ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЕ СИСТЕМЫ ИЛИ МЕХАНИЗМЫ

Это вещества, которые растворяют тромб, оказывая фибринолитическое действие, и ве­щества, препятствующие свертыванию крови, которые называются антикоагулянтами.

Антикоагулянты естественного происхождения бывают двух видов: первичные — они имеются в крови до начала свертывания (гепарин, антитромбин-Ш, антитрипсин, ингиби­тор С, компонента комплемента, штпромбопластины), и антикоагулянты вторичные, об­разующиеся в процессе свертывания крови и в период фибринолиза (антитромбин-1, или фибрин, продукты деградации фибрина).

Самый мощный антикоагулянт организма — это антитромбин III, который содержится в крови в концентрации 0, 3—0, 4 г/л. Он ингибирует активность всех факторов внутреннего

механизма образования протромбиназы. Полагают, что антитромбин-Ш необходим для ак­тивности гепарина (в его отсутствие гепарин не проявляет свой эффект). Антитромбин-Ш синтезируется эндотелием сосудов. Гепарин вырабатывается в печени, а также в базофилах и тучных клетках. В норме его концентрация в крови составляет 30—70 мг/л. Гепарин акти­вирует антитромбин-Ш и совместно с ним обеспечивает мощный противосвертывающий эффект. Фибрин активно адсорбирует на себя и инактивирует тромбин и поэтому препятст­вует свертыванию крови, т. е. дальнейшему образованию фибрина из фибриногена. Вероят­но, такой же механизм действия и у других производных фибриногена — фибринопептидов А и В, продуктов деградации фибрина, которые являются мощными антикоагулянтами. Это имеет определенное значение в возникновении ДВС-синдрома.

Для практических целей используются искусственные антикоагулянты, в том числе пря­мого действия, непосредственно нарушающие свертывание крови (например, цитрат натрия) и непрямого действия, блокирующие в печени синтез коагулянтов (например, препараты дикумарин, пелентан).

РЕГУЛЯЦИЯ ТЕКУЧЕСТИ КРОВИ

Многие специалисты утверждают, что системы свертывания и протйвосвертывания, а также системы фибрйнолиза и антифибринолиза описаны еще далеко не полно. Против каждого фактора имеется противофактор и т.д. Поэтому коагуляционный гемостаз требует дальнейшего изучения. Это тем более справедливо в отношении механизмов регуляции жидкого состояния крови. Предполагается существование местных и нейрогуморальных механизмов. Местные механизмы: фибрин и продукты деградации фибрина, фибринопеп-тиды А и В — после появления в крови они способствуют сохранению жидкого состояния крови и выступают в роли антисвертывающих факторов, с одной стороны, и в роли актива­тора фибрйнолиза — с другой. Нейрогуморальные механизмы связаны с активацией симпа­тического и парасимпатического отделов нервной системы. Симпатическая система, адре­налин, норадреналин повышают свертывающую способность крови и одновременно увели­чивают возможности антисвертывающей системы, т. е. увеличивают возможности системы коагуляции в двух направлениях. Парасимпатическая система (ацетилхолин), вероятно, вы­зывает противоложные изменения в системе коагуляции.

ОЦЕНКА ГЕМОСТАЗА

1. Общие методики: проба на резистенстность (ломкость) капилляров, проба щипка (при
патологии появляются петехии, кровоподтеки), проба жгута (создание в течение S минут
давления 60 мм рт. ст. — при патологии в локтевой ямке появляются петехии), оценка уров­
ня тромбоцитов в крови методами Фонио или Джавадяна, определение способности тром­
боцитов к агрегации и адгезии, проба Дыока, или определение спонтанной остановки кро­
вотечения из механического повреждения кожи, длительность кровотечения по Айви (при
использовании дополнительного давления в 40 мм рт. ст.).

2. Оценка гемокоагуляции

 

1) Определение времени свертывания крови по методикам разных авторов.

2) Тромбоэластография.

3) Коагулография.

4) Определение времени рекальцификации плазмы (свертывание при добавлении к
плазме хлористого кальция — норма 60—120 с).

5) Протромбиновое время или протромбиновый индекс (свертывание при добавле­
нии в цитратную кровь хлористого кальция и тканевого тромбопластина — норма времени
свертывания 14—16 с, норма индекса 100 ± 5% от нормы свертывания).

6) Определение концентации фибриногена в плазме крови весовым методом или с
использованием тест-тромбина.

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ

Они предназначены для различных целей. Поэтому их состав варьирует. Предложено выделять четыре основные группы кровезаменителей.

1) Кровезаменители гемодинамического противошокового действия, предназначенные
для нормализации объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия. В ос­
новном это коллоидные растворы, содержащие высокомолекулярные соединения: полиглю-
кин, или декстран, реополиглюкин, или низкомолекулярный декстран, желатиноль, поли-
фер (декстран с железом), реоглюман (реополиглюкин + маннитол + бикарбонат натрия).

Кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, полидез или неогемодез,

3) Препараты для белкового парентерального питания: гидролиэат казеина, гидроли-
эин, аминопептид, аминокровин, аминокислоты в смеси (полиамин, левамин, амнион).

4) Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия, или электро­
литные растворы: изотонический раствор хлористого натрия (0, 85%), раствор Рингера-Лок*
ка, солевой инфузин ЦИПК с сульфатом магния, Рингер-лактатный раствор, или раствор
Гартмана, лактосол.

ДОНОРСТВО И ЕГО ВИДЫ

Макродонор —• человек, сдающий более 100 мл крови за один раз. Микродонор сдает около 10 мл крови, например, для анализа. В настоящее время кроме традиционных доно­ров крови, существуют доноры плазмы, клеток крови, костного мозга.

Донор плазмы вначале отдает порцию крови, затем плазма извлекается, а эритроциты
вновь возвращаются донору, т. е. производится реинфузия форменных элементов крови.
Такая процедура взятия плазмы получила название плазмаферез.,

У доноров клеток крови также первоначально берется порция крови, затем из нее извле­кается нужная фракция форменных элементов, например, эритроциты, лейкоциты, тром­боциты, лимфоциты, а остаток вновь вводится донору — производится реинфузия плазмы и остальных клеток. Этот способ получения фракций клеток крови называется цитаферез. Та­ким способом получают лейкоконцентраты, тромбоконцентраты, эритроцитарную массу.

На станциях переливания крови получают эритроцитарную массу, эритроцитарную
взвесь, плазму крови, сухую плазму, тромбоцитарный концентрат, лейкоцитарный концен­
трат, альбульмин, протеин, криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тром­
бин, пленку фибринную изогенную, тампон биологический антисептический, губку фиб-
ринную изогенную, фибринолиэин, гамма-глобулин, иммуноглобулин анти-D, иммуногло­
булин антистолбнячный, антистафилококковый и т.п., -

Глава 15

ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА. ГЕМОДИНАМИКА

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Кровообращение обеспечивает все процессы метаболизма в организме человека и по­этому является компонентом различных функциональных систем, определяющих гомео-стаз. Основой кровообращения является сердечная деятельность.

Функция сердца — резервуарная и нагнетательная: в период диастолы в нем накаплива­ется очередная порция крови, а во время систолы часть этой крови выбрасывается в боль­шой (аорту) или малый (легочную артерию) круги кровообращения. За 1 минуту у взросло­го человека выбрасывается из каждого желудочка в среднем 4, 5—5, 0 литров крови. Этот показатель носит название «минутный объем кровообращения» или «минутный объем кро­ви» (МОК). В расчете на площадь поверхности за 1 минуту сердце взрослого человека выбрасывает в каждый круг около 3 л/м² крови (МОК: 1, 76 м²). Этот показатель получил название «сердечный индекс».

В среднем за 70 лет жизни сердце совершает около 2600 млн. сокращений, перекачивая около 155 млн. л крови.

За весь период диастолы предсердия и желудочки наполняются кровью. Максимальный объем крови перед началом систолы желудочков составляет 140—180 мл. Этот объем по­лучил название «конечно-диастолический». Он характеризует максимальные возможности сердца как насоса. В период систолы из желудочков выбрасывается порция крови по 60—80 мл. Этот объем получил название «систолический объем». Чем он больше и чем чаще про­исходят сокращения сердца, тем выше производительность сердца как насоса. Например, если систолический объем — 70 мл, а ЧСС (число сердечных сокращений) за 1 минуту равно 70, то МОК — 4900 мл.

После изгнания крови в желудочке остается примерно 70 мл крови (или 140 - 70 = 70 мл.) Этот объем получил название «конечно-систолический объем».. Он всегда имеется, т. е. сердце не способно выбросить всю содержащуюся в желудочке кровь. Конечно-систоли­ческий объем характеризует способность сердца увеличить свою производительность. При повышении сократимости сердца, например, под влиянием симпатической эфферентации возрастает систолический объем. Поэтому конечно-систолический объем принято делить на два отдельных объема: остаточный объем и резервный. Остаточный объем —это тот объ­ем, который остается в сердце даже после самого мощного сокращения. Резервный объем — это тот объем крови, который может выбрасываться из желудочка при усиленной его работе, в дополнение к систолическому объему в условиях покоя.

Систолический объем — важнейшая характеристика производительности сердца. (В ли­тературе часто используют синоним «ударный объем» или «сердечный выброс».) Для нор­мирования этого показателя его рассчитывают на площадь тела, СО: 1, 76 м². Такой показа­тель называется ударным индексом. В норме он равен примерно 41 мл/м² у взрослого чело­века. Систолический объем новорожденных составляет примерно 3—4 мл. С учетом того, что ЧСС у новорожденных 140 уд/мин, в среднем МОК новорожденного равен 500 мл. Все указанные выше объемы представлены в таблице.

Учитывая важность представленных показателей, особенно СО и МОК, в физиологии и практической медицине уже давно пытались объективно оценить эти показатели. Основная сложность — определить систолический объем. Если он известен, то по числу сердечных

Таблица 8.

 

Объемы	Норма для взрослого	Норма для новорожденного
1. Конечно-диастолический (остаточный 4- резервный +систолический объемы)	140—180 мл	—
2. Систолический объем— ударный объем — сердечный выброс	60—80 мл за систолу	3—4мл за систолу
3. Ударный индекс — СО: 1, 76 м кв.	41 мл/м*	—
4. Минутный объем кровообращения	4, 5—6, 0 л/мин.	500 мл/мин.
5. Сердечный индекс — МОК: 1, 76 м 2	2, 84 л/м г	—
6. Индекс кровообращения — МОК: 70 кг	70 мл/кг	140 мл/кг

сокращений можно рассчитать МОК. Применялись различные методы. Наиболее простой метод — расчетный. Так, известный физиолог Старр предложил проводить определение СО на основание замеров артериального давления и ЧСС. Формула Старра:

СО = 100 + 0, 5 (пульсовое давление) — 0, 6 (возраст, в годах) — 0, 6 (диастолическое давление). Результат выражается в мл.

Например, если у 20-летнего человека АД = 120/80 мм рт. ст., то, по Старру, СО будет равен 100 + 0, 5 х (120 - 80) - 0, 5 х 20 - 0, 6 х 80 =100 + 20-12 - 48 = 6(0 мл.

⇐ Предыдущая34353637383940414243Следующая ⇒

Поделиться: