Глава 5.Гонорар и способы оплаты

Один сорокалетний пациент принес следующий сон на свою пятую сессию:

Я в подземном туннеле, который прорыли гангстеры, чтобы проникнуть в банк. Туннель укреплен подпорками, подобные которым делаются в шахтах. Я скрываюсь за одной из опор, пока гангстеры проносят большие мешки с деньгами и драгоценностями. Очевидно, они уже побывали в банке и выносят добычу. Я очень боюсь, что меня обнаружат и пристрелят.

Сну предшествовала следующая ситуация: пациент обратился за помощью из-за психосоматических симптомов и приступов тревоги в стрессовых ситуациях. Он был относительно благополучным бизнесменом, владельцем маленькой фирмы. Он также знал, что анализ — это длительное лечение, и согласился для начала на три сессии в неделю, не спрашивая, сколько это будет стоить. Даже на сессии, на которой он делился этим сном, он не сразу связал его с проблемой оплаты.

Только после того, как я спросил его о возможности такого объяснения, он испытал «ага» переживание и выразил удивление, что, будучи бизнесменом, забыл спросить о цене. В то же время он признал, что из-за сильной тревоги на протяжении пяти сессий говорил безостановочно в состоянии сильного возбуждения весь час, не давая мне вставить и слова. Сон выразительно показал, что его забывчивость в отношении вопроса оплаты констеллировала высокую степень бессознательного беспокойства быть ограбленным или обманутым.

Кроме того, сон демонстрировал фундаментальную проблему пациента: при его высоком темпе жизни и стремлении к достижениям, он непрерывно позволяет себя обманывать и грабить, с одной стороны, доверяясь другим людям, а с другой стороны, идя на поводу у своей собственной безудержной жажды наживы. Следовательно, его собственная личность вынуждена находиться в плачевном состоянии и может только беспомощно взирать, как эти теневые аспекты набирают все больше силы. В практическом отношении у этого пациента никогда не было способности позаботиться о себе. У него был типичный для менеджера невроз выходных дней. Он всегда чувствовал себя плохо, когда оставался весь день без работы и не умел использовать отпуск. Из-за этого он попадал в очень забавные ситуации. Когда, наконец, он решал отдохнуть, он либо пропускал свой самолет, либо возвращался из отпуска через день под тем или иным предлогом. Если же он оставался, то впадал в депрессивное настроение, по меньшей мере, на неделю. Поэтому его сон отражал тревогу по поводу того, что анализ длится долго, и возвращал его к теме ограбления, чтобы напомнить ему, где и когда его эго чувствует себя жертвой грабежа.

Этот сон содержит важный архетипический мотив сокровищ, потерянных во тьме. Позже мы обсудим этот мотив более детально в теме денег. Но сперва я хочу воспользоваться этим примером, чтобы показать, что для активного включения пациента в аналитическую ситуацию аналитику нужно просто выжидать и не предлагать вначале никаких инструкций (в отношении денег). Преимущество этого подхода в том, что тревожащие пациента темы могут выплыть на поверхность довольно быстро и в убедительной, выразительной для него форме. Проблема, конечно, не проявилась бы в таком довольно ясном виде, если бы я взял на себя инициативу на первой сессии договариваться о цене или сказал ему, какой гонорар мне положен. Полезно было подождать, пока пациент не обратится сам к этой теме, и только после этого приступать к выработке соглашения по данному вопросу.

Это старый медицинский принцип назначать цену за лечение в соответствии с возможностями пациента. Вот почему расценки на медицинские услуги колеблются в таком широком диапазоне. С самого возникновения анализа общим правилом для всех психотерапевтических школ было то, что материальный вклад пациента в анализ должен быть ощутимым и оплата сама по себе является важным средством в аналитическом процессе. Иоланда Якоби (в личной беседе) однажды рассказывала о венгерском коллеге, лечившем бедного пациента бесплатно. Он спросил у Якоби совета, потому что анализ зашел в тупик. И она посоветовала брать с пациентки, по меньшей мере, один флорин за сессию. После этого анализ снова стал продвигаться. Принципом материального участия пациента в его анализе приходится поступаться в значительной мере в Германии, потому что правила государственного страхования позволяют пациентам не платить. Большинство пациентов пользуются медицинскими страховками и поэтому проходят анализ, как и любое другое медицинское лечение, не тратя денег непосредственно. Для этих пациентов правила относительно оплаты ограничены пропущенными часами или тем периодом анализа, который относится ко времени, когда симптом уже отступил.-

В обучающем анализе каждый аналитик должен достичь понимания своих проблем, связанных с деньгами, и проработать стоящую за ними динамику. На основе такого личного осознавания необходимо, чтобы аналитик выработал свой, собственный стиль работы с проблемами, связанными с деньгами. Нет особого смысла пытаться формулировать даже в общих чертах сколько, когда и как пациенты должны платить. Подобным же образом, по мнению Фреды Фромм-Рейхманн (1950), нет жестких правил в отношении оплаты пропущенных сессий. Большинство аналитиков устанавливают для пропущенных сессий особые договоренности. Так же поступают в отношении отпусков, пропусков по болезни и т.п. Важно только, чтобы достигнутые соглашения, с одной стороны, не обременяли пациента, мешая его развитию и росту, и, с другой стороны, чтобы аналитик получил удовлетворительную для него компенсацию, чтобы не накапливалась и не блокировала весь процесс латентная бессознательная агрессия на пациента, вызванная слишком акцентированным менталитетом целителя. Кроме того, важно, чтобы аналитик имел ясное представление о деньгах, как об одном из комплексов, проявляющихся в аналитическом процессе, а также об их значении в контексте аналитических отношений или переноса-контрпереноса.

Можно написать целую книгу о символическом значении денег в аналитическом процессе. К сожалению, никто этого не сделал. Вероятно, из-за того, что у этой проблемы столь много оттенков значений и разных вариаций, она кажется неисчерпаемой. Поэтому мы будем рассматривать эту тему и особенно вопрос, почему же сама тема денег и соглашений в отношении оплаты так важна в анализе, только вкратце и выборочно.

В своей книге о сновидениях Артемидор из Далдиса (1975) высказывает предположения о символизме денег в сновидениях. Держать в руках деньги или монеты, он пишет, означает плохие вещи. Он наблюдал, что монеты мелкого достоинства и медяки намекают на дурные нравы или неприятные разговоры, серебряные монеты предсказывают заключение контрактов и соглашений в важных делах, а золотые монеты относятся к несравненно более значимым событиям. По его мнению, лучше обладать меньшим количеством товаров и денег, потому что большим количеством трудно распоряжаться. Большие деньги к заботам и огорчениям. Если во сне вы нашли небольшой по размеру клад, то это к минимальным трудностям. С другой стороны, найти большой клад означает проблемы и душевные страдания, а часто предвещает и смерть. Пока не вскопаешь землю, не найдешь клада. Точно так же, как невозможно похоронить умершего, не поработав лопатой.

Как видно, Артемидор довольно скептически относился к деньгам, приписывая им плохой смысл. Аналогичная позиция была у Лютера, который связывал деньги с царством Дьявола. Борнеманн (1973) исследовал этот теневой аспект на примере мифа о Царе Мидасе. Он видел в деньгах центральное негативное явление современного капитализма, отравляющее психическую жизнь человека. Мидас, царь Фригии, устроил пышный пир в честь Диониса и так ублажил бога, что тот пообещал выполнить любое его желание. Тогда Мидас пожелал, чтобы все, к чему он прикоснется, превратилось в золото. Исполнение этого желания привело к ужасным последствиям, так как он больше не мог ни есть, ни заниматься любовью, ни даже согреться в теплой одежде, поскольку все объекты — пища, вода, женщины, одежда — немедленно превращались в золото, как только он их касался. В своей работе Борнеманн следует идеям Фрейда, который относил пристрастие к деньгам анальному характеру, и изображает саморазрушительные последствия анального характера Мидаса, его безграничной жадности.

Несомненно, Фрейд точно подметил в своем эссе «Характер и анальный эротизм» (S. E. vol. 7) довольно тесную связь между деньгами и анальной фазой. Существует много этимологических аналогий между деньгами (на нем. Geld), золотом (на нем. Gold) и фекалиями (на нем. Kot). Однако Фрейд так же соглашался с более поздними психоаналитическими теориями Абрахама (1909), Ференци (1916) и Джонса (1919), отмечавшими, что интерес к деньгам соотносится с анальным характером только в отношении хранения, накопления и прятанья денег. В отличие от этих моментов стяжательство и инкорпоративный аспект денег больше относятся к оральной фазе. Конечно, взгляд на эту проблему только на уровне специфических стадий либидо является слишком узким. Следует также подумать, не является ли тесная связь между интересом к деньгам и анальным характером чертой нашего времени и не виноват ли сам экономический порядок капитализма в том, что отдается предпочтение компульсивным структурам.

Деньгам, конечно, не всегда придавали столь большое значение, как в наши дни. Деньги пришли с возникновением цивилизации, которая не была экономически самодостаточной (в силу географического положения или населения, состоящего из тесно связанных групп типа расширенных семей), в которой индивидуум стал зависеть от обмена с другими и был вынужден специализировать свой труд. Поэтому деньги стали играть большую роль в древних средиземноморских культурах, в значительной мере зависящих от морской торговли. Их роль, как отмечал Норберт Елиас (1969), сильно снизилась в начале Средних веков, когда торговля все еще была неразвита и отдельные страны, деревни и провинции на большей части территории Еермании и Франции жили почти полностью экономически самодостаточно натуральным хозяйством. Количество денег, находящихся в обращении, в ранний период Священной Римской империи в Еермании и Франции чрезвычайно снизилось по сравнению с античностью. До 9-10 веков средневековья еще не изобрели хомут и упряжь, которая сделала бы возможной перевозку больших грузов на лошадях. Эта форма транспорта была неизвестна в античности из-за относительно дешевых морских перевозок. Античный мир не зависел от наземного транспорта, потому что люди селились у моря и вдоль больших рек. Подвижная ось для повозок была изобретена только в 13 веке. В результате повозки стали менее громоздкими ив их конструкции начали использовать вращающиеся колеса (BrockhausEnzyclopadie, vol. 19).

Я считаю этот исторический экскурс полезным, потому что он показывает, что, когда человечество более интенсивно взаимодействовало с природой и образовывало экономически самодостаточные сообществ, деньги играли незначительную роль. Чем больше люди отдалялись от простого естественного образа жизни и окружающей среды, тем большее значение приобретали деньги в качестве средства для обмена товарами. Если соотнести эту внешнюю ситуацию с внутрипсихической реальностью, то символизм денег станет более ясным. Он выражает усиливающееся отделение сознания от первичных инстинктивных основ жизни, умножение человеческих потребностей и способов их удовлетворения. Поэтому деньги приобрели символический смысл перемещаемого либидо, освобождая нас от немедленного удовлетворения инстинктивных влечений. Если следовать теории либидо Юнга, представленной в эссе «О психической энергии» (С. W. 8), либидо является психическим эквивалентом энергии в физике, поэтому оно не привязано к какой-то отдельной области, но может быть выражено в соответствующей форме на всех уровнях, не только на анальном. Тогда деньги — символ либидо в очень специфическом смысле: они связаны с архетипом Великой матери.

В архетипическом образе Владычицы растений и зверей персонифицируется бессознательный внутренний мир природы, от которого человечество отделилось в процессе своей эволюции. Но полное освобождение от материнского архетипа является все-таки чем-то сомнительным и проблематичным при более подробном анализе. Всю нашу жизнь мы проводим в трудах и борьбе за обретение независимости и свободы, за отделение от матери, с тем чтобы, в конце концов, вернуться в ее утробу. Могила, возвращение в землю, оказывается конечной целью всех наших усилий. В бесконечных героических мифах европейской культуры изображается сражение с негативной, удерживающей в плену, стороной материнского архетипа. В них снова и снова подчеркивается безнадежность преодоления материнской власти. Так, например, вся жизнь Геракла — это непрерывное сражение с негативным материнским архетипом, попытка победить и убить мать. Эта тема особенно ясно отражена в символизме его битвы с Гидрой. Но в конце он находит свою смерть в отравленном одеянии Нессы - Великой матери. В этом отношении есть некоторая разница между европейской и азиатской культура­ми, о которой писал Зиммер (1938). Если западный герой стремится к победе над матерью, и поэтому обречен на неизбежное поражение, восточный герой чаще всего ориентирован на примирение с ней и приспособление, к ней. Эту проблему я более широко обсудил в своей интерпретации сказок «Тысяча и одной ночи» (Dieckmann1974 а).

Вернемся к деньгам. Их символизм имеет двойной аспект. С одной стороны, они являются средством освобождения от удерживающего, удушающего и мешающего развитию аспекта архетипа Великой Матери. С другой стороны, благодаря их существованию, а следовательно, и Великой Матери, они дают возможность соединения с позитивным аспектом материнского мира, обещая исполнение и удовлетворение желаний. Отношение денег к материнскому архетипу было также замечено психоаналитиками. Десмонде (1957) высказывал подобные идеи в своей работе о связи между происхождением денег и принесением в жертву животных. Он выдвинул предположение, что жертвование животных соответствует тоске по соединению с матерью в экстатическом союзе, и что первая монета заменила жертвование животных, так как греческая мера веса оболус использовалась как раз для этих целей. Более того, этот ритуал также символизировал желание вернуть к жизни силы, обитающие в человеческом существе, и наращивать благосостояние человечества через распространение экономических товаров. Надо заметить, что это объяснение принимает в расчет только один аспект, а именно, регрессивный компонент тоски по соединению с матерью. А прогрессивная либидная сторона, заключающаяся в достижении свободы и автономии от негативного материнского архетипа, выражена только в очень общем и недифференцированном желании оживления собственных внутренних сил.

Юнг более ясно рассуждал на эту тему в «Символах трансформации» (C.W. 5) в главе, озаглавленной «Дуальная мать». Юнг рассмотрел обе стороны значения денежных пожертвований матери. Жертвование животных, а позже денег, посвящаемое Великой Матери, производилось на развилке дорог или перекрестке. Жертвоприношение выполнялось на специальном месте, где перекрещивались пути, где они проникали один в другой, что символизировало соединение противоположностей. К теме отношений с матерью относилось не только соединение, но также и разделение, расхождение, разлука, ассоциируемые с развилкой дорог. Провалы и колодцы играли роль ворот жизни и смерти, у которых каждый человек жертвовал свой оболус вместо своего тела. Юнг писал:

В Иераполисе (Эдесса) на месте углубления в земле, образованного паводковыми водами, был построен храм. В Иерусалиме камни в основание храмов укладывались поверх большой ямы, а христианские церкви строились на месте пещер, гротов или провалов. Подобный мотив можно найти в гроте Митры и различных культах пещер, включая христианские катакомбы, которые получили свою славу не столько благодаря гонениям на христианство, как из-за культа мертвых... В древние времена дракон в пещере, символизировавший пожирающую мать, ублажался человеческими жертвоприношениями, а позже дарами... Заменителем даров, по-видимому, стал оболус, подношение Харону, из-за чего Рохде назвал его вторым Цербером — аналогом собакоголового Анубиса египтян... Священная пещера в храме на Косе состояла из прямоугольной ямы, закрытой камнями с квадратными вырезами в них. Это сооружение служило для хранения сокровищ. Змеиная яма стала камерой для денег, «кружкой для сбора подаяний» и хранилищем «запасов» (C.W.5 par. 577).

Эти описания ясно показывают, что деньги и денежные подношения несли двойной смысл: отделение от негативной, ограничивающей смертельно опасной матери и движение к соединению с позитивной, дающей жизнь стороной материнского архетипа.

Мне представляется очень важным правильное понимание символической архетипической стороны денежной платы в аналитическом процессе. Все рациональные объяснения относительно частного характера оплаты и личного финансового участия пациента в своем лечении являются относительно поверхностными. Например, тот аргумент, что аналитик должен жить на деньги пациентов, больше не применим к психотерапевтам, работающим в учреждениях. И оправдание, что пациент был бы сильнее мотивирован, если бы он делал значительные материальные вложения, не является здесь главным. Когда мы не принимаем в расчет архетипические основы, описанные выше, и остаемся на чисто рациональном уровне, то количество времени и усилий, которые пациент должен потратить на анализ, пожалуй, действительно являются мотивирующей силой. Кто же будет возделывать свое поле год за годом, не веря, что, в конце концов, что-то на нем вырастет!

Если же деньги рассматривать с точки зрения их архетипических основ, то они являются чрезвычайно важным символом тех дифференцированных процессов, которые необходимы для процесса соединения противоположностей, происходящего вначале через отделение от матери, а затем интеграцию материнского архетипа в аналитическом процессе. С этих позиций нужно согласиться с мнением Иоланды Якоби, цитированном выше, что без оболуса анализ не работает и что этот оболус должен действительно выплачиваться, чтобы анализ был эффективным и не оставался только в плоскости фантазийных образов и теоретических рассуждений. В сущности, при «бесплатном» анализе по страховке пациент застревает в общении с анонимной Великой матерью, от которой его должны освобождать его жертвы и подношения «оболуса». Конечно, нужно учитывать, что первоначальное значение этого действия не в том, чтобы пожертвовать животное, хлеб или позже деньги священнику или смотрителю храма. Эти подношения делались самому божеству: каста же священнослужителей появилась позже, так что ритуалы подношения являются отходом от правил и искажением первоначального замысла. В некотором смысле требование оплаты за лечение — типично капиталистическое правило, призванное защищать собственные интересы врача. Аналитик должен признавать это и не рационализировать разговорами о чрезвычайно позитивном эффекте анализа или о том, что пациент будет надеяться, что лечение пойдет более успешно, если он заплатит побольше. Для пациента и для аналитического процесса созревания и развития необходимым является только оболус.

И, как видно из исторического экскурса, необходима не столько оплата деньгами, сколько личная материальная жертва, которая должна делаться даже не конкретному аналитику, а чему-то трансцендентному, находящемуся между аналитиком и пациентом, связанному с Великой Матерью. Возможно, это объясняет, почему на практике большинство «бесплатных» анализов также имеют относительно неплохие результаты. И в такой ситуации психика человека находит способы делать подношения или пожертвования и, следовательно, работает продуктивно.

Должен признаться, что я кое-что упустил. По моему собственному опыту значительно лучше протекали те анализы, в которых пациент платил сам. Когда же пациент платил заранее (как часто происходит в Германии из-за сложной системы страхования и субсидирования), был очень медленный и плохой прогресс в лечении. У меня сложилось впечатление, что пациенты, за которых платило третье лицо, оставались с непроработанным архетипом Великой Матери, т.е. их зависимость от архетипа Великой Матери (Neumann1974) сохранялась количественно и качественно в большей степени, чем у тех пациентов, которые, по крайней мере, частично платили за свой анализ сами. Однако надо отметить, что и такой тип индивидуаци-онного процесса внутри поля материнского архетипа может быть специфической формой развития и созревания. Соответственно, невротические симптомы можно ослабить и даже полностью устранить без проработки их в переносе. Это явление часто наблюдается в случае «естественной» индивидуации у особо одаренных артистических людей. Я писал об этом детально на примере Райнер Марии Рильке (Dieckmann1958) и Марка Шагала (Dieckmann 1973c). Но не надо переоценивать пациентов, ведь для многих этот путь не подходит. Следовательно, в добавление к страховым услугам им необходимо некоторое финансовое участие в своем лечении для совершения важных, ранее недоступных для них шагов в развитии. К этому выводу я пришел не только из своей собственной работы, но после супервизии коллег. Если такого типа люди продолжат свое лечение бесплатно, то большая часть их симптомов, как правило, упорно сохраняется или остается риск рецидива.

Динамика проблем, связанных с деньгами, играющая столь большую роль в переносе, контрпереносе и межличностных отношениях в анализе, оплачиваемом из своего кармана, почти полностью исчезает в «бесплатном» анализе по страховке и появляется в мягкой форме только в те моменты, когда пациент должен платить за пропущенные часы. Эта динамика не заменяется затраченным временем, транспортными расходами на дорогу на сессию и т.п. Только будущие исследования смогут показать, по какому критерию различаются анализы,, оплачиваемые пациентом лично, и те, за которые платит государство или страховая компания. Вероятно, слишком рано еще сегодня делать определенные выводы. Необходимы более современные сравнительные исследования.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: