Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Название протокола: Пневмония у взрослыхСтр 1 из 6Следующая ⇒
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: Название протокола: Пневмония у взрослых
Код протокола:
Код (-)ы МКБ -10: J13 – Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 – Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae J15 – Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках J16 – Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках J18 – Пневмония без уточнения возбудителя
Сокращения, используемые в протоколе: ЧСС – частота сердечных сокращений АД – артериальное давление ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лѐгких ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ЦМВ – цитомегаловирус ВП – внебольниная пневмония ГКС – глюкокортикостероиды
Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
6. Категория пациентов: стационарные и амбулаторные взрослые пациенты с диагнозом пневмонии.
7. Пользователи протокола: пульмонологи, терапевты, врачи общей практики.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Определение: Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. [1-3].
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ: Клиническая классификация: В основу классификации положены условия развития заболевания и иммунологический статус больного. Различают: 1. Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя. Амбулаторная) 2. Нозокомиальная пневмония 3. (приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная) 4. Аспирационная пневмония 5. Пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета 6. (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и уточнение локализации и наличия осложнений
Критерии тяжести течения пневмонии: 1. Лѐгкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний. 2. Средняя степень тяжесть течения: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧДД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют. 3. Тяжелое течение пневмонии: тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, температура тела > 38,0°С, дыхательная недостаточность II- III ст, нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС более 100 уд/мин, септический шок, потребность в вазопрессорах), лейкопения менее 4,0 х 109 /л или лейкоцитоз 20,0 х 109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%, многоделевая, двусторонняя пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения, плевральный выпот, абсцедирование, азот мочевины >10,7ммоль/л, ДВСсиндром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболеваний).
11. Показания для госпитализации: Данные физического обследования: 1. Частота дыхания ≥ 30/мин. 2. Диастолическое АД ≤ 60мм рт. ст. 3. Систолическое АД < 90 мм рт. ст. 4. ЧСС ≥ 125/мин. 5. Температура тела < 35,0єС или ≥ 40,0єС. 6. -Нарушение сознания.
Лабораторные и рентгенологические данные: 1. Лейкоциты периферической крови - < 4,0 х 109/л или > 25,0 х 109/л. 2. SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии). 3. PaO2 < 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом. 4. Креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л. 5. Пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле наличие полости (полостей распада). 6. Плевральный выпот. 7. Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток). 8. Гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л. 9. Внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.). 10. Сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH < 7,35), коагулопатией. 11. Возраст старше 60 лет. 12. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, сахарный диабет, ХПН, застойная сердечная недостаточность, выраженный дефицит массы тела). 13. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. 14. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Показания для госпитализации в ОРИТ: 1. Тахипноэ ≥ 30 в мин. 2. Систолическое АД < 90 мм рт.ст. 3. Двухсторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация 4. Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких 5. Септический шок 6. Необходимость введения вазопрессоров > 4 часов 7. Острая почечная недостаточность.
12. Основные диагностические мероприятия до плановой госпитализации: Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови – креатинин, электорлиты, печеночные ферменты 3. Микробиологическая диагностика: 4. - микроскопия мазка, окрашенного по Грамму 5. - культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам 6. ЭКГ 7. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Коагулограмма 2. Газы артериальной крови 3. ПЦР крови на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.) 4. исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен) 5. ПЦР мокроты на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.) 6. Исследование ANA, ENA, ANCA для исключения ИБЛ. 7. Спирометрия. 8. Плевральная пункция с цитологическим, биохимическим, микробиологическим исследованием плеврального выпота 9. ФБС с биопсией слизистой при подозрении на новообразование 10. КТ грудного сегмента по показаниям для исключения туберкулеза, 1. новообразований, иммунопатологических и других состояний. 11. Биопсия легкого (трансторакальная, трансбронхиальная, открытая) по показаниям для исключения иммунопатологических состояний (ИБЛ).
Диагностические критерии: 13.1 Жалобы и анамнез: Острая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,00С), кашель с мокротой.
13.2 Физикальное обследование: Физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).
13.3 Лабораторные исследования: Лейкоцитоз > 10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
13.4 Инструментальные исследования: Диагноз ВП является определенным [Уровень А] при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани
Дифференциальный диагноз:
Цели лечения: 1. Эрадикация возбудителя 2. Купирование симптомов заболевания 3. Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений 4. Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани 5. Профилактика осложнений заболевания
Тактика лечения: Немедикаментозная терапия: 1. Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- и фонофорез. 2. Дыхательная гимнастика в случае экспекторации мокроты в объеме ≥ 30 мл/сут.
Медикаментозная герапия: 1. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях. А. Пациенты в возрасте <60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют: 1. ЛС выбора [уровень С]: - Азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки – 1-е сутки, далее 0,25 г 1 раз в сутки в течение 4 суток или - Амоксициллин внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки 7-10 суток или - Спирамицин внутрь по 3 млн. 2 раза в сутки 3-5 суток или - Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 раза в сутки 7-10 суток или 2 Альтернативные ЛС [уровень С]: - Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки 7-10 суток или - Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 сут ок/ B. Пациенты в возрасте ≥60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания. 3. ЛС выбора [уровень C]: - Амоксициллин, клавулановая кислота внутрь до или во время еды по 500 мг/125 мг или 875 мг/125 мг 3 раза в сутки или по 1г 2 раза в сутки 7-10 суток или - Цефуроксим внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в сутки 7-10 суток. 4. Альтернативные ЛС [уровень C]: - Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 суток или - Цефтриаксон в/м 1-2 г 1 раз в сутки 7-10 суток. 2. Антибактериалная терапия ВП в стационарных условиях: А. Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести: - - ,0+Амоксициллин, клавулановая кислота в/в по 1,2г 3 раза в сутки 3-4 суток или - Цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 раза в сутки 3-4 суток или - Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 раз в сутки 3-4 суток или - Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 раза в сутки 3-4 суток или - Цефуроксим - таблетки, покрытые оболочкой 250мг 6 Альтернативные ЛС [уровень C]: - Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 раз в сутки 3-4 суток. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 суток. Допускается изначальное применение пероральных противомикробных ЛС [уровень B]. B. Лечение тяжелой ВП: 7. ЛС выбора [C]: - Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 7-10 суток или - Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки + Амоксициллин, клавулановая кислота в/в по 1,2 г 3 раза в сутки 10 суток или - Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток или - Цефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 суток или - Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток. 8 Альтернативные ЛС [уровень C]: - Левофлоксацин в/в 0,5 г 1-2 раза в сутки 10 суток или - Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 раза в сутки 10 суток + Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток или - Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток. C. Лечение пневмонии, вызванной P. Aeruginosa [уровень C]: - Имипенем, циластатин в/в по 0,5 г 3-4 раза в сутки или - Меропенем в/в по 0,5 г 3-4 раза в сутки или - Цефепим в/в или в/м 1-2 г 2 раза в сутки или - Цефоперазон, сульбактам в/в по 2-4 г 2 раза в сутки или - Цефтазидим в/в или в/м 1-2 г 2-3 раза в сутки ± - Амикацин в/м или в/в 15-20 мг/кг 1 раз в сутки 10 суток
Длительность лечения при применении любого из вышеперечисленных препаратов определяется индивидуально. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 суток. При ВП, вызванной S. aureus и Enterobacteriaceae, длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 сутки. При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 сутки.
3. Симптоматическая терапия ВП: Отхаркивающие средства [уровень D]: - Амброксол внутрь по 30 мг х 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки 7-10 суток или - Ацетилцистеин внутрь по 200мг 3-4 раза в сутки 7-10 суток или - Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки 7-10 суток; в/м или в/в по 16 мг 2-3 раза в сутки 7-10 суток или - Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 раза в сутки 7-10 суток Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней (Уровень С).
Другне виды лечения: Сепсис, септический шок: - антибактериальная терапия Амоксициллин, клавулановая кислота в/в + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Левофлоксацин 500мг 2 раза в сутки в/в [уровень D] - Введение инфузионных сред до достижения уровня ЦВД 8-14 мм рт.ст., давления заклинивания капилляров легочной артерии 14-18 мм рт.ст. - Сосудистые и инотропные ЛС - Респираторная поддержка : – ИВЛ при сочетании септического шока с острым респираторным дистресссиндромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью - Иммуноглобулин человека нормальный (IgG и IgG+IgM) в/в [Уровень В].
Вакцинация Вакцинация пневмококковой вакциной при наличии высокого риска развития пневмококковой инфекции (Уровень А) Вакцинация гриппозной вакциной здоровых лиц до 65 лет и лиц, относящихся к группам риска (Уровень В) Реабилитация : 1. Прекращение курения 2. Лечебный режим – от строгого постельного до общего и тренирующего, при постепенном и контролируемом наращивании его интенсивности. 3. Рациональное питание – сбалансированное по питательному составу, богатовитаминизированное, при необходимости облегченное. 4. Адекватная этиотропная и симптоматическая медикаментозная терапия. 5. Применение перформированных физических факторов: - респираторная физиотерапия - ПДКВ, CPAP – терапия, нормобарическая гипокситерапия, интервальная гипоксическая тренировка, оксигенотерапия, аэроионотерапия, галотерапия, искусственная сильвинитовая спелеотерапия, ингаляции высокодисперсных аэрозолей муколитических, мукорегулирующих и стимулирующих реснитчатый эпителий, бронъхолитических препаратов, стероидов при сопутствующей бронхообструкции; - аппаратная физиотерапия - гальванизация, импульсные токи, электромагнитные волны, светолечение, чрезкожная лазеротерапия, ВЛОК АУФОК, УЗ, лекарственный фонофорез, вибротерапия и др.; 6. Применение природных (естественных) лечебных факторов курортотерапии, климатолечебные процедуры, минеральные воды, лечебные грязи). 7. Кинезотерапия (ЛФК, массаж, физические тренировки). 8. Психотерапия.
Дальнейшее ведение: 1. Рентгенологический контроль через 2-3 недели от начала болезни 2. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска* затяжного течения заболевания рентгенологический контроль через 4 недели 3. В случае неразрешающейся пневмонии и при отсутствии факторов риска затяжного течения заболевания КТ грудного сегмента, ФБС. Факторы риска затяжного течения ВП: - возраст старше 55 лет; - алкоголизм; - сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов; - тяжелое течение ВП; - мультилобарная инфильтрация; - вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии); - курение; - клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз, лихорадка); - вторичная бактериемия.
Пневмонии у беременных Антибактериальная терапия Большинство антибактериальных препаратов проникают через плаценту, поэтому риск, связанный с возможными эмбриотоксическими эффектами, характерен практически для всех препаратов этой группы, из всех антибиотиков наименьшей степенью проникновения через плаценту обладают макролиды. В период раннего органогенеза (3-8 нед) наибольшую опасность представляют тетрациклины, противотуберкулезные лекарственные средства (изониазид) и фторхинолоны. В фетальном периоде высокий риск повреждения плода и развития врожденной патологии ассоциируется с применением изониазида (онкогенное действие), сульфаниламидов (катаракта), тетрациклинов (разрушение эмали зубов) и аминогликозидов (нефротоксичность). Часть нежелательных эффектов возникают при применении антибактериальных препаратов в поздние сроки беременности и незадолго до родов (сульфаниламиды — гемолитическая желтуха, аминогликозиды — ототоксичность, Хлорамфеникол — анемия). Согласно классификации FDA противомикробные ЛС относятся к следующим категориям:
Тетрациклины
Таким образом, следует вывод о том, что препаратами выбора при лечении пневмонии у беременных являются: • при нетяжелых бактериальных пневмониях (наличие гнойной мокроты, болей в грудной клетке) — пенициллины (амоксициллин); • при атипичных пневмониях (непродуктивный кашель, преобладание в клинике симптомов интоксикации и одышки) — макролиды (в первую очередь спирамицин, для которого накоплен большой опыт безопасного применения у беременных); • при пневмониях тяжелого течения или при наличии факторов риска (алкоголизм, муковиспидоз, бронхоэктазы) — защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин, меропенем. Список разработчиков: 1. Бакенова Р.А. – доктор медицинских наук, врач терапевт высшей категории, РГП «ННМЦ» МЗ РК. 2. Айнабекова Б.А. – доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре. 3. Гаркалов К.А. – кандидат медицинских наук, начальник отдела разработки клинических руководств и протоколов Республиканского центра развития здравоохранения.
Рецензенты: Пак А.М – кандидат медицинских наук, руководитель отдела респираторной медицины Национального научного медицинского центра.
19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.
Список использованной литературы: 1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Москва, 2005. 66 с. 2. Клинические рекомендации. Пульмонология/ под ред. А.Г.Чучалина. – М.: 1. ГЭОТАР – Медиа, 2005. – 240с. 2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 464 с.:ил. 3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. 4. Л.С.Страчунского, Ю.С.Белоусова, С.Н.Козлова М.: Боргес, 2002. 5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. Для 6. практикующих врачей/ А.Г.Чучалин, С.Н.Авдеев, В.В.Архипов, С.Л.Бабак и др.; Под общ. Ред. А.Г.Чучалина. – М.: Литера, 2004. – 874 с. 7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. 8. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired 9. pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 Suppl. 4: 1-64. 8. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754. 9. Barlow G.D., Lamping D.L., Davey P.G., Nathwani D. Evaluation of outcomes in community-acquired pneumonia: a guide for patients, physicians and policymakers//Lancet. Infect. Dis. 2003; 3: 476-88. 10. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia// N.Engl.J.Med.1997; 336: 243-50. 11. Клячкин Л.М., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больныз с 10. заболеваниями внутренних органов: (Руководство для врачей). М.: Медицина; 2000. 11. Клячкин Л.М. Принципы реабилитации больных бронхо-легочными 12. заболеваниями. Клин. Мед. 1992; 2: 105-109. 13. Малявин А.Г., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больных пневмонией. Пульмонология, 2004; 3: 93-102. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: Название протокола: Пневмония у взрослых
Код протокола:
Код (-)ы МКБ -10: J13 – Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 – Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae J15 – Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках J16 – Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках J18 – Пневмония без уточнения возбудителя
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 400; Нарушение авторского права страницы