Глава 1.Проблема метода и техники в аналитической психологии

МЕТОДЫ

В АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Институт Д£ ^/тичеснои педдеопйгнй

 

сХянёJ2iiKjttanH МЕТОДЫ Б АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИЙ

HansDieckmann

Серия: Библиотека аналитической психологии
Издательство: В. Секачев
2001 г.

Книга Ханса Дикманна " Методы в аналитической психологии" является систематизированным изложением методологии юнгианской аналитической терапии.

В профессиональных кругах книга была признана лучшим учебником по современному юнгианскому анализу, который необходим всем, кто обучается психоанализу.

В книге обобщен опыт берлинской школы последователей Юнга, оказавшей большое влияние на развитие аналитической психологии в целом. На многих примерах из собственной практики автор показывает, как психоаналитическое лечение становится ареной борьбы за индивидуацию.

 

 

Оглавление

Глава 1. Проблема метода и техники в аналитической психологии. 3

Глава 2. Первичная беседа. 9

Появление пациента. 14

Поведение пациента во время первичной беседы. 14

Перенос и контрперенос. 15

Типология. 15

Содержание высказываний пациента. 16

Лакуны. 17

Центральный комплекс. 17

Тесты и измерения. 17

Глава 3. Частота сессий. 17

Глава 4. Кушетка или кресло?. 22

Глава 5. Гонорар и способы оплаты.. 27

Глава 6. Аналитический ритуал. 31

Глава 7. Методы работы с различными возрастными группами. 38

Глава 8. О методологии интерпретации сновидений. 47

Глава 9. Метод ассоциирования и амплификация. 53

Глава 10. Аналитическая дистанция. 58

Глава 11. Перенос и контрперенос. 67

Глава 12. Интерпретация в аналитическом процессе. 74

Глава 13. Активное воображение. 82

Глава 14. Психологические типы в методологии анализа. 85

 

 

 

Глава 2.Первичная беседа

До или в самом начале любого анализа проводится первичная беседа или собирание анамнеза в форме, зависящей от школы, к которой принадлежит аналитик. Кроме разрозненных замечаний Юнга есть только несколько работ, главным образом Лондонской школы (Adler) и некоторых американских авторов (Singler1976, WhitmontandKaufmann 1973), поднимающих проблему первичной беседы. Часто (как делал, например, Адлер) первичная беседа становится частью обсуждения того, что фрейдисты называют «аналитическим альянсом», «терапевтическим альянсом» или «рабочим альянсом». С практической точки зрения, однако, мы сталкиваемся прежде всего с необходимостью принять решение о т ом, показан ли этим пациентам аналитический подход для лечения их болезней или разрешения их проблем. Следовательно, нужно провести различие между первичной беседой и процессом знакомства пациента с аналитическим методом. Это две разные задачи. Так что возникают два вопроса: имеет ли вообще смысл посвящать главу этой теме в контексте данной книги; и второй, не будет ли аналитик противоречить так называемому духу юнгианского анализа, если предложит специальную структуру

для первой встречи между аналитиком и пациентом, ведь насколько известно, сущность анализа заключается в свободном и творческом разворачивании индивидуального человеческого бытия и самопознании.

Общаясь с коллегами со всего мира, я убедился, что, в действительности, все они проводят что-то вроде первичной беседы, во время которой пытаются ответить на важные вопросы относительно диагноза и симптоматики. Поэтому я пришел к мнению, что эта лакуна связана с нерешительностью юнгианцев, боящихся скатиться к отдельной технике или закрытой системе. Я тоже считаю, что аналитические психологи должны следовать точке зрения Юнга, что время для такой закрытой ограниченной системы в медицине еще не наступило и что специфические общезначимые техники действительно могут стать прокрустовым ложем, скорее вредящим процессу индивидуации.

Однако невозможно неразборчиво или беспорядочно начинать анализ с любым пациентом, оказавшимся у нас на приеме. Как и любые терапевты, аналитики вынуждены каждый по-своему тщательно обдумывать клиническую картину пациента и оценивать, показано ли ему аналитическое лечение. Эта проблема безусловно затрагивает и аналитическую психологию. Фрейдистский психоанализ, гораздо более озабоченный общими вопросами метода и техники, имеет подобную лакуну в отношении первичной беседы. Так Аргеландер (1967) говорит о первичной беседе как о падчерице психотерапии. Следует отметить, что по этой теме опубликовано несколько работ, с тех пор как в 1938 году Штекель (1950) первую главу книги о технике аналитической психотерапии посвятил первичной беседе. К этой теме обращались такие авторы, как Дейч (1939); Дейч и Марфи (1955); Гилл, Ньюманн и Редлих (1954), Салливан (1951); Фреда Фромм-Рейхманн (1950). Тем не менее, информация в этих изданиях дана в рассеянном виде. Авторы во многих моментах расходятся, выделяют различные критерии и, более того, используют разные названия, такие, как «предварительная беседа», «клиническое интервью», «психиатрическое интервью», «ассоциативный анамнез». Единственным исключением является «структурный анамнез» Шульц-Хенке (1970), который преподается и практикуется весьма методично. Позже мы вернемся к этому методу.

Очевидно, мы имеем дело с универсальной проблемой. Хотя она волнует аналитических психологов, она свойственна самой аналитической практике, независимо от того, какой школе принадлежит терапевт. Здесь нужно прояснить один момент: в большинстве направлений медицины (за исключением психиатрии) проводится различие между диагнозом и лечением и очень редко диагностическим процедурам приписывается какой-либо терапевтический эффект. В психиатрии ситуация в корне отличается, поскольку каждое диагностическое исследование всегда является терапевтической интервенцией, в большей или меньшей степени меняющей психический процесс. Эти изменения могут быть относительно незначительными, но могут быть и далеко идущими, как я покажу ниже на двух клинических примерах. Но изменения в любом случае начинаются благодаря аналитическому способу проведения беседы — благодаря тому, что внимание сфокусировано на бессознательных процессах и их динамике. Патологические психические комплексы мобилизуются, и, следовательно, пациент вынужден размышлять над ними и все больше ими заниматься. Если спросить пациентов об их реакции на первую беседу с аналитиком, они почти всегда вспоминают, что первая встреча вызвала более или менее сильные реакции и слегка изменила клиническую картину в том или ином направлении. Только сурово шизоидные пациенты оставляют впечатление, что первая встреча не вызвала у них никаких реакций. Однако, в курсе длительного анализа (если конечно после этой встречи последовал анализ) всегда обнаруживается, что за маской безразличия как раз у этих пациентов были очень глубокие и сильные впечатления. Два выразительных примера покажут, насколько интенсивными могут быть эти терапевтические последствия.

Первый пример относится к женщине, бывшей замужем за офицером, во время Второй Мировой войны. В течение первого года войны в браке все протекало гладко. Однако, к концу войны, когда они стали все время жить вместе и столкнулись с практическими моментами обычной семейной жизни, она вынуждена была признать, что он бисексуален и удовлетворяет где-то на стороне свои гомосексуальные влечения. Более того, у него были сильные садо-мазохистические черты, так что жить с ним было очень трудно. Из-за сильной идеалистической жертвенной установки она хотела сохранить брак любой ценой. В течение следующих двух лет у нее развились депрессия и тревожность, ее состояние постепенно ухудшалось и в конце концов послужило причиной обращения к аналитику. В процессе первой беседы аналитик осторожно спросил ее, насколько необходима ей эта идея жертвы, — любить ближнего больше, чем самого себя, а не словами Библии: «как самого себя». Эта фраза оказала столь сильное воздействие на пациентку, что, пока еще она ожидала начала терапии, уже начались изменения в ее жизни. Она затеяла развод с мужем, симптомы депрессии исчезли, и она стала осознавать, что есть другие области жизни, где у нее есть право отстаивать свои интересы. После этого ей больше не нужна была терапия. Я мог наблюдать эту пациентку в течение многих лет и могу подтвердить', что она больше не страдала от каких-либо психических нарушений следующие десять лет.

Второй пример взят из исследований семьи в Западной Германии. Это исследование было представлено Берлинскому Институту психотерапии в 1976. Опрос начинался с одного вопроса: можно ли теорию фрейдовского психоанализа, особенно различные сложности эдиповой ситуации, применить к так называемой нормальной, случайно выбранной семье. Для ответа на этот вопрос социологи приходили в дом выбранной семьи несколько дней подряд, записывали на магнитофон разговоры двух детей и родителей, задавая совсем немного вопросов. Результатом было то, что ранее целые семьи разрушались, супруги разводились, и, как обнаружилось при обсуждении, у всех участников опроса были психические симптомы. Мнения расходятся, следует ли в некоторых случаях рассматривать этот результат как положительный - в смысле развития сознания - или как неумышленное разрушение наивности - подобно тому, как христианские миссионеры, не зная, что творят, разрушали мифы туземцев, навязывая им христианство. В любом случае этот пример показывает, что простой процесс наблюдения достаточен для инициации очень сильных изменений.

Конечно, это две крайности. Как правило, после беседы, проводимой legeartistэкспертом, по большей части происходит незначительное улучшение или ухудшение симптомов. Как правило, можно только препятствовать опасным деструктивным процессам, готовым прорваться на поверхность. Но в любом случае такова характерная черта психологических заболеваний — реагировать на любую интервенцию с гораздо большей силой, чем в случае органической медицины. Поэтому диагностика в анализе всегда означает, что во время ее проведения вы уже выполняете терапию. Положительной стороной является то, что она может подвести пациента к более интенсивным размышлениям и осознанию своих настоящих проблем, но может случиться и противоположный эффект усиления подавления и формирования защит.

Главным аргументом против структурированного биографического анамнеза является то, что он не относится к аналитическим процедурам. Направленные вопросы и бессознательное давление аналитическим интересом при получении полной картины биографических данных задает высокую степень контроля, быстро выталкивающую пациента в реальность сознания, при этом мало внимания обращается на бессознательный материал. Следовательно, возникает ситуация, неудобная для начала анализа и могущая сильно повредить структуре аналитических отношений во многих аспектах. Как практикуется в берлинском Нео-аналитическом институте, «структурированный анамнез» должен состоять из двух или трех часов интервью и в написанном виде составлять от 4 до 8 печатных страниц. Этот анамнез состоит не только из биографии субъекта в наиболее полной форме, включающей детальное описание значимых других людей в его окружении и социального развития, но и из поведения и опыта в отношении различных влечений (драйвов), а так же ситуации, подтолкнувшей его обратиться за помощью. Как правило, с этой процедурой связаны серьезные проблемы. Страдающий от невроза пациент, впервые пришедший на анализ, обычно в довольно тревожном или напряженном состоянии и, следовательно, всегда слишком стрессирован, чтобы представить точные и необходимые факты. Кроме того, в каждом рассказе существует много ляпсусов, ошибок и искажений памяти. По моему опыту большинство данных, полученных в структурированном анамнезе, исправляются пациентом в процессе дальнейшего анализа, и повторный анамнез, проведенный при завершении успешной аналитической терапии, часто дал бы совершенно другую картину.

Тридцативосьмилетний пациент, страдающий от пароксизмальной тахикардии обратился ко мне в клинике, где было принято проводить структурированный анамнез. Его первый припадок произошел на представлении оперы Моцарта «Волшебная флейта», и пациент вспомнил момент в опере, когда это случилось. Это был пассаж из второго акта, когда Королева Ночи поет арию «Дьявольская месть вскипает в моем сердце» и передает кинжал в руки своей дочери Памине с напутствием, чтобы она убила Сарасто. В силу сочетания фактов из его прошлого и склонности к навязчивости, как показала первичная беседа, его болезнь была связана с проблемой агрессивности преимущественно структуры невроза навязчивости. Уже к примерно восьмидесятой сессии выяснилось, что тот припадок не был первым. Было еще два припадка, которые пациент вытеснил и которые очень ясно демонстрировали настоящую проблему пациента, весьма выразительно проявившуюся во время первого припадка. Более того, обстоятельства первого припадка раскрывались постепенно на протяжении нескольких терапевтических сессий, прежде чем он смог вспомнить их целиком. В ситуации, которая самый первый раз вызвала его сердечные симптомы, происходило следующее. Пациент посетил популярную научную лекцию о сердечных болезнях. В течение лекции он почувствовал первый припадок и вынужден был выйти из зала, когда слушателям показывали изображение сердца в раскрытой грудной клетке. Но в этой обстановке сыграл свою роль инцидент, который пациент просто вытеснил. Лекция проводилась в контексте дополнительной обучающей программы, и на занятиях была женщина, в которую он был сильно влюблен впервые в своей жизни. Он сделал несколько попыток завязать с ней общение, хотя довольно робких, и, очевидно, построил себе иллюзорную фантазию, что она его не отвергла. Как раз в тот момент лекции, который и спровоцировал сердечные симптомы, сосед шепнул ему, что видел вчера, как она встречается с кем-то другим. Оказалось, что он сперва сказал себе, что эта девушка не так уж важна для него, и, только когда услышал о ее увлечении, понял, насколько сильно был в нее влюблен. Действительно, у пациента были некоторые черты навязчивости, но ядром его невроза, как становилось все более ясно в процессе анализа, был позитивный материнский комплекс вокруг привязанности к матери — детский симбиоз, застрявший в бессознательном и сопровождающийся сильной сепарационной тревогой, связанной с отделением от матери. Поэтому это была в основном проблема отношений, окрашенных депрессивной динамикой, а проблема агрессивности была скорее в его неспособности освободиться от плена материнской фигуры. Между первым и вторым приступом (а следующий был две недели спустя) был период, в течение которого внешние обстоятельства жизни пациента изменились, что, конечно, так же сыграло значительную роль в оценке данной ситуации соблазнения и провала.

В качестве второго примера приведу женщину с диагнозом истерии согласно ее анамнезу, но с довольно благополучными прогнозами. Как раз из-за интенсивного расспроса о деталях ее биографии на первой встрече, пациентка закрылась в системе своих ложных установок, образовавшихся вокруг комплекса по поводу ее мастурбации. Процедура анамнеза пробудила образ ее подозрительной матери, от которой она всегда скрывала свои тайные влечения. Лишь к сотому часу лечения она осознала систему отношений, построенную на ошибочном восприятии, из-за которой она всегда мешала аналитика с образом запрещающего и преследующего родителя. Естественно, можно возразить, что даже на первой беседе, проведенной строго по аналитическим правилам, пациентка все равно скрывала бы свои комплексы, но маловероятно, чтобы они утаивались настолько упорно и так долго, что стали реальной проблемой, мешавшей облегчению ее интенсивных страданий и удовлетворению сильной потребности во взаимопонимании.

Проблема задавания вопросов для собирания анамнеза играет важную роль на первой фазе анализа. Многие пациенты смущаются от открыто задаваемых вопросов, затрагивающих их определенные комплексы, и как раз эти темы в разговоре побуждают к закрытости, которую они выдерживают с чувством большой вины. Это довольно часто долгий период в анализе. В отличие от этого в моем опыте часто бывало так, что пациенты гораздо охотнее делились в свободной аналитической ситуации, чем когда аналитик задавал вопросы.

Следовательно, возникает вопрос, а имеет ли вообще смысл с точки зрения аналитической психологии предпринимать что-то вроде «первичного интервью» и не было бы более правильным оставлять начало лечения максимально открытым и воспринимать аналитическую ситуацию с самого начала интуитивно, ожидая, что в течение первого часа станет ясно, подходит ли этот случай для терапии, и возможен ли адекватный диагноз на основе добровольно сообщенной информации. Современные условия в Западной Германии позволяют подобный подход в случае, когда анализ оплачивается по государственной страховке, так как первые пять сессий могут быть оплачены без заполнения Экспертного Вопросника. Только после первых пяти сессий проводится оценка, на основе которой принимается решение, будет ли государственная страховка оплачивать и возмещать продолжительной аналитическое лечение. Таким образом, есть время, чтобы использовать первые сессии в качестве пробы или мини-анализа. Считается, что за это время аналитик сможет собрать необходимые данные и факты, чтобы ответить на пункты Экспертного Вопросника.

В отдельных случаях такого типа процедура весьма уместна. Но ее недостаток в том, что аналитические беседы, проводимые за этот период времени довольно часто, хотя, конечно, не всегда, создают значительную переносно-контрпереносную связь между пациентом и терапевтом, так что ее разрыв из-за того, что аналитическое лечение не показано, становится эмоциональным шоком для пациента. Этот вывод, например, может увеличивать риск суицида. И конечно, эта ситуация может быть опасной для аналитика. Снова и снова мы обнаруживаем, что даже опытные аналитики, вопреки противопоказаниям занимаются лечением безнадежных случаев из-за переносно-контрпереносной связи, создающей у них ощущение, не целиком не обоснованное, что они просто не могут оставить пациента, когда его состояние ухудшается. Этой опасности можно избежать, прибегнув к повторному интервью после проработки в уме всей информации, полученной на первичной беседе.

Необходимость глубокого диагноза, сформулированного, в психологических терминах, и устранения случаев, не подходящих для аналитического лечения, требует, чтобы аналитическая психология использовала первичную беседу перед началом самого лечения. Следовательно, проблема, с которой мы сталкиваемся, не в том, проводить или не проводить первичную беседу, а в том, как обеспечить пациенту наилучшее раскрытие его психических процессов и одновременно получение доктором необходимой информации об истории жизни пациента и его текущих обстоятельствах.

В 1966 году проблема первичной беседы стала темой обсуждения на нескольких сессиях Берлинской исследовательской группы аналитических психологов. В соответствии с постулатами, выработанными этой группой, было проведено несколько первичных бесед. В то время мы исследовали разницу между наблюдениями аналитика и содержанием высказываний пациента. В отношении наблюдений аналитика прежде всего выделяется появление пациента и его поведение, во-вторых, возникшие отношения переноса и контрпереноса, и в-третьих, явно наблюдаемые симптомы вроде депрессивного или маниакального настроения, покраснения от стыда, трудностей в сосредоточении, проблем с речью, тика и т.п.

Вторая область — содержание коммуникаций пациента — планируется так, чтобы внимание сперва обращалось только на то, что пациент сообщает спонтанно. Мы пытаемся не мешать спонтанному раскрытию пациента. Никакие вопросы не интерполируются. Пять моментов разрабатываются для включения в протокол. Первый — это симптоматика. В добавление к наблюдаемым симптомам, что пациент сам сообщил о себе, и какие наблюдаемые или явно подозреваемые симптомы пациент не упомянул? Затем мы исследуем длительность и характер симптомов, а также описание навязчивых мыслей и действий. Здесь наш расспрос так же ограничен материалом, спонтанно рассказываемым пациентом, и мы избегаем вопросов о периферийных симптомах. Третьим пунктом была провоцирующая симптомы ситуация. Так нее, как и остальное, мы оставляем это на пациента — описать, что заставило его обратиться за лечением. Пациенты обычно пытаются избежать болезненных вопросов или отвечают на них непоследовательно. Мы стараемся не спрашивать о несущественных деталях. Для нас важно-то, что оказалось наиболее значимым или заметным в рассказе пациента, и то, как он чувствовал себя в той ситуации. Если пациент не упомянул провоцирующей симптом ситуации, то мы просто отмечаем эту лакуну в протоколе. Ни в коем случае пациента не спрашивают о той ситуации специально. Скорее, мы размышляем, можно ли выяснить обстоятельства той ситуации из его рассказа. С точки зрения аналитической психологии поведение пациента отражало попытку примирить противоположные установки, лежащие в основе его конфликта.

Четвертым пунктом шла оценка текущей жизненной ситуации. Здесь снова описание оставляется на пациента и отмечаются наиболее важные пункты, особенно лакуны (например, если пациент не говорит о своем браке или о своей финансовой ситуации). Кроме того, нужно избежать получения сухого «сообщения», лишенного психической динамики.

Пятым было происхождение или история этих обстоятельств. Мы погружаемся в эту область, только если пациент сам спонтанно упоминает о своей истории или появляющиеся в ходе беседы ссылки дают повод поговорить о генетическом материале. Наш специальный интерес здесь относится к пониманию его семейной обстановки в контексте архетипических паттернов. Какая проблема преобладала в той семье и поэтому не была только личной проблемой пациента? Мы не фокусируем интерес исключительно на ранних годах жизни, а обращаем внимание на то, как пациент осваивал этапы своего взросления, по мере того, как проходил их (школа, переходный возраст и т.п.).

Учитывая все эти моменты, мы затем проводим серию первичных бесед. Оказалось, что можно прийти к дифференцированному диагнозу в отношении симптоматики, типологии и структуры, не выясняя все возможные факты, а просто задавая минимальное количество вопросов. Более того, можно задавать вопросы о том, подходит ли аналитическая терапия для пациента. Мы выступили против дальнейшей разработки прогноза, так как не только (как я уже сообщал ранее (Dieckmann1962)) такого типа благополучные, средние или отрицательные прогнозы оказались очень сомнительными в отдельных случаях, но также из-за того, что статистические результаты в этой области не дали положительных результатов (Duhrssen1972).

Еще в 1967 очень подробная работа Ангеландера (1967) по первичной беседе подтвердила многие из тех пунктов, которые мы разработали. По моему мнению, мы не должны противопоставлять себя фрейдистам любой ценой, особенно в тех пунктах, где фактически нет разницы. Можно принять технику первичной беседы Аргеландера и его разработки. Наконец, уместно помнить описание атмосферы первичной беседы, сделанное Балинтом (Balint& Balint1961), — атмосферы, требующей определенной перцептуальной способности аналитика, которая может развиться только в курсе длительной работы с бессознательным материалом. Как писал Балинт, первой целью терапевта является создание атмосферы, в которой пациент сможет себя выразить и достаточно раскрыться, так чтобы терапевт мог быть уверен, что делает относительно надежные выводы о ситуации пациента и его способности вступать в человеческие отношения. Второе, терапевт должен решить, можно ли что-то предпринять в его случае, и, если так, то что именно. Третье, терапевт помогает пациенту увидеть, какие выводы и рекомендации логически вытекают из первичной беседы и что они соответствуют тому, что произошло или еще продолжается в жизни пациента. С точки зрения пациента, первичная беседа должна быть впечатляющим опытом, показавшим возможность открыться, быть понятым, получить помощь, взглянуть на прошлые и настоящие проблемы в новом свете. Вооружившись этим новым взглядом, пациент должен, если возможно, решить, что делать и какие поступки предпринять.

Клинический пример, опубликованный Аргеландером, убедительно показывает, как терапевт может прийти к дифференцированному диагнозу и сформулировать психодинамику пациента и прогнозы, используя только открытую технику, даже в случае относительно скрытных пациентов и скудного содержания их сообщений, как, например, бывает в случае неразговорчивых пациентов.

В отношении первичной беседы нужно обсудить только те моменты из описанных выше, в которых мы расходимся с фрейдистами из-за концепции индивидуации, а не из-за использования другой терминологии. Наша фундаментальная установка отличается, и, соответственно, отличаются вопросы, могущие возникнуть у нас на первичной беседе.

Относительно первого пункта кажется особенно проблематичным то, что Аргеландер исходит из некоторых предположений о норме и, следовательно, делает особенный акцент на заметных отклонениях от нормы. Точка зрения, на которой Юнг неоднократно делал ударение на том факте, что невротические болезни носят также социально-культурный характер и порой выражают неудачные попытки сознания выйти за пределы коллективных норм в своем развитии, принята сегодня многими, причем некоторые доходят до крайностей (как Лейнг и Купер (1972)).

Следовательно, вряд ли стоит делать такой сильный акцент на предполагаемой норме прямо на первичной беседе в начале аналитической терапии. С нашей точки зрения было бы более важным разобраться с тем, какие именно доминанты коллективного бессознательного стоят за конфликтными отношениями и в какой степени противоположные бессознательные тенденции сосуществуют в психике пациента. Следом сразу возникает вопрос о попытке Символического союза противоположностей, отраженной в симптомах или в полученном материале бессознательного. Например, на первичной беседе с пациенткой с выраженными феминистскими убеждениями (открыто заявляемыми) аналитику не следует прямо спрашивать, от чего она защищается этой идеологией, и тем самым классифицировать ее как отклонение от нормы. Нужно спросить себя, какова (возможно вымышленная) патриархальная установка в коллективном сознании, с которой борется бессознательная фемининность той женщины?

В этом контексте я понимаю термин «коллективные доминанты сознания» как означающий интрапсихические процессы в самом пациенте, а не как общую коллективную ситуацию. Надо ясно понимать, что, например, реальный отец является только копией определенного социального образа, используемого им для представления себя в социуме в том смысле, о котором писал Эрих Фромм (Fromm1936). В соответствии с нашей концепцией психики, за проблемой отца и мужчин стоят специфические черты архетипа, которые должны быть описаны соответствующим образом. Точно так же так называемые сильные отклонения от нормы, например, типа гомосексуализма или неравного выбора партнера (к примеру, молодой мужчина — пожилая женщина), не должны сразу зачисляться в патологию, нужно исследовать их архетипические аспекты. Более того, случается так, что многие комплексы выражаются не в чем-то хорошо заметном или в отклонениях в поведении, а как раз в хорошей адаптации, даже адаптации к первичной беседе. «Нормальное» поведение может скрывать подавление индивидуальных желаний и потребности в индивидуации.

По моему мнению еще одной проблемой является проникновение в так называемые лакуны. Аргеландер сообщает случай пациента, который, описывая свою семейную ситуацию, полностью исключил своего отца, а в результате вмешательства аналитика среагировал полезными размышлениями с некоторым «ага» эффектом. Но такого рода интервенции на первичной беседе могут оказаться негативными и имеют свои опасности и проблемы. Так один мой пациент, переживающий внутренний конфликт, тесно связанный с его профессиональной ситуацией, вдруг столь отчетливо осознал проблему денег, что даже прервал встречу, когда я отметил, что он совсем не упомянул источники своих доходов и то, как он распоряжается своими деньгами. Помимо вопроса, годится ли для терапии пациент, чрезмерно чувствительно реагирующий на вмешательства аналитика, такие случаи ясно показывают, что проникая в лакуну, можно вызвать психодинамические взрывы и привести в движение важные психические процессы независимо от того, продолжит ли пациент терапию. По моему опыту заполнение подобных лакун не обязательно дает большие психодиагностические или прогностические результаты. Для диагноза может быть более важным, например, то, что пациент с комплексом перед авторитетами полностью опустил описание своего отца. Такой пробел может показать, насколько в действительности сильны деперсонализирующие тенденции этого комплекса, а так же степень и качество его личных трудностей в отношениях с авторитетными фигурами. Сами по себе пропуски имеют большое значение, и если их нужно обязательно устранить для заполнения страхового бюллетеня, то с ними можно разобраться позже, когда пациент уже принят на лечение, а психологическое оценивание завершено, причем первичное интервью не должно занимать больше двух сессий по 50 минут каждая.

Я хотел бы представить предварительную модель, объединяющую разные идеи о том, как проводить первичное интервью. Она охватывает восемь отдельных областей, которые я опишу подробно ниже. Далее я приведу образец психологического заключения.

Появление пациента.

По меньшей мере с момента появления исторической книги Кречмера о телесной структуре и характере (Kretschmer1922) все мы знаем о четких закономерностях между анатомией и психикой. В отношении анатомических особенностей недостаточно различать только астенический, атлетический и пикнический типы, описание пациента должно включать подробные детали. Как мы знаем из нашего аналитического опыта, важно обратить внимание, высокий пациент или низкий по росту; 1 как сложены его руки и ноги; он блондин, брюнет, шатен или рыжий; носит ли он очки, или у него есть близорукость, хотя очки он не носит; каковы черты его лица и т.п. Однажды Фрейд весьма точно сравнил свои истории о пациентах с литературными произведениями, и аналитик не должен ограничиваться в этих описаниях личности пациента только несколькими короткими фразами. К анатомическим наблюдениям нужно добавить описание элементов персоны: одежды, включая украшения и другие предметы, принесенные с собой, вроде кошелька и т.п. Внешний вид клиента будет говорить о многом, как например, если профессор появляется на первичной беседе в сильно потертых джинсах, или служащий офиса приходит, одетый в желтый пиджак, желтые ботинки, держа желтую сумку. Сигнальный характер одежды, который позже легко можно связать с основными психологическими проблемами, помогает прояснить или подчеркнуть многие вещи независимо от того, бросаются они в глаза или нет.

Здесь рано говорить о демонстративном поведении или ненормальности. Просто надо выяснить, как в конкретный момент конкретный человек презентирует себя другим.

Перенос и контрперенос.

Перенос и контрперенос — это третья область исследования, относящаяся к невербальному общению с пациентом. Публикации Берлинской исследовательской группы (Dieckmann 1971a, 1973a, 1973b, 1976c) подробно обсуждали тот тонкий инструмент познания, который имеется в нашем распоряжении благодаря наблюдению аналитиком всех чувств и фантазий, возникающих с начала первой встречи с пациентом и до ее окончания. Эти внимательные наблюдения за собой являются источником информации о переживаниях пациента. Материал наблюдений за нашими контрпереносными реакциями помогает с большей ясностью понять перенос пациента и ролевые модели в ядре его главного психического конфликта, например, роль ребенка, доверчиво падающего на руки матери, или тревожного ребенка, боящегося сурового отца, или дьявольски соблазнительной puellaaeterna, кокетничающей со своим анимусом, или мазохистически услужливого пациента, порабощенного своей тенью и предлагающего себя Великой Матери или Великому Отцу, умоляя о прощении. В любом случае необходимо дать детальное описание ваших собственных чувств и фантазий, констеллированных пациентом, и не ограничивать себя сообщением, например, о том, что пациент оказался приятным человеком и, как вам кажется, он способен устанавливать контакт и взаимоотношения. Составляя описание, необходимо помнить (в действительности это почти всегда забывается) о неизбежности мощного субъективного фактора, из-за которого аналитику следует учитывать свою собственную личность и структуру характера, которые он должен изучить в процессе своего учебного анализа. В перенос и контрперенос всегда вносят вклад оба партнера, и, как показал опыт с теми случаями, когда в учебном анализе было два аналитика, пациент может показать совершенно другую сторону своей личности второму аналитику из-за того, что характер второго сильно отличается от характера первого аналитика. Конечно, совсем не обязательно (и даже об этом не может быть речи) в первом интервью эксгибиционистки описывать собственную личность и свои комплексы. Вне всякого сомнения важно только намерение аналитика учесть эти факторы в своих размышлениях над материалом пациента и помнить, что пациент часто производит совершенно другое впечатление на другого аналитика.

Типология.

Четвертый момент — попытка определить типологию пациента — занимает промежуточное положение между наблюдением и анализом вербального материала. Здесь я специально говорю «попытка», потому что понятно, что это не такая простая задача — быстро достичь дифференцированного понимания психологической типологии. Часто необходимо, чтобы прошло несколько часов лечения, прежде чем с уверенностью можно сказать о типологии пациента. С другой стороны, здесь не нужно создавать лишние трудности и волноваться по поводу возможной ошибки в диагнозе. Скорее, мы делаем утверждения по поводу наблюдаемого типологического материала первичной беседы. Наша Берлинская исследовательская группа пришла к выводу, что подобное утверждение вполне возможно после первого часа интервью. Относительно быстро определяется тип установки, так как экстравертированная или интровертированная установка ясно выражена в поведении пациента. Любая дополнительная информация помогает в оценивании. То, как пациент презентирует себя, обычно довольно отчетливо показывает, ориентирован ли он на внешние объекты или на внутренние субъективные факторы. Диагноз будет более трудным, если мы попытаемся оценить, в какой степени на низшую функцию повлияла личная история пациента, и влияние внешних факторов. Например, часто преимущественно интровертированные люди пытаются жить, как экстраверты, а преимущественно экстравертированные индивидуумы, как интроверты. Имеющиеся в нашем распоряжении методы позволяют оценить эти моменты только в процессе анализа, и первичной беседы бывает достаточно только в редких случаях.

Установление функциональных типов более сложная задача. Особенно проблематично идентифицировать две иррациональные функции ощущения и интуиции. В течение первой беседы относительно просто распознать, развиты ли у пациента преимущественно рациональные функции — делает ли он суждения в терминах правильного и ложного, а так же предпочитает излагать идеи и имеет тенденцию подавлять чувства, или же больше ориентирован на симпатию или антипатию и на выражение чувств.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: