Шкалы для оценки степени риска развития пролежней
Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2
Таблица Б.1 – Шкала Ватерлоу
Телосложение: масса тела относительно роста
| Балл
| Тип кожи
| Балл
| Пол
Возраст, лет
| Балл
| Особые факторы риска
| Балл
|
Среднее
|
| Здоровая
|
| Мужской
|
| Нарушение питания кожи, например,
терминальная кахексия
|
|
Выше среднего
|
| Папиросная бумага
|
| Женский
|
| Сердечная недостаточность
|
|
Ожирение
|
| Сухая
|
| 14-49
|
| Болезни периферических сосудов
|
|
Ниже среднего
|
| Отечная
|
| 50-64
|
| Анемия
|
|
|
| липкая, холодный пот (повышенная температура)
|
| 65-74
|
| Курение
|
|
|
| изменение цвета (бледная)
|
| 75-81
|
|
|
|
|
| поврежденная, болезненная (трещины, пятна)
|
| более 81
|
|
|
|
Недержание
| Балл
| Подвижность
| Балл
| Аппетит
| Балл
| Неврологические расстройства
| Балл
|
Полный контроль/ через катетер
|
| Полная
|
| Средний
|
| Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/
сенсорная параплегия
| 4-6
|
Иногда недержание
|
| Беспокойный, суетливый
|
| Плохой
|
|
| |
Катетер, но недержание кала
|
| Апатичный
|
| Питание через зонд/ только жидкость
|
|
| |
Недержание кала и мочи
|
| Ограниченная подвижность
|
| Отказ от пищи (голодание)
|
|
| |
| | Инертный
|
|
| |
| |
| | Неподвижность (кресло-каталка)
|
| | | | |
Окончание таблицы Б.1
Обширное оперативное вмешательство / травма
| Балл
| Лекарственная терапия
| Балл
|
|
|
|
|
Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник
|
| Цитостатиче-
ские препараты
|
|
|
|
|
|
Оперативное вмешательство(более 2 ч)
|
| Высокие дозы стероидов
|
|
|
|
|
|
| | Противовоспа-
лительные препараты
|
|
|
|
|
|
Б.1.1 Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
- нет риска…………………………….1 – 9 баллов;
- есть риск…………………………….10 баллов;
- высокая степень риска……………15 баллов;
- очень высокая степень риска……20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 – 9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).
Таблица Б.2 – Шкала факторов риска образования пролежней Брейден
Чувствительность – возможность произвольного ответа на раздражение давлением
| 1 Полное отсутствие
(отсутствие ответа на любое болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле)
| 2 Грубое нарушение
(слабая реакция на болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности более чем на половине тела)
| 3 Частичное нарушение
(имеется ответ только на сильное болевое раздражение
или
имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях)
| 4 Нормальная чувствительность
(нормальная реакция на болевые раздражения
или
отсутствие выпадений чувствительности)
|
Влажность кожи – степень, с которой кожа подвержена намоканию
| 1 Постоянно влажная
(кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т. д., каждый раз при изменениях положения тела необходима смена белья)
| 2 Очень влажная
(не всегда кожа влажная, необходимость в достаточно частой смене белья по мере необходимости)
| 3 Случайное намокание
(кожа влажная из-за случайного намокания, необходимость в смене белья не больше чем 1 раз в день)
| 4 Редкое намокание
(кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья)
|
Активность –степень физической активности
| 1 Постель
(не может вставать с кровати)
| 2 Кресло
(объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле или кресле-коляске)
| 3 Ходьба по необходимости
(в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати)
| 4 Ходьба
(ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч)
|
Подвижность –
способность к контролю и изменениям позиции тела
| 1 Абсолютно неподвижен
(при любом изменении положения тела или конечностей необходима помощь)
| 2 Значительное ограничение движений
(может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены)
| 3 Частичное ограничение движений
(делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями)
| 4 Без ограничений
(частые изменения положения тела без посторонней помощи)
|
Окончание таблицы Б.2
Питание –
обычный прием пищи
| 1 Резко сниженное питание
(никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает третью часть предоставленной пищи. Съедает 2 рациона мясных и молочных продуктов или меньше. Пьет мало. Не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и / или используется внутривенное введение жидкостей более 5 дней)
| 2 Сниженное питание
(может однократно съесть одну порцию полностью, но обычно съедает только половину предлагаемой еды. В день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает оптимальную жидкую диету или кормление через зонд)
| 3 Удовлетвори-тельное питание
(съедает более половины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мясо, молочные продукты) в день. Иногда может пропустить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание либо полноценное сбалансирован-
ное парентеральное питание)
| 4 Хорошее питание
(съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает кормление. Обычно съедает всего 4 рациона мяса или молочных продуктов или больше. Иногда имеет дополнительное питание между кормлениями)
|
Трение и потертости
| 1 Реальная проблема
(абсолютная потребность в помощи для изменения положения тела. Встать с постели для смены белья не может. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика, контрактуры и беспокойство, приводящие к постоянному трению кожи)
| 2 Потенциальная проблема
(ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время)
| 3 Отсутствие проблем
(самостоятельные движения в постели и кресле, достаточная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время)
|
|
Б.1.2 Описание прогностической шкалы
Б.1.2.1 Шкала Брейдена включает в себя оценку 6 разных клинических признаков; при этом суммарный показатель может варьировать от 6 до 23 баллов (максимальное число баллов соответствует минимальному риску развития пролежней).
При оценке чувствительности кожных покровов (способность реагировать на дискомфорт) выделяются следующие категории: полностью отсутствует (1 балл), существенно снижена (2 балла), незначительно снижена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).
При оценке влажности кожи — постоянно влажная (1 балл), очень часто влажная (2 балла), влажная время от времени (3 балла) и влажная редко (4 балла).
При оценке уровня физической активности — соблюдение строгого постельного режима (1 балл), передвижение с помощью кресла-каталки (2 балла), соблюдение полупостельного режима (3 балла), достаточная физическая активность (4 балла).
При оценке подвижности — полная неподвижность (1 балл), подвижность существенно ограничена (2 балла), незначительно ограничена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).
При оценке уровня питания — явно снижен (1 балл), возможно снижен (2 балла), достаточный (3 балла) и очень хороший (4 балла).
При оценке устойчивости кожи к трению и растяжению — снижена (1 балл), возможно снижена (2 балла) и полностью сохранена (3 балла).
Оценка результатов:
- нет риска ………………………………………….19 – 23 баллов;
- есть риск……………………………………………15 – 18 баллов;
- умеренный риск……………………………………13 – 14 баллов;
- высокий риск………………………………………..10 – 12 баллов;
- очень высокий риск…………………………………9 и менее баллов.
Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.3, Б.4 и Б.5.
Таблица Б.3 – Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней
Физическое состояние
| Хорошее
| Удовлетворительное
| Тяжелое
| Крайне тяжелое
|
Психическое состояние
| Ясное
| Апатия (безучастное)
| Спутанное
| Ступор
|
Активность
| Ходит без посторонней помощи
| Ходит с посторонней помощью
| Нуждается в инвалидном кресле-коляске
| Лежачий больной
|
Подвижность
| Полная
| Немного ограниченная
| Значительно ограниченна
| Обездвиженность
|
Недержание
| Нет
| Иногда
| Недержание мочи
| Недержание мочи и кала
|
Баллы
|
|
|
|
|
Оценка результата:
- при 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;
- при 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;
- более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.
Таблица Б.4 – Дополнение к шкале Нортон (разработанное Х. Бинштайном и др.)
Готовность к общению
| Полная
| Неполная
| Частичная
| Нет
|
Возраст, лет
| Меньше 10
| Меньше 30
| Меньше 60
| Больше 60
|
Состояние кожи
| Здоровая кожа
| Шелушащаяся, сухая
| Влажная – 2
| Аллергия, трещины
|
Сопутствующие заболевания
| Нет
| Диабет, Анемия
| Рассеянный склероз
| Кома, паралич
|
Баллы
|
|
|
|
|
Б1.2.2 При расширенной шкале Нортон (шкала Нортон и дополнение к шкале разработанное Х. Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациента, пациенты с общей суммой баллов 25 баллах и меньше имеют риск развития пролежней.
Таблица Б.5 – Шкала факторов риска образования пролежней Меддлей
Активность – подвижность
| Баллы
|
Передвижение без посторонней помощи
|
|
Передвижение с посторонней помощью
|
|
Коляска (более 12 ч)
|
|
Постель (более 12 ч)
|
|
Состояние кожи
|
|
Здоровая (чистая и влажная)
|
|
Шелушение или ссадины
|
|
Снижение тургора, сухая кожа
|
|
Отек и/или покраснение
|
|
Появление пролежня
|
|
Сопутствующие заболевания
|
|
Отсутствие
|
|
Хронические заболевания со стабильным статусом
|
|
Острые и хронические заболевания с нестабильным статусом
|
|
Терминальные или тяжелые
|
|
Подвижность – объем движений
|
|
Полный произвольный объем движений
|
|
Движения с ограниченной помощью
|
|
Движения только с посторонней помощью
|
|
Обездвиженность
|
|
Уровень сознания (выполнение команд)
|
|
Настороженность
|
|
Апатичное состояние/спутанное сознание
|
|
Полукоматозное состояние (наличие ответа на раздражение)
|
|
Коматозное состояние (отсутствие ответа на раздражение)
|
|
Уровень питания
|
|
Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание)
|
|
Посредственный (недостаточное потребление для поддержания массы тела)
|
|
Плохой (ест/пьет очень мало)
|
|
Очень плохой (неспособность самостоятельно есть или отказ от пищи; истощение)
|
|
Окончание таблицы Б.5
Недержание мочи
| Баллы
|
Нет или катетеризация
|
|
Редко (меньше 2 раз за 24 ч)
|
|
Обычно (больше 2 раз за 24 ч)
|
|
Постоянно (без контроля)
|
|
Недержание кала
|
|
Отсутствие
|
|
Редко (оформленный стул)
|
|
Обычно (с полуоформленным стулом)
|
|
Постоянно (без контроля)
|
|
Боль
|
|
Нет
|
|
Слабая
|
|
Периодическая
|
|
Сильная
|
|
Передвижение без посторонней помощи
|
|
Передвижение с посторонней помощью
|
|
Коляска (более 12 ч)
|
|
Постель (более 12 ч)
|
|
Оценка результата:
- Группы риска: 0 – 9 баллов …………….. низкий риск;
10 – 19 баллов …………. средний риск;
20 – 36 баллов ………….. высокий риск.
Приложение В
(справочное)