Тема: «Рак пищевода. Рак желудка. Рак ободочной и прямой кишки».

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Лекционный комплекс №3

Тема: «Рак пищевода. Рак желудка. Рак ободочной и прямой кишки».

По дисциплине: «Онкология»

Для специальности: «Акушерство-гинекология»

Лекции: 2 часа

Курс: VII

Семестр: ХI - ХII

Составители: д.м.н., профессор Макишев А.К.

к.м.н., доцент Жакипбаев К.А.

АСТАНА 2011 г.

Цель: сформировать представление об организация и структуре онкологической службы РК. Современные принципы диагностики и лечения злокачественных опухолей. Рак пищевода. Рак желудка. Рак ободочной и прямой кишки, дать понятие о предраках и раке молочной железы.

Тезисы лекции: Предмет и задачи онкопатологии. Понятие о факультативном и облигатном предраке. Фоновые и предраковые заболевания. Методы диагностики, клиника, комплексное и комбинированное лечение. Показания к химиотерапии.

Иллюстративный материал: презентационный материал.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ:

Стр. Хронометраж

Рак пищевода. Факторы риск. Диагностика. Клиника. 2-9 40 мин.

3.Рак желудка.

Предраковые заболевания. Факторы риска.Классификация.9-17 40 мин.

Диагностика. Клиника. Лечение.

4. рак ободочной и прямой кишки 17-29 40 мин.

РАК ПИЩЕВОДА

В 2002 году в России общее число заболевших раком пищевода составило 7124 случая, из них 75 % опухолей диагностировано у мужчин. При этом пик заболеваемости пришелся на возраст 80-84 года.
В 2004 году в США, по подсчетам, было выявлено 14250 новых случаев рака пищевода. 13300 больных умерло от этого заболевания.
Рак пищевода в три раза чаще встречается у мужчин по сравнению с женщинами. В таких странах, как Иран, северный Китай, Индия и ЮАР частота рака пищевода превышает этот показатель в США в 10–100 раз.

Факторы риска при раке пищевода.

Известны некоторые факторы риска, которые могут способствовать развитию рака пищевода.
Возраст. Частота возникновения рака пищевода увеличивается с возрастом и достигает пика к 70-80 годам. Для людей моложе 40 лет вероятность развития рака пищевода составляет 1 случай на 100 000 населения.
Пол. По сравнению с женщинами мужчины заболевают раком пищевода в 3 раза чаще.
Раса. Афроамериканцы в 2, 5 раза чаще болеют раком пищевода по сравнению с белокожим населением. Причина такого различия не ясна.
Табак. Использование табачных изделий (сигарет, сигар, курительного трубочного табака и жевание табака) является основным фактором риска рака пищевода. Чем дольше человек использовал табак, тем выше у него риск развития этого вида рака.
Риск развития аденокарциномы пищевода в 2 раза выше у курящих одну и более пачек сигарет в день. Более половины случаев плоскоклеточного рака пищевода связано с курением.
Алкоголь. Длительное употребление значительного количества алкоголя - важный фактор риска рака пищевода, особенно плоскоклеточного типа.
Пищевод Барретта. Это состояние связано с длительным забросом (рефлюксом) жидкого содержимого желудка в нижний отдел пищевода. Некоторые больные при этом жалуются на изжогу. У многих людей симптомы отсутствуют. Пищевод Барретта является фактором риска развития аденокарциномы.
Особенности питания. Недостаточное потребление фруктов, овощей, а также минералов и особенно витаминов А, С и рибофлавина, может повысить риск рака пищевода. С другой стороны, переедание, ведущее к ожирению, увеличивает риск возникновения аденокарциномы пищевода. Употребление очень горячей пищи предположительно ведет к повышению риска рака пищевода.
Воздействие факторов окружающей среды. У работников сухой химчистки, подвергающихся воздействию перхлорэтилена и химических паров, риск рака пищевода повышен.
Заглатывание щелочи. Щелочь является химическим веществом, применяющимся как в промышленности, так и в домашних условиях. Это вещество может повреждать и разрушать клетки. Дети, нашедшие щелочь и проглотившие ее, имеют повышенный риск рака пищевода при достижении взрослого возраста. Рак возникает в среднем через 40 лет после проглатывания щелочи.
Ахалазия. При этом заболевании нарушается способность расслабления гладкомышечного сфинктера в нижнем отделе пищевода. В результате этого пища и жидкость с трудом попадают в желудок и застаиваются в пищеводе, приводя к его расширению и у 6 % больных ахалазией развивается плоскоклеточный рак.
Кератодермия (тилез). Это редкое наследуемое заболевание, ведущее к избыточному образованию поверхностного слоя кожи на ладонях и подошвах.
Предполагают, что мутация гена хромосомы 17 ответственна за кератодермию у некоторых больных раком пищевода. У людей с этим заболеванием имеется очень высокий риск (40 %) возникновения рака пищевода, поэтому им необходимо рано и регулярно проводить обследование, включая эндоскопию.
Грыжи пищевода. Выпячивание стенки пищевода в его просвет приводит к затруднению проглатывания пищи. Это состояние может встречаться у людей с различными генетическими аномалиями (языка, ногтей, селезенки и других органов). При этом у 1 из 10 больных с этим синдромом в итоге развивается плоскоклеточный рак пищевода.

Что предпринимать при подозрении на рак пищевода?

При появлении симптомов, подозрительных на рак пищевода, следует срочно обратиться к врачу, который рекомендует обследование для подтверждения диагноза.
Контрастное исследование пищевода с барием.
После проглатывания бария делается несколько рентгеновских снимков. Барий покрывает внутреннюю поверхность пищевода и позволяет получить четкую картину. Любые изменения слизистой оболочки пищевода будут видны на рентгенограммах.
Эндоскопия.
При этом методе исследования применяется гибкая трубка с подсветом и видеокамерой на конце. Врач имеет возможность детально рассмотреть состояние пищевода и желудка. В случае выявления подозрительного на опухоль участка выполняется биопсия ткани для микроскопического изучения. На основании эндоскопического исследования можно сделать заключение о возможности удаления опухоли.
Компьютерная томография (КТ).
КТ дает возможность определить степень распространения опухоли и решить вопрос о тактике лечения.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование является новым методом, позволяющим определить степень поражения пищевода для решения хирургической тактики.
Торакоскопия и лапароскопия дают возможность выявить пораженные лимфатические узлы внутри грудной и брюшной полостей после введения в них полой трубки с подсветом (торакоскопа или лапароскопа). Кроме того, имеется возможность взять кусочек подозрительной на опухоль ткани для микроскопического изучения.

Лечение рака пищевода

Для лечения больных раком пищевода применяются различные методы, в том числе операция, лучевая терапия и химиотерапия. Другие методы, например, паллиативное лечение, используются для облегчения боли, но на саму опухоль не воздействуют.
Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента. При каждом методе лечения возможны побочные эффекты, о чем врач проинформирует.

Хирургическое лечение рака пищевода.
1. Экстерпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее. Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействию все отделы пищевода вплоть до глотки и даже в резекцией глотки.
2. Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком – операция типа Льюиса. Способ исключает стенозирование анастомоза, однако верхние отделы внутригрудного отдела пищевода остаются недоступными для резекции.
3. Операция Торека-Добромыслова.
4. Наложение гастростомы.

^Химиотерапия рака пищевода. Выполняют при мелкоклеточном раке пищевода, недифференцированных формах рака пищевода. Выполняют 2-3 курса химиотерапии, затем оценка эффективности и выработка дальнейшего плана лечения. Интервалы между курсами 3 недели.
Основные препараты для лечения рака пищевода: платидиам, курсовая доза (к.д.) – 100 мг/м²; 5-фторурацил, к.д. – 1000 мг/м²; гемзар, к.д. – 2000 мг/м²; цисплатин, к.д. – 80 мг/м²; фармарубицил, к.д. – 60 мг/м².

Лучевая терапия рака пищевода. Лучевая терапия оказывает бластостатический эффект, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов. Лучевое лечение рака пищевода остается единственным методом для больных, которым оперативное лечение противопоказано (сердечно-сосудистая недостаточность, Д.Н., отказ от операции). Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезновение тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40% больных.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) применяется обычно при рецидиве (возврате) рака пищевода после лучевой терапии. Безвредное химическое вещество вводится в вену и накапливается в опухоли. Затем через эндоскоп специальным лазерным лучом производят воздействие на опухоль. Лазерный луч превращает введенное химическое вещество в новое соединение, способное уничтожать раковые клетки. При этом отрицательное воздействие на здоровые ткани минимальное.
Выживаемость. При размерах опухоли Т1 – 5-летняя выживаемость – 46, 9 %, при Т2 – 42, 9 %, при Т3 – 33 %, при Т4 – 25 %.

РАК ЖЕЛУДКА

В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка (РЖ) занимает 3-е место после рака легкого и кожи. Заболеваемость РЖ в 1992 г. 38, 4 на 100 000 населения, а в 2001 г. – 32, 7, т.е. имеет место снижение. Наибольшее количество больных РЖ составляют лица в возрасте от 50 до 60 лет, на возраст от 40 до 50 лет приходится до 25 % от всего числа заболевших; мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Способствующие факторы в развитие рака
Особую роль в желудочном канцерогенезе играет бактерия Helicobacter pylori (H. pylori). Эпидемиологические исследования указывают на закономерную связь между инфицированием H. pylori и раком желудка. Так, в странах с высокой заболеваемостью РЖ инфицированность H. pylori намного выше, чем в группах с низкой заболеваемостью им. Частота инфицирования в развитых странах составляет 15 %, в менее развитых странах – до 100 %.
В 1994 г. Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло бактерию H. pylori к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака желудка у человека.
В группу риска развития рака желудка следует отнести лиц, с детского возраста, имеющих высокие показатели обсемененности слизистой оболочки H. pylori или страдающих заболеваниями, ассоциированными с хеликобактериозом; пациенты с гастритом, аденомами, язвенной болезнью желудка, анемией, с резецированным желудком, с болезнью Менетрие, а также семейной предрасполо-женностью к раку желудка.
В отношении профилактики развития рака желудка (Wei Cheng Von et al., 1989), установили фармакологическую активность экстрактов пахучих овощей – лука, чеснока, редьки, способных тормозить канцерогенез в пищеварительном тракте. Наличие в рационе салатов, винегрета, капусты, укропа, петрушки, томата и моркови в сочетанием с растительными жирами, содержащими непредельные жирные кислоты, употребление томатного и фруктовых соков является мерой защиты от рака желудка, но и др. злокачественных новообразований.

Группировка по стадиям

	Стадия 0	Tis	N0	МО
	Стадия IA	Tl	N0	M0
	Стадия IB	Tl	N1	M0
		T2a/b	N0	M0
	Стадия II	Tl	N2	M0
		T2a/b	N1	M0
		T3	N0	M0
	Стадия III	T2a/b	N2	M0
		T3	N1	M0
		T4	N0	M0
	Стадия IIIВ	T3	N2	M0
	Стадия IV	T4	N1, N2, N3	M0
		Tl, T2, T3	N3	M0
		Любая Т	Любая N	Ml
Желудок
Tl	Собственная пластинка слизистой оболочки, подслизистая
Т2	Мышечный слой, субсероза
Т2а	Мышечный слой
T2b	Субсероза
ТЗ	Прорастание серозной оболочки
Т4	Прорастание в соседние структуры
N1	1–6 узлов
N2	7–15 узлов
N3	> 15 узлов

Формы роста:
Рак желудка подразделяют на две основные категории: ранний и распространенный.
Тип I. Полиповидный и грибовидный рак с экзофитным ростом.
Тип II. Чашевидный и блюдцеобразный, - это деструктивная форма полиповидного рака.
Тип III. Язвенно-инфильтративный.
Тип IV. Диффузный рак, характеризующийся утолщение всей стенки желудка.
Гистологическое строение рака желудка: 1977 г. ВОЗ: аденокарценомы, папиллярная, тубулярная, слизистая и мукоидная; перстневидно-клеточная; недифференцированный рак; железисто-плоскоклеточный рак; плоскоклеточный и неклассифицированный рак.

Лечение

Хирургическое лечение. При раке желудка применяют 3 основных радикальных операции:

Гастерэктомия.
Дистальная субтотальная резекция – удаление 4/5 и более частей желудка.
Проксимальная субтотальная резекция – удаление 4/5 и более частей желудка.

Показание к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак нижней трети желудка. Операции меньшего объема можно выполнять по строгим показаниям у больных экзофитным раком I и II ст.
Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли в/з желудка, не распространяющейся на розетку кардии.
Гастрэктомию выполняют при раке любой макроскопической формы роста, местно распространенной опухоли, а также в случаях субтотального или тотального поражения желудка.
Учитывая большое число лимфатических узлов, потенциально способных подвергаться метастазированию, невозможно установить истинное лимфогенное распространение, а следовательно, и стадию опухолевого процесса без максимально полного удаления лимфатических узлов. В н.в. используют классификацию лимфаденэктомии, основанную на категории D (dissection).
DO – резекция с неполным удалением узлов группы № 1.
D1 – резекция с полным удалением узлов группы № 1.
D2 – резекция с полным удалением узлов группы № 1 и № 2.
D3 – резекция с полным удалением узлов группы № 1, № 2 и № 3.
Лимфаденэктомии DO и D1 считают стандартными, а D2 и D3 расширенными.

Комбинированное и комплексное лечение . Предоперационное облучение целесообразно проводить во всех ситуациях. Противопоказания к лучевой терапии: стеноз кардии или выходного отдела желудка, распад опухоли, кровотечение. Доза – 2 Гр 5 раз в неделю: суммарная доза 30-40 Гр. Лучевое лечение не нашло широкого практического применения ввиду опасности обширных лучевых повреждений органов брюшной полости.
Химиотерапия. Химиотерапию проводят при первично-нерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах опухоли, а также после выполнения паллиативных операций. Чаще всего для лечения применяют 5-фторурацил и фторафур. 5-ФУ вводят внутривенно через день из расчета 15 мг на 1 кг массы больного (750-1000 мг). Фторафур вводят в суточной дозе 30 мг/кг, которую делят на два приема с интервалом 12 ч. (в среднем по 800 мг 2 р. В сутки). Суммарная доза 30-40 г.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Эпидемиология.
Колоноректалъный рак составляет 15 % от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей все локализаций, и 30 % из этого числа составляет рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается около 150 тысяч новых случаев колоноректального рака.
Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки – 60 лет.
Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки встречается чаще, однако по данным Ph. Rubin это связано с тем, что 50 % диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24 % колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16 % – поперечно ободочную кишку, 7 % – на нисходящую кишку, 38 % – на сигмовидную, 15 % – прямую кишку.

Факторы риска возникновения колоректального рака:

Диета

Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.
Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.

Высока частота колоректалъных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.

Генетические факторы:

Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.
Прочие факторы риска.

Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).
Болезнь Крона.
Рак, аденома толстой кишки в анамнезе.
Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
Синдромы семейного рака.
Иммунодефициты.

8. Возраст пациентов старше 50 лет.
9. Особенности питания.
10. Синдром Гарднера-Тернера.
11. Синдром Пейтца-Джигерса.
12. Болезнь Тюрка.

Повышают риск:
- избыточное потребление жиров;
- избыточное питание;
- употребление алкоголя;
- употребление пищи с ограниченным содержанием клетчатки;

Понижают риск:
- употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки;
- Витамин Д;
- кальций;
- ацетилсалициловая кислота.

Возраст в настоящее время рассматривается как одно из основных факторов риска развития рака ободочной кишки. Уже после 43 лет среди здорового населения возрастает количество аденом и новообразований толстой кишки. У лиц старше 40 лет аденомы развиваются в 5-10 %, причем с возрастом частота их возрастает и в 50-59 лет достигает 35 %.
После 50 лет риск развития колоректального рака удваивается в каждую последующую декаду. Так, лица старше 50 лет составляют лишь 37 % населения Великобритании, в то время как на эту группу приходится 95 % от общего числа заболевших раком толстой кишки.
Наличие аденом ободочной кишки является одним из самых существенных факторов риска развития рака. Аденомы (полипы) является распространенной патологией слизистой оболочки кишечника. Выявление полипов у пациентов позволяет относить их в группу повышенного риска рака толстой кишки. Необходимость хирургического удаления аденоматозных полипов ободочной кишки с целью профилактики рака в настоящее время общепризнанна.
Полипы толстой кишки являются предраковым заболеванием. По морфологическому строению различают три основных группы аденом: тубулярные, тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы. Малигнизация аденом нарастает с увеличением в них ворсинчатого компонента. При тубулезных аденомах индекс малигнизации равен 5 %, при тубулезно-ворсинчатых – 23 %, а при ворсинчатых – 41 %. Переход тубулярных аденом в тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые происходит постепенно в среднем за 3-4 года. Для малигнизации также необходимо 2-3 года. Трансформация тубулярной аденомы в рак может продолжаться от 10 до 15 лет.
Диффузный семейный полипоз является самой частой причиной развития колоректального рака. Диффузный семейный полипоз является облигатным предраком, если его не лечить, в 100 % случаев превращается в рак. Радикальное лечение диффузного полипоза хирургическое. Выполняется удаление пораженной полипами толстой кишки.
Синдром Гарднера-Тернера включает наличие полипоза ободочной и прямой кишки в сочетании с доброкачественными опухолями костей, мягких тканей и кожи.
Синдром Пейтца-Джигерса характеризуется полипозом желудочно-кишечного тракта и пигментацией губ и щек.
Болезнь Тюрка проявляется диффузным полипозом толстой кишки и опухолями центральной нервной системы. Такие больные подлежат ежегодному обследованию с проведением им колоноскопии.

TNM классификация

Первичная опухоль
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Tis Преинвазивная опухоль не определяется
Т1 Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой
Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
ТЗ Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок
Т4 Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.

N ^ Регионарные лимфатические узлы.

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
N1 Метастазы в 1-3-х периколических или периректальных лимфатических узлах
N2 Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах
N3 Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов

М отдаленные метастазы

Группировка по стадиям по Dukes:

Стадийность	TNM	пo Dukes
Стадия 0	Tis	NO	MO	-
Стадия 1	T1	NO	MO	A
	T2	NO	MO
Стадия 2	Т3	NО	MO	В¹
	Т4	NO	MO
Стадия 3	Любая Т	N1	MO	С¹
	Любая Т	N2, N3	MO
Стадия 4	Любая Т	Любая N	M1

Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с ТЗ N0M0 и меньше с Т4 N0M0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1M0 и любая T N2M0).

Анальный канал.

Т Первичная опухоль
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО Первичная опухоль не определяется
Tis Преинвазивная карцинома
Т1 Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении
Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении
ТЗ Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4 Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы:
влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4)

N ^ Регионарные лимфатические узлы.
NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов
N1 Метастазы в периректальных лимфатических узлах
N2 Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны
N3 Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и (или) в подвздошных и (или) паховых с обеих сторон.
М - отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия 1	T1	N0	МО
Стадия 2	Т2	N0	МО
ТЗ	N0	МО
Стадия 3А	Т4	N0	МО
Т1	N1	МО
Т2	N1	МО
ТЗ	N1	МО
Стадия 3Б	Т4	N1	МО
Любая Т	N2 N3	МО
Стадия 4	Любая Т	Любая N	M1

Методика обследования.

Для большинства больных исследование прямой кишки - наиболее неприятный момент осмотра. Это исследование может вызывать у больного ощущение дискомфорта. Правильно выполненное исследование в большинстве случаев безболезненно. У подростков (при отсутствии соответствующих жалоб) пальцевое исследование прямой кишки можно не проводить, у взрослых это исследование нужно проводить обязательно, так как есть риск пропустить бессимптомный рак прямой кишки у больных среднего и пожилого возраста. Для успешного пальцевого ректального исследования продвигать палец необходимо мягко и медленно. Поведение врача должно быть спокойным, он должен объяснить больному, в чем заключается этот метод исследования.

^ Осмотр заднего прохода и прямой кишки.

Задний проход и прямую кишку можно исследовать в одном из нескольких положений больного. В большинстве случаев наиболее удобно положение больного лежа на боку, которое позволяет осмотреть кожу вокруг заднего прохода и крестцово-копчиковую область. Это положение описано ниже. Позиция для камнесечения позволяет обнаружить рак верхних отделов прямой кишки. Это положение также позволяет провести бимануальное исследование и пропальпировать мягкие ткани таза. Некоторые клиницисты предпочитают проводить исследование, когда больной стоит, нагнувшись вперед.

Попросите больного лечь на левый бок, так чтобы ягодицы находились у края стола, и согнуть правую ногу в тазобедренном и коленном суставах. В этом положении наиболее удобно осматривать задний проход. Накройте больного выше и ниже места осмотра, для лучше видимости направьте источник света на задний проход. Наденьте перчатки и обеими руками разведите ягодицы.

Исследуйте крестцово-копчиковую область, обращая внимание на наличие припухлостей, язв, признаков воспаления или расчесов. У взрослого человека кожа вокруг заднего прохода содержит больше пигмента и несколько грубее, чем кожа на ягодицах. Пропальпируйте все подозрительные области, обращая внимание на опухоли и болезненность.

Наденьте перчатку, смажьте указательный палец вазелином, объясните больному ваши намерения. Введение пальца в задний проход может вызывать у больного ощущение, как при позыве на дефекацию. Попросите больного натужиться. Исследуя область заднего прохода, обращайте внимание на патологические изменения.

Попросите больного натужиться, поставьте подушечку указательного пальца на задний проход. Почувствовав, что сфинктер расслабился, продвиньте палец в заднепроходный канал в направлении линии, соединяющей задний проход и пупок. Если вы чувствуете напряжение сфинктера, остановитесь и успокойте больного. Когда сфинктер расслабится, возобновите движение пальца. Не следует прилагать много усилий. Расположите пальцы по обе стороны заднего прохода, мягко растяните его в сторону и попросите пациента натужиться. Исследуйте кожу вокруг заднего прохода, обратите внимание на наличие повреждений, например, трещин, которые вызывают болезненность в этой области. Если больной не ощущает чрезмерного дискомфорта, продолжайте исследование и обратите внимание на:
тонус сфинктера. В норме сфинктер плотно охватывает введенный палец;
болезненность;
уплотнение;
узелки и неровности кожи.

Введите палец в прямую кишку как можно глубже. Поворачивая руку по часовой стрелке, старайтесь пропальпировать как можно большую поверхность правой стенки прямой кишки, затем, поворачивая руку против часовой стрелки, пропальпируйте ее заднюю и левую стенки.

Обращайте внимание на наличие узелков, неровности или уплотнения на стенке прямой кишки. Чтобы пропальпировать более высокие отделы, сделайте так, чтобы кончик пальца на касался стенки прямой кишки, попросите больного натужиться и пропальпируйте снова. Продолжайте поворачивать руку против часовой стрелки так, чтобы можно было пропальпировать переднюю поверхность предстательной железы. Вам будет легче пропальпировать эту область, если вы как бы несколько отвернетесь от больного. Объясните ему, что вы будете пальпировать предстательную железу и у него может возникнуть ложный позыв на мочеиспускание. Аккуратно проведите пальцем по поверхности предстательной железы, пропальпируйте боковые дольки и срединную бороздку между ними. Обратите внимание на размер, форму и консистенцию предстательной железы, а также на наличие узелков и болезненность. В норме предстательная железа мягкая и безболезненная. Если это возможно, проведите палец выше предстательной железы в область семенных пузырьков и кармана брюшины. Обратите внимание на наличие узелков и болезненность. Аккуратно извлеките палец и вытрите кожу вокруг заднего прохода салфеткой, если больной не может сделать это сам.