Кожные папилломы (бородавки).

Простые (вульгарные) бородавки встречаются наиболее часто и представляют собой плотные резкоочерченные папулы размером от булавочной головки до крупной горошины; поверхность их покрыта роговыми наслоениями желтовато-серого цвета и трещинами. Бородавки могут быть одиночными или множественными. Нередко наблюдается более крупная - «материнская» бородавка, а рядом мелкие, или «дочерние». При изучении бородавки в лупу можно заметить черно-коричневые точки, представляющие собой затромбированные капилляры – патогномоничный признак бородавок. Наиболее частая локализация вульгарных бородавок - пальцы и тыл кистей («бородавки мясников»). В случае расположения в области межпальцевых складок, вследствие постоянного трения и мацерации, усиливаются явления папилломатоза.

Подногтевые бородавки встречаются редко. Подобная локализация бородавок, как правило, сопряжена с диагностическими затруднениями, поскольку при этом на коже бородавки могут отсутствовать. При надавливании на ногтевую пластинку возможно появление болезненности. В этом случае следует дифференцировать бородавку от гломусной опухоли. Подногтевая бородавка помимо косметического дефекта и чувства дискомфорта может привести и к более серьезным последствиям - описаны случаи деструкции кости дистальной фаланги пальца.

Подошвенные бородавки отличаются значительной плотностью и выраженным гиперкератозом. Глубокие подошвенные бородавки обычно болезненны (особенно при локализации в области костных выступов) и состоят из пучков нитевидных сосочков, окруженных валиком яз мощных роговых наслоений, напоминая мозоль.

Мозаичные бородавки – характеризуются возвышающимися над кожей в виде площадок (бляшек) серыми образованиями, локализующиеся в области подошв.

Юношеские бородавки - мелкие узелки диаметром от 1 до 4 мм, цвета нормальной кожи или серовато-желтой окраски, округлых или полигональных очертаний, с гладкой уплощенной поверхностью. Преимущественная локализация юношеских бородавок – кисти, особенно пальцы, и лицо, главным образом подбородок.

Плоские бородавки характеризуются диссеминированными папулезными образованиями цвета кожи с плоской поверхностью, нередко с линейным расположением (феномен Кебнера), локализуется обычно на тыле кистей или лице.

Бородавки акродигитальные (филиформный папилломатоз) проявляются папилломатозными нитевидными образованиями с гиперкератотической поверхностью, цвета кожи, располагающиеся, как правило, на лице.

Редко встречаемое поражение – бородавчатая эпидермодисплазия; заболевание более характерно для детского и раннего подросткового возраста, а иногда носит семейный характер. Клинически проявляется появлением множественных уплощённых красно-коричневых пятнистых бляшек на кистях и стопах; клетки в очагах поражений содержат внутриядерные вирусные включения.

Диссеминация бородавок наблюдается, как правило, на фоне угнетения иммунной системы, в частности, у лиц получающих иммуносупресивную терапию по поводу тяжелых соматических заболеваний, у больных СПИДом. Описаны случаи диссеминации бородавок у детей, страдающих экземой и атопическим дерматитом, длительно получавших наружную кортикостероидную терапию.

Ювенильный папилломатоз гортани (веррукозный ларингит) – сравнительно редкая патология; в большинстве случаев поражения выявляют у детей до 5 лет, заразившихся перинатально; основные клинические проявления связаны с появлением характер­ных разрастаний на голосовых связках, приводящих к речевым затруднениям и нарушениями циркуляции воздуха в верхних отделах дыхательных путей.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случаях д иагноз, как кондилом, так и бородавок не представляет трудностей. В сложных случаях диагностики кондилом для исключения широких кондилом вторичного сифилиса пользуются серологическими реакциями. Плоские и инвертирющие кондиломы необходимо дифференцировать с интраэпителиальной карциномой. Кондиломы удаленные из уретры у мужчин необходимо отличать от злокачественных новообразований. Дифференциальный диагноз вульгарных и плоских бородавок проводят с красным плоским лишаем и бородавчатым туберкулезом кожи, подошвенных бородавок с мозолями. Папилломатоз гортани дифференцируют с карциномой гортани.

Лабораторная диагностика. В лабораторной диагностике практически применяют исключительно ДНК-методы. Существуют три основных категории лабораторных методов определения ДНК папилломавируса: неамплификационные, амплификационные и сигнальные амплификационные (таблица 3).

 

Таблица 3

Методы обнаружения ДНК вирусов папилломы человека

(М.А.Башмакова, 1999)

 

Категории методов	Названия методов
Неамплификационные   Амплификационные   Сигнальные амплификационные	Дот-блот, саузерн-блот гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и в ткани Полимеразная цепная реакция – ПЦР, лигазная цепная реакция – ЛЦР Система гибридной ловушки – Digene Hybrid Capture System II

 

Неамплификационные методы определения ДНК папилломавируса в настоящее время с диагностической целью не используются (только в научно-исследовательских лабораториях). Среди амплификационных методов наибольшее распространение получила ПЦР, благодаря которой были получены ценные сведения о типах ДНК. Вместе с тем, в мире еще нет стандартных реактивов для всех типов папилломавирусов, практически используются праймеры и другие реактивы собственного лабораторного изготовления. Система гибридной ловушки или, как ее еще называют, система двойной генной ловушки использует РНК-ДНК гибридизацию в растворе с последующей «хвостовой» иммунологической реакцией между гибридом РНК пробы – ДНК мишени и специфическими антителами к этому гибриду.

В некоторых лабораториях используется цитологический метод. Обнаружение койлоцитарных клеток в биоптате считается наиболее достоверным признаком наличия папилломавирусной инфекции. Возможно, определить вирус в пораженной ткани с помощью электронной микроскопии. Вирус папилломы человека, в отличие от многих других вирусов, не размножается в культуре клеток (in vitro) и не может быть получен в виде массы вирусных частиц.

Несмотря на очевидную иммуногенность основных антигенов возбудителей (особенно «ранних» неструктурных белков), титры образующихся антител весьма низки, и проведение серологической диагностики лишено всякого смысла.

Лечение.

В настоящее время ни один из методов не является 100% эффективным, т.к. при любом методе лечения или их комбинации наблюдаются частые рецидивы.

I. Кондиломы.

1. Противовирусные препараты - бенафтона в виде 0, 5% - 1% - 2% мази; риодоксола (трийодрезорцина) – 0, 25% и 0, 5% мазь; 3% оксолиновая мазь.

2. Применение цитотоксических препаратов в виде местных аппликаций – подофиллина, подофилотоксина, 5-фторурацила.

3. Деструктивные методы – физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция), химичес­кие (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм).

4. Хирургические методы (в том числе и электрохирургическое иссечение).

5. Иммунологические методы. Эти препараты чаще всего используются в комбинированной терапии, хотя, в отдельных случаях может проводиться и монотерапия (интерфероны). В клинической практике применяют α -, β - и γ - интерфероны; индукторы интерферонов; рекомбинантные интерлейкины (ИЛ-2).

6. Комбинированные методы – сочетание различных методов лече­ния (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия, интерфероны, цитотоксические препараты).

II. Бородавки (кожные папилломы).

Довольно часто бородавки могут исчезать спонтанно, хотя риск рецидивов остается достаточно высоким в течение всей жизни. По косметологическим показаниям их можно удалять («выжигать») салициловой кислотой, настойкой йода, формалином, применением лазера, а также замораживанием или термокоагуляцией. Менее желательно их хирургическое лечение, т.к. в большинстве случаев бородавки или папилломы вновь появляются на прежнем месте.

III. Папилломатоз гортани. Лечение проводится ЛОР-врачом. В настоящее время в мировой практике лечения больных, страдающих ювенильным папилломатозом гортани, преобладает комбинированный метод, включающий хирургическое или лазерное удаление папиллом и иммуномодулирующее воздействие на организм препаратами интерферонов. Это связано с тем, что в патогенезе этого заболевания ведущую роль играют нарушения иммунной системы - снижение содержания Т-лимфоцитов, NK-клеток; угнетение их функциональной активности; деффектность системы интерферона и др.

Поскольку полного излечения от папилломавирусной инфекции в настоящее время достичь невозможно, ряд исследователей, целью терапии считает удаление кондилом и бородавок, а не элиминация возбудителя. Эффективность лечения кондилом составляет 50-94%, уровень рецидивирования исчисляется 25% в течение трех месяцев после лечения. Рецидивы по большей части связаны с реактивацией, а не реинфекпией.

Лечение беременных и детей.

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к разрастанию и становятся рыхлыми. Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках бере­менности, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию, СО₂-лазер). Цитологические препараты – подофиллин, подофиллотоксин и 5-фторурацил противопоказаны для лечения беременных.

Аналогичные подходы должны соблюдаться и при выборе метода лечения детей. Вирус папилломы человека 6 и 11 типов могут вызывать ларингеальный папилломатоз у детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при прохождении плода по родовому каналу или постнатальный) в каждом конкретном случае трудно или невозможно установить. Описаны случаи ларингеального папилломатоза у детей, рожденных с помощью кесарева сечения, поэто­му кесарево сечение не должно выполняться с единственной целью – предупредить заражение папилломавирусом новорожденного.

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: