|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Задачи службы анестезиологии-реаниматологии.Стр 1 из 8Следующая ⇒
Чикунов Сергей Сергеевич Орел 2017
ВВЕДЕНИЕ
Методическое пособие Курс лекций «Основы реаниматологии» подготовлено в соответствии с утвержденной программой ПМ 03.01 «Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях» ПМ 03.01 «Основы реаниматологии» по специальности (060501) 34.02.01 «Сестринское дело» для средних специальных учебных заведений. Курс лекций «Основы реаниматологии» состоит из 11 лекций, рассчитан на 22 часа. Содержит теоретический материал по основным критическим состояниям в реаниматологии. Предназначено для студентов медицинских колледжей, слушателей курсов повышения квалификации системы дополнительного образования.
СТАНДАРТ
Общепрофессиональные компетенции ОК- 1 Понимать сущность и социальную значимость будущей профессии. ОК-2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество ОК-3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
Профессиональные компетенции
ПК-3.1 Оказывать доврачебную помощь при неотложных и экстремальных состояниях. ПК-3.2 Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. ПК-3.3 Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.
СОКРАЩЕНИЯ. «АВС» - реанимационный комплекс АД – артериальное давление АД сист. – артериальное давление систолическое АД диаст. – артериальное давление диастолическое АД пульс. – артериальное давление пульсовое АРО – анестезиолого-реанимационное отделение В/в – внутривенно В/м – внутримышечно П/к – подкожно ВДП – верхние дыхательные пути ВЭО – водно-электролитный обмен ГБО – гипербарическая оксигенация ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДО – дыхательный объем ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИТ – интенсивная терапия КОС – кислотно-основное состояние МОД – минутный объем дыхания ОДН – острая дыхательная недостаточность ОИМ – острый инфаркт миокарда ОПН – острая почечная недостаточность ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови ОЦП – объем циркулирующей плазмы ОЦЭ – объем циркулирующих эритроцитов ПДКВ (РЕЕР) – положительное давление в конце выдоха РО – реанимационное отделение СДС – синдром длительного сдавления СЗП – свежезамороженная плазма СЛР – сердечно-легочная реанимация ТБД – трахеобронхиальное действие ТТ – трахеостомическая трубка ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ФОС – фосфорсодержащие органические соединения ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЧДД – число дыхательных движений ЧСС – число сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ЭТТ – эндотрахеальная трубка
ЛЕКЦИЯ №1. СТРУКТУРА И ЗАДАЧИ СЛУЖБЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ.
Реаниматология – наука, изучающая закономерность умирания и оживления, способная предотвратить необоснованную смерть. Необоснованная смерть, которая на современном этапе знаний и возможностей могла быть предотвращена. Реанимация – это система мероприятий, направленная на восстановление или временное замещение утраченных, или грубо нарушенных функций организма с помощью специальных реанимационных мероприятий (ИВЛ. массаж сердца, дефибрилляция). Интенсивная терапия – неотъемлемая часть реаниматологии. ИТ – система мероприятий, направленных на профилактику нарушений или поддержание жизненно важных функций организма. Анестезиология – наука об обезболивании. Задачи службы анестезиологии-реаниматологии. 1. Проведение подготовки, определение и выбор оптимальных методов анестезии (проведение общего обезболивания, эпидуральной, спинальной анестезии и блокады нервных сплетений). 2. ИТ в послеоперационном периоде до стабилизации жизненно важных функций. 3. ИТ пациентов, находящихся в критических состояниях. 4. Консультация, ИТ и реанимация больных, находящихся в различных отделениях стационара. 5. Ведение медицинской документации. 6. Повышение квалификации персонала АРО. 7. Обучение основам реанимации сотрудников других отделений. Структура службы анестезиологии и реаниматологии. Структура службы зависит от профиля учреждения, но есть обязательные подразделения. 1. Анестезиологическая бригада, обеспечивающая анестезию. 2. Реанимационная бригада, круглосуточно работающая в палатах. 3. Лабораторная бригада, работает круглосуточно. 4. Хозяйственно – техническая бригада (сестра-хозяйка, слесарь по кислороду и т.д.). Устройство и оснащение АРО. Отделение АРО должны располагать следующими помещениями: наркозными комнатами в опер блоке, палатами ИТ, реанимационным залом, биохимической экспресс-лабораторией, подсобными помещениями (материальная, бельевая, ординаторская, душ, комната для медсестер, буфет, санузел и др.). Оснащение: 1. Наркозно-дыхательная аппаратура, ингаляторы. 2. Ларингоскопы, бронхоскопы, наборы эндотрахеальных и трахеостомических трубок. 3. Инфузоматы (дозиметры) для дозированного введения растворов. 4. Наборы для катетеризации центральных и периферических вен. 5. Системы для инфузий и трансфузий. 6. Зонды, катетеры, клизмы. 7. Отсосы, мониторы, дефибрилляторы. 8. Шприцы, растворы для инфузий. 9. Необходимый хирургический инструментарий. 10.Передвижной рентгеновский аппарат, холодильник. 11.Шкаф с набором медикаментов.
Права и обязанности медсестры АРО. В своей работе средний медперсонал руководствуется «Положением о медицинской сестре-анестезисте», согласно которому м/с реанимационного отделения обязана следить за чистотой, исправностью и готовностью аппаратуры, выполнять назначения врача, осуществлять интенсивное наблюдение, уход и терапию больных, вести документацию (карту ИТ, журналы, учет медикаментов), докладывать на врачебных конференциях о динамике состояния больных в палате ИТ, знать правила обращения с трупом, соблюдать деонтологию. Сестра-анестезист обязана следить за исправностью, чистотой и готовностью наркозной аппаратуры. На анестезиологическом столике должна иметь набор необходимых инструментов и средств для проведения наркоза (инфузионные растворы, медикаменты, системы, шприцы, катетеры, зонды и т.д.). В процессе анестезии она выполняет все назначения врача и ведет документацию (анестезиологическую карту, учет медикаментов). М/с может повышать квалификацию на курсах усовершенствования один раз в три года, принимать участие в научно-практических конференциях. Штаты РО. 1 врач на 6 больных РО. 1 м/с на 3 больных РО. 1 санитарка на 6 больных РО. 1 круглосуточный пост лаборанта. Перечень необходимой документации: 1. Журнал движения пациентов. 2. Журнал учета наркотических препаратов. 3. Журнал учета сильнодействующих средств. 4. Заявки на лабораторные и инструментальные исследования, кровь, плазму. 5. Карта интенсивного наблюдения. 6. Журнал учета кровезаменителей. 7. Журнал учета расходных средств (зонды, катетеры и т.д.). Из истории реаниматологии. С исторических времен человек пытался вернуть жизнь умирающему. Первые упоминания об оживлении утонувшего человека при помощи искусственного дыхания встречаются в древнейших письменах. Крупнейшие врачи и ученые эпохи Возрождения занимались изучением механизмов смерти и стремились продлить жизнь человеку. Парацельс в середине 16 века впервые использовал мехи для вдувания воздуха в легкие. Андреас Везалий в 16 веке впервые сделал попытку оживления сердца человека и применил искусственное дыхание путем вдувания воздуха в легкие через трубку. Он описал фибрилляцию сердца как «разрозненное червеобразное сокращение мышц, приводящее к остановке сердца». Уильям Гарвей в конце 16 века делал попытки непрямого массажа сердца голубю. Однако лишь научно-технический прогресс в середине 20 века сделал возможным развитие новой науки – реаниматологии (от лат. Re - вновь, anima – жизнь, дыхание). Отец отечественной реаниматологии – проф. В.А. Неговский. Деонтология – наука о долге медработника, который состоит в том, чтобы обеспечить наилучшее лечение и благоприятную обстановку для выздоровления, установить доверительные отношения ( м/с – больной, м/с – родственники, м/с–врач, м/с-санитарка). Необходимо думать, что говорить, как говорить, кому говорить. Важно преодоление отрицательных эмоций. Недопустимо бездушие, формализм, невнимательность.
ЛЕКЦИЯ № 2. Тройной прием Сафара. 1. Запрокинуть голову. 2. Выдвинуть нижнюю челюсть. 3. Открыть рот. СЛР одним или двумя спасателями: 1. Запрокинуть голову, удалить содержимое ротовой полости, выдвинуть нижнюю челюсть, зажать ноздри, открыть рот. 2. ИВЛ методом «рот в рот», произвести 2 вдоха полной грудью. 3. Закрытый массаж сердца – 15 или 30 нажатий. Соотношение вдоха и массажа 2: 15, 2: 30. Европейский совет по реанимации в 2005 году разработал новые рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе. Соотношение числа нажатий к частоте вдохов методом «рот в рот» или «рот в нос» должно составлять 30: 2 независимо от числа спасателей. Как можно ранее проведение дефибрилляции портативным дефибриллятором, который должен находиться в «шаговой» доступности в местах большого скопления людей (аэропорты, магазины и т.д.). При сердечно-легочной реанимации уровень мозгового и коронарного кровотока составляет 30% от должного. При непрямом массаже сердца коронарный кровоток увеличивается постепенно, но быстро снижается во время пауз, необходимых для проведения дыхания методом «рот в рот» или «рот в нос». Критерии эффективности СЛР: улучшение цвета кожных покровов, сужение зрачков, появление реакции на свет, появление пульса на сонных артериях (вначале передаточная пульсация проверяется вторым спасателем во время массажа сердца), спонтанного дыхания. После выхода организма из состояния клинической смерти, вначале восстанавливается деятельность сердца (пульс, АД до 70/40 мм рт ст), затем самостоятельное дыхание, лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-щелочном состоянии, может восстановиться функция мозга. Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать. Прекращение реанимации возможно: - если по ходу проведения СЛР выяснилось, что реанимация больному не показана; - если нет эффекта от СЛР в течение 30 минут; - многократные остановки сердца неподдающиеся медикаментозному воздействию (исключение – если есть возможность установления ЭКС – электрокардиостимулятора). Отказ от проведения СЛР: - в терминальной стадии неизлечимой болезни (если документально зафиксировано); - если с момента остановки сердца прошло более 30 минут; - имеется документированный отказ больного от СЛР. Осложнения СЛР. При закрытом массаже сердца – перелом грудины, ребер, повреждение легких, печени. При ИВЛ – регургитация, аспирация желудочного содержимого, баротравма, пневмоторакс. При интубации - повреждение зубов, пищевода. При внутрисердечном введении лекарств – повреждение коронарных артерий, гемотампонада сердца. Ошибки СЛР. 1. Задержка с началом СЛР ( потеря времени на диагностику, вызов специалистов, присутствие посторонних, отсутствие одного руководителя). 2. Отсутствие контроля времени, выполнением назначений, преждевременное прекращение СЛР. 3. Больной лежит на мягкой, пружинящей кровати. 4. Неправильно расположены руки спасателя. 5. Не обеспечена проходимость дыхательных путей (не запрокинута голова, не выдвинута нижняя челюсть, не зажаты ноздри, инородные тела верхних дыхательных путей). 6. Отсутствие контроля экскурсии грудной клетки. 7. Вдувание воздуха в момент компрессии «рот в рот». 8. Нанесение разряда дефибриллятора сразу после лекарств без предшествующего проведения закрытого массажа сердца в течение 1 мин. Прием Геймлиха (при попадании инородного тела в дыхательные пути). Необходимо, обхватив сзади двумя руками пострадавшего, произвести резкий толчок в живот под диафрагму. Прием Селлика. При угрозе регургитации и аспирации необходимо надавить на щитовидный хрящ двумя пальцами.
ЛЕКЦИЯ № 3. Классификация. 1. ОДН с преимущественным поражением внелегочных механизмов. 2. ОДН с преимущественным поражением легочных механизмов. Методы ИВЛ. 1. «Рот в рот», «рот в нос». 2. Маска, воздуховод, мешок «Амбу». 3. Ларингальная маска, ИВЛ. 4. Интубация (оро - назотрахеальная). 5. Трахеостомия. 6. Коникотомия. ИВЛ: 1. Ручная – мешок «Амбу». 2. Аппаратная – РО-6, Фаза -5, «Пуритан», «Сименс», «Хи рана». 3. Высокочастотная ИВЛ – аппарат «Ассистент». Причины ОДН. Любое тяжелое заболевание или травма вовлекает в процесс систему дыхания, заставляя работать ее на пределе возможностей. Возникает дыхательная недостаточность, когда кровь не насыщается кислородом и не очищается от углекислого газа. Главным проявлением ОДН является одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха. Одышка - инспираторная (затрудненный вдох), иногда требуется участие вспомогательных мышц, при сужении ВДП; - экспираторная (затруднен выдох), при бронхиальной астме, эмфиземе; - смешанная. Санация дыхательных путей. Постуральный дренаж – изменение положения тела для освобождения от мокроты ( поднять ножной конец, повернуть больного на бок, на живот). Перкуссия грудной клетки – в дренирующем положении ребром ладони с частотой 40-60 ударов в минуту. Затем пауза 1 минуту, глубокий вдох и попросить больного откашляться. Проводить по 3-5 циклов. Вибрационный массаж – кистью отстукивают грудную клетку с частотой 100 – 120 ударов в минуту, или аппаратом. Вакуумный массаж – банку с диаметром 6 см, объемом 200мл (кожу обильно смазывают вазелином, после втяжения на 1-1, 5 см в течение 30 секунд) смещают параллельными движениями по всей грудной клетке несколько раз. Стимуляция кашля - каждые 2 часа. Перед стимуляцией проводится разжижение мокроты, несколько глубоких вдохов, затем кратковременное надавливание на перстневидный хрящ или резкое сжатие на выдохе нижних отделов грудной клетки. Как стимулятор кашля аэрозоль с гипертоническим хлоридом натрия или 10% р-ром ацетилцистеина. Отсасывание мокроты – при ИВЛ, после предварительной ингаляции кислорода в течение 2-3 минут, катетером диаметром не более ½ эндотрахеальной трубки, длительностью не более 15 секунд с помощью электрического или механического отсоса. Лаваж трахеобронхиального дерева – в эндотрахеальную трубку вводят 2-4 мл лекарства с последующим отсасыванием. Чаще всего проводится при аспирационном синдроме р-рами соды и антибиотиков. Бронхоскопия – после орошения ротоглотки р-ром лидокаина или через эндотрахеальную трубку вводят бронхоскоп. С его помощью отсасывают мокроту, удаляют инородные тела из трахеи и бронхов, вводят лекарства, проводят биопсию. Аэрозоли: - увлажнители: теплая вода, гидрокарбонат натрия 1-2%, хлорид натрия 0, 4%; - муколитики: 0, 2-0, 5 % трипсин, 10-20% ацетилцистеин; - стимуляторы кашля: 4% хлорид натрия, 5-10% пропиленгликоль; - увеличивающие секрецию бронхиальных желез: йодистые, бромистые препараты; - бронхорасширяющие: эуфиллин, асмопент, алупент, беротек, сальбутамол; - противоотечные: гормоны, антигистамины; - пеногасители: спирт; - сурфактанты: дипальметиновый лецитин. Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости. Причины: травма грудной клетки, баротравма при ИВЛ, осложнение при постановке подключичного катетера, спонтанный пневмоторакс. Лечение: под местной анестезией р-ром новокаина в асептических условиях по среднеключичной линии во 2-м межреберье толстой иглой или троакаром производят прокол грудной клетки, плевры и устанавливают дренажную трубку, воздух отсасывают максимально, а конец ее опускают во флакон со стерильным фурацилином или подсоединяют к плевральному отсосу. Гемоторакс – кровь в плевральной полости. Причины - травмы грудной клетки. Дренаж устанавливается аналогично, в 6-7 межреберье по средне - или заднеподмышечной линии. Кровь из плевральной полости пригодна для реинфузии в течение 24 часов. Подкожная эмфизема – наличие воздуха в подкожно-жировой клетчатке при пневмотораксе. Определяется припухлость, при пальпации «хруст снега». Небольшое количество рассасывается самостоятельно. Воздушная эмболия: при попадании воздуха в вену. Больного необходимо сразу уложить на левый бок в положение Тредленбурга (опущенный головной конец). Воздух оказывается запертым в правом желудочке и постепенно рассасывается.
Астматический статус. Некупирующийся приступ бронхиальной астмы в течение нескольких часов или суток называют астматическим статусом. Спазм, отек, сгущение мокроты вызывают обструкцию бронхов и нарастающую асфиксию.
Синдром шокового легкого. (РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых, СОПЛ – синдром острого повреждения легких, синдром влажных легких, постперфузионный легочной синдром). Синдром шокового легкого может осложнять любое критическое состояние, вызывая тяжелейшую острую дыхательную недостаточность. Причины: множественные травмы, ожоги, массивные гемотрансфузии, длительная гиповолемия, включая геморрагический, травматический, кардиогенный, анафилактический и септический шок, ДВС-синдром, аспирация, утопление, вдыхание токсических газов, включая 100% кислород, острый панкреатит, перитонит, тотальные пневмонии и т.д. Характеризуется острым началом, выраженной гипоксемией, отеком и инфильтрацией легких. При массивном ударе биологически активных веществ по альвеолокапиллярной мембране, она резко утолщается и диффузия газов через нее нарушается. Растяжимость легких резко снижается, они становятся жесткими, образуются ателектазы, происходит шунтирование крови. Смертность 50-90%. ЛЕКЦИЯ № 4. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Основные особенности неотложных кардиологических состояний заключаются в том, что они встречаются часто, могут развиваться стремительно, протекать тяжело и угрожать жизни больного. К причинам острого тяжелого расстройства кровообращения относятся инфаркт миокарда, остро возникшая тахи - и брадиаритмия, гипертонический криз, тампонада сердца, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Сосудистая недостаточность проявляется атонией сосудистого русла, увеличением проницаемости сосудистой стенки. Часто выражена при септическом, нейрогенном (спинальном), токсико-аллергическом шоке. Острая сердечная недостаточность – осложнение различных заболеваний или состояний организма. Кровообращение нарушается из-за снижения насосной функции сердца или уменьшения наполнения его кровью.
Нарушения сердечного ритма. При брадиаритмии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, боль за грудиной, необходимо: - уложить больного с приподнятыми нижними конечностями; - оксигенотерапия; - атропин 0, 1% - 1 мл в/в через каждые 3-5 мин (до общей дозы 4 мл); - нет эффекта – эуфиллин 2, 4% - 10мл в/в; - нет эффекта – дофамин 100мг в 5% р-ре глюкозы 200 мл в/в кап. или адреналин 1мл в/в; - ЭКС (электрокардиостимуляция). Основная опасность – отек легких, шок, фибрилляция после введения адреналина, дофамина, атропина. При тахиаритмиях являющихся причинами шока, комы, отека легких, судорожного синдрома, независимо от их видов служит абсолютным жизненным показанием к проведению ЭИТ (электроимпульсной терапии – дефибрилляции). Если больной в сознании необходимо полноценное обезболивание и седация. Первый разряд 50 дж, каждый последующий увеличивают на 50 дж, используя синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ.
Гипертонический криз. 1. Судорожная форма гипотензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия). 2. Гипотензивный криз, осложненный отеком легких или геморрагическим инсультом. 3. Острая гипертензия при остром инфаркте миокарда, внутреннем кровотечении. 4. Гипертонический криз при феохромацитоме. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения. Отмечается расстройство зрения, затем потеря сознания и клони ко-тонические судороги. Лечение: АД снижать на 30% в течение 20-30 минут, используя в/в доступ. 1. Клофелин 0, 01% - 1мл на 20 мл физ. р-ра медленно. 2. Магния сульфат 25% - 10мл медленно в/в. 3. Фуросемид 40-80 мг. 4. Реланиум 2мл, дроперидол 2 мл. 5. Препараты для управляемой гипотонии – арфонад, бензогексоний, пентамин. 6. Лечение осложнений. Основные опасности и осложнения гипертонического криза: нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), отек легких, инфаркт миокарда. Острый инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда – острый некроз участка сердечной мышцы, возникающий из-за полной или частичной недостаточности коронарного кровотока. Тромб в коронарной артерии возникает на поврежденном месте разрыва атеросклеротической бляшки. Характерна сильная загрудинная боль, иррадиирущая в плечо, руку, надчревную область, не копирующаяся нитроглицерином. Лечение: физический и эмоциональный покой, оксигенотерапия, нитроглицерин под язык каждые 3 минуты, до начала в/в введения. 1. Обезболивание: морфин 1%-1мл в/в, или промедол2%-1мл в/в, или фентанил 2мл. 2. Гепарин 5000 ЕД в/в. 3. В линеомат -2 шприца: с нитроглицерином и дофамином под контролем АД. 4. Как профилактика фибрилляции – лидокаин 2% 3-4 мл в/в. 5. Для восстановления кровотока в первые 6 часов, после введения 30 мг преднизолона, в/в капельно в течение 30 мин. вводят 1500000 ЕД стрептокиназы. 6. ЭКГ – мониторинг. 7. Лечение осложнений: нарушения ритма, отека легких.
Отек легких. Отек легких – это осложнение различных заболеваний, при котором из-за застоя крови в легочных капиллярах, жидкость накапливается в интерстициальной ткани, а затем в альвеолах. Причины: заболевания легких (пневмония, эмболия), кардиогенные (острый инфаркт миокарда, гипертония, пороки сердца), поражения ЦНС (ушибы головного мозга, кровоизлияния, менингит), острые отравления, столбняк, утопление, переливание больших объемов растворов. Клиника: инспираторная одышка, удушье, вынужденное сидячее положение, кашель. В период полного развития в легких выслушиваются влажные хрипы, пенистая мокрота, иногда с розовым окрашиванием. Лечение: 1. Ингаляция паров этилового спирта. 2. Морфин 1% -1мл в/в. 3. Фуросемид 40-80мг в/в. 4. Гепарин 5000 ЕД в/в. 5. Преднизолон 30-60 мг в/в. 6. Дигоксин 1 мл в/в. 7. Бензогексоний 2% - 1мл, разведенный до 20мл глюкозой, дробно по1-2 мл; или нитроглицерин в/в капельно под контролем АД. 8. В тяжелых случаях интубация, ИВЛ с РЕЕР. 9. Лечение основного заболевания. 10.Возможно попеременное наложение венозных жгутов на конечности.
Неотложная помощь при ТЭЛА. 1. При остановке сердца – СЛР, катетеризация центральной вены, оксигенотерапия, интубация и ИВЛ. 2. Обезболивание – морфин 1% - 1мл в/в. 3. Гепарин 10 000 ЕД в/в. 4. Стрептокиназа 250 000 ЕД в/в кап в течении 30мин.после введения 30 мг преднизолона в/в. 5. При выраженной артериальной гипотонии – норадреналин 4 мг (2мл) в 400 мл 5% глюкозы в/в капельно, повышая скорость введения до стабилизации АД. В случае выраженной олигурии в раствор добавляют 50-100 мг дофамина. 6. Мониторинг жизненно важных функций. Тампонада сердца. При проникающих ранениях грудной клетки или сердца в полости перикарда скапливается кровь, Возникает угроза сдавления и остановки сердца. АД падает, тоны сердца становятся все глуше, на ЭКГ снижается амплитуда зубцов. Лечение: пункция перикарда, вскрытие грудной клетки и ушивание раны.
ЛЕКЦИЯ № 5. Симптомы комы.
Степени угнетения сознания. Оглушение – частичное выключение сознания с сохранением словесного контакта: · умеренное оглушение: частичная дезориентация в месте, времени, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд; · глубокое оглушение: полная дезориентация, глубокая сонливость, простые команды выполняет замедленно. Сопор – выключение сознания, отсутствие словесного контакта, защитные движения на болевые раздражители. Больной может издавать нечленораздельные звуки, поворачиваться на бок, самопроизвольно открывать глаза на резкий звук, боль. Контроль над сфинктерами утрачен. Зрачковый, глотательный, кашлевой рефлексы сохранены. Кома. Кома 1 – умеренная кома. Сознания нет. Реакция только на сильные болевые раздражители – сгибание или разгибание конечностей, тонические судороги. Рефлексы сохранены. Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы относительно стабильна. Кома 2 – глубокая кома. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители. Отсутствие акта глотания, реакции зрачков на свет. Патологические типы дыхания, декомпенсация сердечно-сосудистой системы. Кома 3 – запредельная кома. Полная мышечная атония, зрачки расширены, пульс на периферии не определяется. Дыхание резко нарушено, АД не определяется. Жизненно важные функции поддерживаются искусственно. Для определения степени угнетения сознания пользуются шкалой Глазго.
Шкала Глазго.
Признак Реакция Баллы. Открывание глаз Спонтанное 4 На обращенную речь 3 На болевой раздражитель 2 Отсутствует 1 Двигательная реакция Выполняет команды 6 Отталкивает раздражитель 5 Отдергивает конечность 4 Тоническое сгибание на боль 3 Тоническое разгибание на боль 2 Отсутствует 1 Ответы на вопросы Правильная речь 5 Спутанная речь 4 Непонятные слова 3 Нечленораздельная речь 2 Отсутствует 1 Сумма баллов: 15 – ясное сознание; 14 – 13 оглушение; 12 - 9 сопор; 8 и менее – кома.
Черепно-мозговая травма. Под черепно-мозговой травмой подразумевается травматическая болезнь мозга. Неотложная помощь. 1.Обеспечить проходимость дыхательных путей: - положение на боку; - выведение нижней челюсти; - освобождение от крови, слизи, зубов; 2. При нарушении дыхания введение воздуховода, ИВЛ маской и мешком «Амбу» или интубация. 3. Доступ в вену, введение плазмозамещающих р-ров, обезболивание. 4. Повязка при ранении мягких тканей, иммобилизация при подозрении перелома шейных позвонков.
Инсульты. Инсульт – это синдром утраты мозговых функций продолжительностью более 24 часов и приводящих к смерти из-за сосудистой патологии. Проявляется гемипарезами, гемигипестезией, афазией, апраксией, дисфагией, дизартрией, парезом мышц половины лица, языка, нарушениями со стороны зрения. Классификация. 1. Ишемические (причина – атеросклероз, кардиогенные эмболии). 2. Геморрагические (причины – артериальная гипертензия, аневризмы). Ишемический инсульт может развиться в любое время суток, чаще во сне или ночью. Характерно постепенное развитие неврологической симптоматики за несколько часов или суток. Лицо бледное или цианотичное, зрачки нормальной величины, пульс слабый, АД нормальное или снижено, дыхание редкое, аритмичное, иногда рвота. В лик воре без изменений.
Геморрагический инсульт развивается в момент максимального эмоционального или физического напряжения. Больной падает, сознание угнетено до сопора. Быстро развиваются симптомы очагового поражения мозга (гемиплегия, парез взора). Миоз или анизокория (расширение зрачка на стороне поражения), «плавающие» движения глазных яблок. Пульс напряженный, редкий, АД высокое, дыхание клокочущее, иногда типа Чейн-Стокса. Рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В ликворе примесь крови. Кожа влажная, гиперемия лица, температура повышена. Специфическая терапия. Ишемический инсульт: 1. При снижении АД – стимуляция сердечной деятельности. 2. Спазмолитики: эуфиллин 2, 4% - 5 мл, папаверин 2мл в/в - 4 р/сут. 3. Антиагреганты: трентал 5мл, кавинтон 2-4 мл 3 р/сут. 4. Антикоагулянты: гепарин 5 тыс. ЕД в/в, п/к. 5. Для растворения тромба: актилизе в/в 10мг за 1-2 мин, затем 50 мг в/в кап за 60 мин, остаток дозы – за 120 мин. Общая доза 90 мг должна вводиться в течение 1-6 часов от начала заболевания. 6. Блокаторы кальциевых каналов: нимотоп (нимодипин) – 10 мл в/в кап в течение 2 часов или верапамил 120-240 мг/сут. 7. Актовегин, инстенон, глиатилин, сермион, энцефабол, глицин, семакс – по схеме. 8. Фуросемид по показаниям. Геморрагический инсульт: 1. Гемостатическая терапия: дицинон 2-4 мл 4 р/сут в/в, аминокапроновая кислота 100мл в/в при продолжающееся кровотечении или повторном инсульте. 2. После санации ликвора – актовегин, инстенон, пирацетам, кавинтон, нимотоп – по схеме. 3. При отеке легких, мозга – фуросемид.
ЛЕКЦИЯ № 6. Кома гипергликемическая. Причины : запущенные состояния и нерациональное лечение сахарного диабета, присоединение травмы, инфекции, интоксикации. Кома развивается сравнительно медленно (от нескольких часов до нескольких суток). Клиника. Кожа и слизистые сухие, дряблые, тургор кожи снижен, глазные яблоки мягкие, реакция зрачков на свет вялая. Язык сухой, малинового цвета с коричневым налетом с отпечатками зубов по краям. Рвота, возможно «кофейной гущей», не приносящая облегчения. Живот втянут, болезненный, понос или запор. Дыхание Куссмауля, 8-12 в мин, запах ацетона изо рта. Тахикардия, АД снижено. Олигурия. В крови повышение сахара, кетоновые тела, гипокалиемия, гипохлоремия. Лечение. 1. Устранение гиповолемии: р-р Рингера, физ. р-р до 1500 мл в/в под контролем диуреза, затем 5% р-р глюкозы 400-800 мл + 4% КС1 - 40-60мл + инсулин 6-12 ЕД соответственно. 2. Инсулин 20-40 ЕД в/в, затем через линеомат 1-4 ЕД/час в зависимости от цифр глюкозы. 3. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в 4 р/сут. 4. Антибиотики. 5. Содовые промывания желудка, содовые клизмы. 6. Симптоматическая терапия. Кома гипогликемическая. Причины: передозировка инсулина, голодание, опухоль поджелудочной железы, недостаточность надпочечников и др. Часто кома развивается без продромальных явлений. Клиника. Зрачки узкие, кожные покровы бледные, влажные, возможны судорожные подергивания. Тахи - или брадикардия, АД может быть повышено. В крови - гипогликемия. Гипогликемическая кома более опасна, чем кома гипергликемическая. Поэтому при затруднении с диагнозом больному вводят 40% глюкозу 20-40 мл в/в. Больному с гипергликемией эта доза не усугубит состояния. Лечение. 1. 40% глюкоза 50-70 мл в/в струй но. 2. Затем капельно вводят 10% р-р глюкозы 400-800 мл. 3. При отеке головного мозга – борьба с отеком. 4. При судорогах – реланиум 2мл в/в. 5. Симптоматическая терапия.
Печеночная кома. Причины: некроз печеночных клеток при гепатите, циррозе печени, отравление гепатотоксическими ядами. Начинается печеночная кома внезапно или постепенно с признаков прекоматозного состояния (беспокойство, нарушение психики). Клиника. В выдыхаемом воздухе «печеночный запах» (тухлой, заплесневелой земли). Кожа сухая, желтушная с расчесами. Иногда кровотечение из десен, носа, пищевода. Живот вздут, область печени болезненна, дыхание типа Куссмауля, гипотония, тахикардия. Моча темного цвета с желтой пеной. Лечение. 1. 40% глюкоза 80-100 мл + инсулин 10-14 ЕД в/в капельно. 2. 5% глюкоза 1000 - 2000 мл в/в. 3. Преднизолон 60 мг 3 р/сут. 4. СЗП одногрупная 200 мл. 5. Альбумин 10%, 20% - 100, 200 мл. 6. Витамин гр.В, «С», «К». 7. Глютаминовая кислота 1% - до 1000мл. 8. Контрикал 10 тыс. ЕД 3р/сут. 9. Инфузионная терапия, форсированный диурез. 10. Оксигенотерапия, возможно интубация и ИВЛ. 11. Симптоматическая терапия.
Уремическая кома. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-06; Просмотров: 5084; Нарушение авторского права страницы