ИНВАЗИВНЫЕ (ОПЕРАТИВНЫЕ) МЕТОДЫПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Достаточно полная информация о кариотипе зародыша, биохимических и генотипических особенностях его клеток может быть получена только на основании соответствующих исследований непосредственно тканей самого плода или его провизорных органов (плаценты, хориона). Разработаны и широко применяются различные инвазивные методы, позволяющие получать эмбриональный материал на любом сроке беременности.

Все инвазивные манипуляции проводятся под ультразвуковым контролем в стационаре одного дня опытным врачом. После процедуры беременная женщина в течение четырех – пяти часов находиться под наблюдением специалистов. Чтобы избежать возможных осложнений пациентке профилактически назначаются препараты до и после процедуры.

Хорионбиопсия и плацентобиопсия – получение небольшого количества ворсин хориона или кусочков плаценты в период с 8-й по16-ю неделю беременности. Принципиальной разницы между показаниями к применению этих двух способов биопсии нет. Процедура осуществляется трансабдоминально или трансцервикально под контролем УЗИ. Образцы хориона подлежат лабораторной диагностике: цитогенетической; биохимической; молекулярно-генетической. Каких-либо нарушений плаценты, роста плода, появления врожденных пороков развития и увеличения пренатальной смертности после хорионбиопсии не наблюдается. Однако риск осложнений при хорионбиопсии больше, чем при амниоцентезе. Возможны спонтанные аборты (2, 5 – 3%), небольшое кровотечение (у 10% женщин при трансцервикальном способе), сокращения мускулатуры матки (у 2, 5% женщин при трансабдоминальном способе), оченьредко - маточная инфекция. Выявляются все виды мутаций (генные, хромосомные, геномные).

Амниоцентез – получение амниотической жидкости с клетками плода путем прокола матки через переднюю брюшную стенку. Производится в 16 – 18 недель под контролем УЗИ. Супругов предупреждают, что риск выкидыша 1 – 2%. Исследование амниотической жидкости позволяет диагностировать пол плода, наличие хромосомной патологии, болезней обмена веществ, пороки развития ЦНС. Цитологическое исследование клеток с определением X и Y хромосом в амниотической жидкости дополняют цитогенетическим (выявление хромосомной патологии плода) и биохимическим (определение ферментов для выявления болезней обмена у плода, напр. мукополисахаридоза). При выявлении у плода аномального кариотипа, или значительного изменения в содержании фермента показано прерывание беременности.

Кордоцентез - пункция пуповинной крови плода. Оптимальный срок выполнения кордоцентеза – 22-25 недель беременности. Образцы крови являются объектом для цитогенетических (культивируются лимфоциты), молекулярно-генетических и биохимических методов диагностики наследственных болезней. При этом возможно выявление хромосомных болезней, иммунодефицитов, гематологических наследственных болезней. Преимуществом кордоцентеза является то, что кровь более удобный объект для исследований, чем клетки амниотической жидкости. Лимфоциты культивируются быстрее (2 – 3 дня) и надежнее, чем амниоциты. Частота осложнений при кордоцентезе не превышает 2%.

Биопсия тканей плода как диагностическая процедура осуществляется во II триместре беременности под контролем УЗИ. Для диагностики тяжелых поражений кожи (ихтиоз, эпидермолиз) делают биопсию кожи плода с проведением в дальнейшем патоморфологического исследования.

Биопсию мышц плода производят для диагностики дистрофии Дюшена. Биоптат исследуют иммунофлюоресцентным методом. Такие методы в указанных и в ряде других случаев дают более правильные результаты, что позволяет поставить точный диагноз или уверенно отвергнуть его.

Преимплантационная диагностика

С середины 80-х гг. проводятся исследования в направлении преимплантационной диагностики. При этом в качестве объекта для диагностики наследственных заболеваний предполагается использовать зародыш на ранних стадиях развития. Такая диагностика относится к методам первичной профилактики наследственных болезней. Благодаря ей можно избежать повторных абортов в семьях с высоким риском наследственной патологии.

Получение преимплантационных эмбрионов возможно двумя путями: нехирургическим маточным лаважем и оплодотворением в пробирке.

При маточном лаваже можно получить еще не имплантировавшийся зародыш в период 90 – 130 часов после оплодотворения. К этому времени зародыш спускается из маточной трубы в матку.

Это процедура безболезненная и безопасная. Соответствующие приспособления (улавливатель, проводник и катетер) уже опробованы. Процедура не влияет на последующие овариальные циклы и не препятствует будущим беременностям.

Экстракорпоральное, Z оплодотворение и дробление зиготы хорошо известно и давно применяется в акушерской практике в случаях преодоления бесплодия, обусловленного непроходимостью маточных труб.

От полученного зародыша путем микрохирургических манипуляций можно отделить 1-2 клетки, которые и подвергают исследованию. Зародыш же, пока проводят анализ клеток, сохраняют в условиях глубокой заморозки или он продолжает развиваться в искусственных условиях. Подсадка после заморозки может быть сделана во время любого другого овариального цикла.

Диагностика на уровне одной клетки в настоящее время реальна для некоторых болезней. Анализируя молекулярными или цитогенетическими методами полярные тельца или изолированные клетки (бластомеры) дробящихся зародышей, полученных в результате искусственного оплодотворения вне организма матери, можно с достаточной уверенностью определить пол плода (что важно при наличии в семье заболеваний, сцепленных сХ-хромосомой), а также провести молекулярную диагностику некоторых распространенных наследственных заболеваний (муковисцидоз, гемофилия, синдром фрагильной Х-хромосомы).

Имеются сообщения об успешной диагностике, на преимплантационной стадии таких болезней, как: синдром Марфана; миотическая дистрофия; муковисцидоз; талассемия; хорея Гентингтона; мышечная дистрофия Дюшена.

В нашей стране успешно используются следующие методы пренатальной диагностики:

1) эффективное УЗИ-скринирование беременных;

2) проблему забора плодного материала на всех сроках беременности;

3) эффективное выявление женщин групп высокого риска рождения детей с ВПР.

4) эффективные цитогенетические и молекулярно-генетические методы диагностики хромосомных и генных болезней у плода.

Актуальными для России являются следующие проблемы:

1) отсутствие программ и наборов для массового скрининга маркерных эмбриональных белков в сыворотке крови беременных;

2) отсутствие оперативных компьютеризированных регистров наследственных болезней;

3) слабая медико-генетическая подготовка врачей;

4) неэффективное медико-генетическое консультирование;

5) плохая информированность врачей и населения о реальных возможностях современных методов пренатальной диагностики.

 

ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО

КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

В настоящее время отчетливо прослеживается связь научных достижений генетики человека с этическими вопросами. К появлению новых взаимоотношений между врачом и пациентом, врачом и обществом привели:

- массовое внедрение в медицинскую практику принципиально новых генетических технологий – искусственное оплодотворение, суррогатное материнство, генотерапия, генетическое тестирование;

- коммерциализация медико-генетической помощи и генетических технологий;

- масштабность научных исследований, затрагивающих интересы общества.

Медицинская генетика, как наука, достигла такого прогресса, что готова предоставить человеку возможность решать свою биологическую судьбу. Реализация этого огромного потенциала возможна только при строгом соблюдении этических норм.

Поскольку медицинская генетика имеет дело с больным человекомили его семьей, она должна опираться на выработанные и уже проверенные веками принципы медицинской деонтологии. Современные моральные принципы обязывают искать компромисс между интересами обществ и индивида. Более того, интересы пациента ставятся выше интересов общества.

Не менее актуален вопрос сохранения автономии личности . Этот принцип применительно к медицинской генетике может легко нарушаться врачом или исследователем при манипуляциях с ДНК, путем сохранения и размножения клеток, клонировании. Принцип автономии личности должен распространяться на потомков обследуемого так же, как сохраняется правонаследования имущества.

Еще один важный принцип – принцип справедливости – учитывает равную доступность ресурсов медицинской помощи. Проблема состоит в том, что коммерциализация здравоохранения привела к моральной оправданности неравенства уровня медико-генетической помощи в частном здравоохранении, обусловленного рыночными отношениями.

Принцип справедливости относится и к распределению общественных ресурсов между поколениями. С медико-генетической точки зрения общество должно обеспечить заботу о здоровье будущих поколений. Однако возможен «поколенческий эгоизм», то есть изъятие ресурсов у потомков. В то же время невозможен полный приоритет прав и интересов будущего человека перед правами и интересами уже живущих людей.

Наряду с вышеизложенным в современной биоэтике существует правило конфиденциальности , имеющее прямое отношение к медикогенетическим исследованиям. Соблюдение этого правила требует, чтобы передача полученной при генетическом исследовании информации осуществлялась с полного согласия пациента.

Однако в рамках родословной бывают трудные случаи соблюдения конфиденциальности. При этом возникает вопрос – может ли пациент получить информацию от врача о генетическом здоровье своих родственников, если они на это не согласны, а родственники о генетическом здоровье пациента. И в том и в другом случае это может затрагивать моральные интересы каждой стороны.

Таким образом, все принципы и правила не могут быть применимы абсолютно точно и однозначно. Каждая ситуация требует индивидуальной оценки. Для принятия решения врачу в сложных случаях требуются поддержка и заключение этического комитета.

 

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: