Удаление гиперпластических узелков

Гиперпластические узелки могут быть различными по размерам, ло­кализации и внешнему виду. В литературе до настоящего времени можно встретить различные названия этих образований: фиброма, по­лип на ножке, полип, ангиофиброма и др. Двусторонние гиперпла­стические узелки с локализацией на границе передней и средней третей голосовой складки принято называть узелками крикунов или

.певческими узелками. Наиболее распространенный и эффективный метод лечения — хирургический.

Гиперпластические узелки удаляют с помощью гортанного выку­сывателя. Под микроскопом границы узелка хорошо видны. Узелок захватывают таким образом, чтобы он был хорошо виден в просвете наконечника выкусывателя. Размер наконечника выкусывателя под-•бирают соответственно величине узелка (рис. 295). После удаления узелка на крае голосовой складки остается ниша, глубина которой не превышает толщины эпителиального слоя слизистой оболочки (рис. 296). После заживления в результате эпителизацжи край го­лосовой складки выравнивается. При двусторонних узелках вначале удаляют больший, узелок на противоположной голосовой складке люжет рассосаться.

Операции при контактной гранулеме

Вопрос о лечении больных с контактной гранулемой остается спор-еым. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие — хирургическое. По-видимому, в решении этого вопроса не должно 'быть крайностей. Операция показана при отсутствии эффекта от кон­сервативного лечения, а также при наличии гранулемы, мешающей смыканию голосовых складок.

Вмешательство производят при прямой ларингоскопии под внутри­венным наркозом с инжекционной ИВЛ. Ножом разрезают слизи­стую оболочку вокруг гранулемы. Отслоив слизистую оболочку вмес­те с частью гранулемы у наружного ее края, захватывают удаляемые ткани зажимом (рис. 297), приподнимают и осторожно отслаивают от голосового отростка черпаловидного хряща. Чтобы как можно меньше травмировать ткани при удалении контактной гранулемы, избегают применения щипцов, ножниц и выкусывателя. Пользуются преимущественно ножом. Послеоперационный период у больных с гранулемой несколько удлинен, как и после удаления полипов го­лосовых складок. Гранулемы могут рецидивировать.

Удаление интубационной гранулемы

Интубационные гранулемы встречаются сравнительно редко. Разви­ваются они в области голосовых отростков черпаловидных хрящей после травмы слизистой оболочки интубационной трубкой во время проведения интубационного наркоза. Гранулема может быть двусто­ронней. Удаляют интубационные гранулемы аналогично контактным. Иногда интубапионная гранулема спускается далеко в нижний от­дел гортани и удалить ее полностью непросто. Как и при контактной гранулеме, если процесс двусторонний, то сначала удаляют большую гранулему, а спустя 3—4 нед — меньшую. Эти гранулемы тоже могут рецидивировать. 17*

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

 

 

 

 

298. Линия разреза слизистой оболочки при удалении кисты язычной поверх--
ности надгортанника.

299. Разрез слизистой оболочки до капсулы кисты.

 

300. Отслоение кисты от подлежащих тканей.

301. Отделение кисты от покрывающей ее слизистой оболочки (а) и пластика
раневой поверхности (б).

 

Операции при папилломе

Папиллома — одна из наиболее часто встречающихся доброкачествен­ных опухолей гортани. В гортаноглотке как первичная опухоль встре­чается редко. Хирургический метод лечения наиболее распростра­ненный и общепринятый.

Единичные папилломы удаляют так же, как и другие доброкаче­ственные опухоли и гиперпластические узелки, т. е. их скусывают гортанным выкусывателем. При папилломатозе сначала удаляют наи­более выступающую часть опухоли. Расширяют просвет гортани, но полностью удалить новообразование за один прием, как правило, не удается: мешает кровотечение. Во время контрольного осмотра через 5—6 дней после вмешательства под микроскопом можно вы­явить остатки новообразования. Поверхностно расположенные остат­ки удаляют острым путем, плоские же с локализацией на надгортан­нике, черпалонадгортанных складках и в подкомиссуральной области, а также остатки папиллом в области комиссуры подвергают криоген­ному воздействию. Острое удаление остатков папиллом из комиссуры таит в себе опасность повреждения слизистой оболочки и возникно­вения синехий. Опасность образования рубцов после криовоздействия значительно меньше.

Папилломатоз может стать причиной обструкции гортани, при уст­ранении которой требуются быстрые и слаженные действия хирурга и анестезиолога. Гипервентиляцию легких с помощью маски до вве­дения клинка ларингоскопа в гортань анестезиолог провести не мо­жет, поэтому сразу после введения миорелаксантов и выключения спонтанного дыхания стараются провести прямую ларингоскопию и каким-либо инструментом расширить голосовую щель, раздвинув па-

шглломатозные разрастания. В это время анестезиолог производит несколько вдуваний воздушно-кислородной смеси. Только после это­го хирург быстро удаляет наиболее выступающие в просвет гортани папилломы и расширяет голосовую щель. Условия для инжекционной вентиляции легких улучшаются, и операцию продолжают в более спокойной обстановке.

Операции при кистах гортани

Некоторыми особенностями отличается эндоларингеальное удаление кист гортани. Тактика хирурга зависит от величины, локализации и характера кисты. Мелкие кисты, локализующиеся на свободном крае голосовой или вестибулярной складки, удалить нетрудно. Их легко скусить с помощью гортанного выкусывателя. Такого удаления бы­вает достаточно. Несколько труднее удалить ретенционные кисты надгортанника. Мелкие кисты, расположенные на язычной поверх­ности надгортанника и валлекул, если они не вызывают неприятных ощущений, не удаляют. Кисты, достигающие 1 см в диаметре, как правило, вызывают ощущение инородного тела, парастезии, попер* хивание при приеме жидкой пищи. Такие кисты нужно удалять. Их можно удалить при непрямой микроларингоскопии под местным обезболиванием. Такое удаление связано с некоторыми неудобства­ми как для больного, так и для хирурга.

Значительно легче провести операцию под внутривенным наркозом с интубационной искусственной вентиляцией легких. Интубацию осуществляет анестезиолог, а хирург вводит клинок ларингоскопа независимо от направления инжекционной иглы (безынтубационный метод ИВЛ), захватывает кисту зажимом и оттягивает в сторону та-

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 863

 

 

 

302. Иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц.

ким образом, чтобы увидеть границу кисты со здоровой слизистой оболочкой. Вдоль этой границы производят разрез слизистой оболоч­ки до капсулы кисты (рис. 298, 299). Отсосом-распатором капсулу отслаивают от подлежащих тканей (рис. 300), а затем и от покры­вающей ее слизистой оболочки. Лоскут укладывают на раневую по­верхность и фиксируют (рис. 301). Если отделить кисту от покры­вающей ее слизистой оболочки не удается, то кисту удаляют вместе со слизистой оболочкой. При «свернутом» надгортаннике, глубоких валлекулах и увеличенной язычной миндалине отслоить и выделить кисту не удается. В таких случаях допустимо иссечение выступаю­щей части кисты с помощью ножниц (рис. 302).

Значительно труднее удалить эндоларингеально воздушную кисту гортани. Трудности связаны с тем, что стенка ларинго-целе довольно толстая. Она состоит из слизистой оболочки и других

 

303. Линия разреза при удалении воздушной кисты гортани.

304. Подслизистое удаление воздушной кисты вестибулярной складки, а—ж — этапы операции.

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

 

305. Удаление воздушной кисты вместе со слизистой оболоч­кой вестибулярной складки. а — е — этапы операции.

306.

Иссечение выпавшей слизистой оболочки гортанного желудочка. а¹— вид сверху; б — схема операции.

голосовой

307. Деэпителизация складки.

элементов, входящих в состав вестибулярной складки (соединитель­ная ткань, эластическая мембрана, волокна мышцы Симановского), а изнутри полость кисты выстлана слизистой оболочкой гортанного желудочка. Слои тканей, образующих оболочку воздушной кисты, часто не удается расслоить с помощью инструментов из набора О. Kleinsasser. Для этой операции необходимы особые инструменты (см. рис. 288, 289).

Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности вес­тибулярной складки у края кисты (рис. 303). Затем стараются по мере возможности выделить капсулу ларингоцеле, отделив ее от сли­зистой оболочки, вестибулярной складки. Если это удается, то посте­пенно выделяют кисту с латеральной стороны до дна гортанного же­лудочка. Таким образом отслаивают и внутреннюю, обращенную в просвет гортани поверхность и тоже до дна гортанного желудочка (рис. 304). Полностью выделить кисту, сохранив слизистую оболочку

Глава V

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться: