton V.E., 2009; Le T., 2011). На начальном этапе обследования она применяется для оценки правильности взаимоотношения зубных рядов в мезиодистальном и вертикальном направлениях, для определения степени минерализации коронок и корней зубов, их сформированности, стадии и типа резорбции корней временных зубов, для диагностики возможной патологии структур твердых тканей зубов, выявления зачатков непрорезавшихся зубов, определения их положения в челюсти и перспективы прорезывания. Кроме этого, она выполняется для определения наклона прорезавшихся зубов и ретенированных зубов по отношению к соседним, оценки зубоальвеолярной высоты челюстей, глубины резцового перекрытия, величины тел челюстей, ветвей и углов нижней челюсти (Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н., 2007).

Внутриротовая контактная рентгенография (радиовизиография) имеет ограниченное применение в ортодонтии, поскольку не дает целостного представления о состоянии зубочелюстной системы. В диагностике аномалий зубов методика позволяет выявить зачаток зуба и его состояние, определить стадию формирования и развития корня зуба, оценить состояние периапикальных тканей, обнаружить сверхкомплектные зубы, определить перспективы их прорезывания (Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И, Серова Н.С. и др., 2008).

В отечественной и зарубежной литературе встречается небольшое количество публикаций, посвященных возможностям высокотехнологичных методов лучевой диагностики (мультиспиральной компьютерной томографии и конусно-лучевой компьютерной томографии), позволяющих получить исчерпывающую диагностическую информацию о состоянии зубочелюстной системы.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), используемая в настоящее время в качестве дополнительного метода, оказывает большую практическую помощь в оценке топики аномалий зубов, в выявлении причин данных состояний, определении тактики и целесообразности дальнейшего лечения – определении приоритета хирургического или ортодонтического лечения. Этот метод позволяет достоверно оценить положение зуба по отношению к стенкам полости носа, верхнечелюстного синуса, определить расположение зуба в альвеолярном гребне и его отношение к вестибулярной и кортикальной пластинкам. На нижней челюсти метод позволяет выявить ход нижнечелюстного канала и положение зуба по отношению к нему, определить сохранность периодонтальной щели, выявить анкилоз зуба, что имеет решающее значение в оценке прогноза заболевания и выборе оптимальной тактики лечения (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А., 2006; Dodson T.B., 2009).

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), обладая всеми достоинствами мультиспиральной компьютерной томографии, позволяет выполнять аналогичные исследования при относительно меньшей лучевой нагрузке, что чрезвычайно важно для пациентов детского возраста, составляющих наибольшую группу при данной патологии, а также обладает более удобным для анализа диагностических изображений программным обеспечением. Данных о применении этой методики в ортодонтии в отечественной литературе представлено крайне мало.

В настоящее время не сформулированы показания к выполнению различных лучевых методик у пациентов с различными аномалиями зубов, не разработаны алгоритмы лучевого обследования на всех этапах лечения пациентов данной категории.

Таким образом, эта проблема требует дальнейшего всестороннего изучения.

Совершенствование лучевой диагностики аномалий зубов.

1. Оценить информативность методов лучевой диагностики при аномалиях зубов, уточнить и дополнить лучевую семиотику.

2. Определить диагностическую эффективность лучевых методов исследования (ортопантомографии, мультиспиральной компьютерной томографии, конусно-лучевой компьютерной томографии) в диагностике различных аномалий зубов.

3. Определить значение методов лучевой диагностики в выявлении причин аномалий положения зубов.

4. Разработать алгоритм лучевого обследования данной категории пациентов и обосновать принципы применения методов лучевой диагностики для выбора оптимальной тактики ведения пациентов с аномалиями зубов, а также для контроля эффективности проведенного лечения.

Работа является первым исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей лучевых методов диагностики различных аномалий зубов. Достоверно определены диагностические возможности лучевых методов исследования (ортопантомографии, МСКТ, КЛКТ) в диагностике аномалий зубов, подробно описана лучевая семиотика. На основании полученного материала разработаны оптимальные алгоритмы обследования данной категории пациентов. Также обоснованы принципы применения лучевых методов в диагностике и определении тактики лечения пациентов с аномалиями зубов (в том числе при выборе хирургического или ортодонтического лечения).

В работе показано, что наиболее информативными методами лучевой диагностики аномалий зубов являются высокотехнологичные методы исследования (ВТМИ) – МСКТ и КЛКТ. Для лучевых методов исследования (ортопантомографии, МСКТ, КЛКТ) подсчитана диагностическая эффективность в диагностике различных аномалий зубов.

Определено значение методов лучевой диагностики в выявлении причин аномалий положения зубов. Обоснованы принципы применения методов лучевой диагностики для выбора оптимальной тактики ведения пациентов с аномалиями зубов, а также для контроля эффективности проведенного лечения.

На основании всех полученных данных разработан алгоритм лучевого обследования данной категории пациентов.

План обследования пациентов с аномалиями зубов

На сегодняшний день в структуре стоматологических заболеваний аномалии зубов занимают одно из ведущих мест. Анализ эпидемиологических данных о распространенности зубочелюстных аномалий на территории России свидетельствует о явной тенденции к ее росту (Филимонова Е.В., 2005; Якимова Ю.Ю., 2006; Фадеев Р.А., 2008; Смолина Е.С., 2008; Волошина И.М., 2008; Лосев А.В., 2009; Аверьянов СВ., 2010; Шайдуллин И.М., 2011).

В Российской Федерации дети с аномалиями развития челюстно-лицевой области, по данным разных авторов, составляют от 1% до 12% всех новорожденных с пороками развития различных систем и органов (Кадурина Т.И. с соавт., 2009; Семенов М.Г., Антонова Н.С, Кадурина Т.И., 2009).

Распространенность зубочелюстных аномалий имеет высокий показатель (35, 0-75, 0%), и занимает третье место среди стоматологических заболеваний после кариеса зубов и болезней пародонта (Водолацкий М.П., Водолацкий В.М., 2009). С.А. Гунаева (2006) при изучении зубочелюстных аномалий у детей в городе Уфе выявила их высокую распространенность, которая варьировала от 40, 89% до 76, 58% в зависимости от периода формирования зубочелюстной системы Высокая распространенность выявлена у детей города Стерлитамака -57, 86% (Чуйкин СВ., 2009). Распространенность зубочелюстных аномалий повышена в регионах с развитой промышленностью, в том числе нефтехимической (Чуйкин СВ., 2008, Аверьянов СВ., 2008; Чуйкин СВ., 2010).

Обследование школьников младших классов 59-й гимназии Санкт-Петербурга позволило установить распространенность зубных аномалий в возрастной группе 6 лет - 45, 0%, увеличивающуюся к 9 годам до 79, 0% (Фадеев Р.А., Зубкова Н.В., Мартиросян Н.С., Цаава Н.М., 2008).

Клиническое стоматологическое обследование 367 студентов города Уфы показало, что у 231 человека (62, 9%) выявлялись зубочелюстные аномалии. Аномалии отдельных зубов (формы, величины, числа) были диагностированы лишь у 10 обследованных (4, 3%). Аномалии зубных рядов выявлены у 70 студентов (30, 3% ). Аномалии окклюзии наблюдались у 63 учащихся (27, 3%). Сочетанные аномалии диагностированы у 88 студентов (38, 1%). Показатели среди юношей и девушек не имеют достоверных различий. В структуре аномалий преобладают сочетанные аномалии. Среди аномалий окклюзии наиболее часто встречается дистальная - 42, 9%. (Зубарева А.В., 2011).

Аномалии зубов чаще выявляются в сменном прикусе и старших возрастных группах. Аномалии зубов преимущественно формируются во фронтальном отделе верхнего зубного ряда. Это провоцирует возникновение морфологических проблем (формирование одонтогенных кист, рассасывание корней рядом стоящих зубов, аномалийное прорезывание соседних зубов, нарушение формирования окклюзионной кривой Шпее); функциональных нарушений (нарушение функции захвата и откусывания пищи, звукообразования); эстетических жалоб (нарушение линии улыбки, асимметрия лица). Однако к стоматологу обращается от 3 до 18% пациентов по клиническим наблюдениям и литературным данным (Персии Л.С., 2004; Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., Окушко-Калашникова В.П., 2005; Проскокова СВ., 2007; Васильев В.Г., 2009; Кадурина Т.И. с соавт., 2009; Семенов М.Г., Антонова Н.С., Кадурина Т.И., 2009; Тюкова Ю.А. 2010, Гриценко Е.А., 2011).

Количество и разнообразие аномалий зубов очень велико, и поэтому большое значение приобретает их классификация, пользование которой дает возможность в краткой и понятной формулировке выразить сущность имеющейся патологии. Классификация нужна для единообразного учета отклонений от нормы, их систематизации, выбора плана лечения и международного общения.

Отдельные приемы исправления неправильно стоящих зубов применялись уже в глубокой древности, но поиски этих способов проводились чисто эмпирически, от случая к случаю. Научный характер любой отрасли знаний определяет наличие систематичности. Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на самых ранних этапах возникновения и развития ортодонтии. В нашей стране и большинстве стран мира ортодонты используют классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975). На X Съезде ортодонтов России было принято единогласное решение рекомендовать российским ортодонтам при постановке диагноза использовать международную классификацию зубочелюстных аномалий ВОЗ (Аболмасов Н. Г., 2008; Аверьянов СВ., Чуйкин СВ., 2008; Фадеев Р.А., Исправникова А.Н., 2010; Bishara S.E, 2001).

Развитие зубно-челюстной системы и ее аномалии имеют заметную генетическую обусловленность, развитие зубов более сходно у членов семьи (матерей и детей, братьев и сестер), чем у людей, не связанных родством (Фирсова И.В., 2011; Redford-Badwal D.A., 2012; Воусе А.Е., 2012).

Аномалии зубов возникает в результате сложного взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов. Среди эндогенных причин особое значение имеют генетические и эндокринные. По времени действия причины могут быть пренатальными, натальными и постнатальными. Различают также общие и местные причины (Проффит У.Р., 2006; Deshingkar S.A., 2011).

Ребенок наследует от родителей некоторые особенности строения зубочелюстной системы и лица. Это касается размера, формы, количества зубов, антеропостериального расположения челюстей. Все параметры могут быть унаследованы от одного родителя, но может произойти и такое, что ребенок унаследует от матери форму и размеры зубов, а от отца - размеры и форму челюстей, следовательно, это приведет к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей. Так, широкие зубы при узкой челюсти приведут к дефициту места в зубном ряду для отдельных зубов, вызвав тем самым их дистопию и ретенцию (Вакушина Е.А., 2007; Волчек Д.А., 2005; ManjunathaB.S., 2011).

 

 

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: