СОСТОЯНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Суициды

Суицидальная депрессия является единственной наиболее ва­жной категорией в неотложной психиатрии, и оценка суицидаль­ного риска представляет собой наиболее важную задачу, стоящую перед врачом.

Необходимо уметь распознать опасные признаки суицидаль­ной депрессии, а именно, суицидальные мысли, бессонницу ран­ним утром и ажитацию, полную потерю аппетита и интересов, ощущение безнадежного отчаяния, неспособность выразить со­бственные мысли или чувства и прогрессирующую социальную изоляцию. Появление бреда, такого как совершение непростите­льного греха или галлюцинаций, подстрекающих больного к на­несению себе вреда, является особенно грозным признаком. Го­спитализация показана, если больной активно суицидален и если имеется много факторов риска (например, предыдущие попытки, разработанный план, командные галлюцинации). Многие врачи считают, что каждый больной после суицидальной попытки дол­жен быть госпитализирован (см. раздел 22.1, где приводится бо­лее подробная информация о клиническом подходе к суицидаль­ным больным).

Применение больными насилия и нападения

Поведение с применением насилия и нападением очень трудно предвидеть. Однако страх, с которым некоторые люди относятся ко всем психическим больным, преувеличен, поскольку лишь не­большая группа больных представляет подлинную опасность для окружающих. Наиболее надежными признаками, указывающими на возможность проявления насилия, являются: 1) чрезмерное употребление алкоголя; 2) наличие в анамнезе актов насилия с арестами или преступной деятельности; 3) плохое обращение в детстве. Хотя больные, применяющие насилие, могут вызывать реальный страх у врача, они вызывают также иррациональные страхи, которые мешают врачу сделать правильное заключение и могут привести к тому, что врач назначит слишком рано или слишком много седативных средств или физических ограничений. Больные с _t насилием обычно сами боятся своих собственных агрессивных импульсов и в отчаянии ищут помощи, чтобы не по­терять над собой контроль. Тем не менее, если имеется серьезный риск в отношении применения насилия, следует применить меры физического ограничения.

Клинический подход

Больные, находящиеся во власти приступа насилия, не обра­щают внимания на то, что говорят другие, и, может быть, даже не слышат их. Если они вооружены, они особенно опасны и способ-

ны на убийство. Таких больных необходимо обезоружить с помо­щью квалифицированных исполнителей закона, не нанося боль­ным повреждений, если только это возможно. Невооруженных больных следует обезвредить с оказанием необходимой помощи и преобладающими силами персонала, так, чтобы не было борь­бы. В пункте оказания неотложной помощи вооруженная полиция должна удалить пули из оружия. Имеются многочисленные слу­чаи похищения больными оружия и убийства других.

Лучше всего воздействовать на подобных больных, оказываю­щих сопротивление, седативными или антипсихотическими пре­паратами [диазепам 5—10 мг или лорезепам 2—4 мг можно вво­дить внутривенно (в/в) медленно в течение 2 мин]. Наиболее ва­жно делать в/в вливания с большой осторожностью, так чтобы не было остановки дыхания. Больным, которым можно делать вну­тримышечные (в/м) вливания, следует вводить галоперидол 5—10 мг или аминазин (25 мг). Если ярость обусловлена алкоголем или составляет часть постпридаточных психомоторных расстройств, сон, вызванный относительно небольшой дозой препарата, вве­денного в/в, может длиться часами. При пробуждении эти боль­ные часто в состоянии полностью контролировать себя и обычно обнаруживают полную амнезию на период насилия.

Если ярость является результатом текущего психотического процесса и возвращается как только проходит эффект в/в введе­ния, можно назначать длительный курс лечения. Иногда лучше применять в/м или пероральное введение препарата, с получасо­выми или часовыми интервалами—например, галоперидол, 2—5 мг или диазепам, 10 мг — до тех пор, пока к больному не вернется способность контролировать свои импульсы, чем использовать большие дозы в начале, а в конце иметь опасность передозировки. По мере того, как к больному возвращается способность контро­лировать свое поведение, постепенно дают все меньшие дозы и более редко. Во время предварительного лечения следует тщате­льно контролировать артериальное давление и другие показатели жизнедеятельности организма. Медикаментозное лечение проти­вопоказано больным, имеющих травму головы, поскольку лечение может спутать клиническую картину. В целом, наиболее часто применяемым методом лечения при оказании неотложной пси­хиатрической помощи больным с проявлениями насилия является в/м введение галоперидола.

В случаях психически обусловленного насилия применяется также ЭСТ. Применение одного или нескольких курсов ЭСТ в те­чение нескольких часов обычно ведет к прекращению действий, связанных с насилием.

Психотическим больным с насилием иногда приходится про­изводить насильственное удержание. Следует знать, что эта про­цедура сопряжена с опасностью. Она не только создает порочный круг, усиливая психотический страх у больного, но, если механи-

ческое удержание длительное, создается опасность гипертермии, а в некоторых случаях кататонического возбуждения, которое мо­жет вызвать смерть. Механическое удержание следует применять с согласия местных властей и под контролем физического состоя­ния больного. Результатом расстройства во всех возрастных группах могут явиться взрывоподобные вспышки гнева. Эти вспышки особенно ярко проявляются в семейных ссорах. Соседи часто вызывают полицию, поскольку из дома слышны крики, сви­детельствующие о применении насилия. К таким семейным ссо­рам следует относиться с большой осторожностью, поскольку они могут осложняться употреблением алкоголя и наличием опасного оружия. Семейная пара часто поворачивает свой гнев против неосторожного постороннего человека. Большую пробле­му составляет раненое самолюбие. Поэтому следует избегать по­кровительственного или презрительного отношения, и необходи­мо применять доброжелательное отношение, свидетельствующее о полном уважении и искреннем желании достигнуть примирения.

При применении насилия в семье можно отметить избиратель­ное отношение со стороны близких родственников. Жена или муж могут обнаруживать любопытное мазохистское отношение к су­пругу и провоцировать насилие насмешками и другими унижения­ми самолюбия партнера. Такие отношения часто кончаются убий­ством провоцирующего партнера и иногда суицидом другого партнера; это так называемые суицидальные пакты.

Как суицидальные больные, так и больные с насилием обыч­но требуют госпитализации и обычно принимают предложение лечь в клинику с чувством облегчения.

Амнезия

Иногда в пункт неотложной помощи доставляют больных с выражением ужаса на лице. Несмотря на отрицательные резуль­таты физического и лабораторных обследований, такие больные обнаруживают амнезию на события предшествующих несколь­ких часов или дней. Часто больные говорят, что забыли все даты, связанные с их личной жизнью. В военных учреждениях эти боль­ные регистрируются как бродяги. Эти больные обычно страдают диссоциативными расстройствами или состояниями, характери­зующимися реакцией бегства.

Такие больные нуждаются в госпитализации, и следует тщате­льно проанализировать жизненные обстоятельства, предше­ствующие состоянию бегства. В истории болезни обычно обнару­живается, что больной бежал из невыносимой ситуации. Травма-тизирующие обстоятельства часто включают персональное отно­шение, наполненное яростью, угрожающее самолюбию, и опасно­сть утратить контроль над своими импульсами. Таких больных часто гипнотизируют и в состоянии транса они способны воссоз­дать недостающие детали в своей личной биографии, в том числе

и свои ощущения. Беседа под воздействием амитал-натрия также помогает восстановить память.

Амнезия после травмы (например, травмы головы) или вто­ричная по отношению к органическому повреждению (например, эпилепсия или опухоль) всегда должны быть исключены.

Паника

Панические реакции без психотического содержания могут появляться изолированно или как часть агорафобии. Эти эпизоды могут проявляться как страх перед надвигающимся фатальным сердечным приступом. Они могут быть связаны с болями в ни­жней части груди и ощущением комка в горле (истерический ко­мок).

Обычно в анамнезе отмечается наличие тревоги и депрессии в течение предшествующих месяцев, возникающее в результате стрессовых жизненных обстоятельств, связанных с трудностями в работе, в школе или дома. Некоторые больные с пролабирова-нием створок митрального клапана также страдают психически­ми реакциями.

Лечение острых приступов состоит в простом убеждении. По­скольку приступ проходит приблизительно в течение 30 мин, аль-празолам (AlprazoJam, Xanax) и анаприлин (Propranolol, Inderal) также оказывают хороший эффект в купировании паники. Соот­ветствующее длительное лечение зависит от тщательного диагно­стического обследования. При агорафобии хороший эффект ока­зывают трициклические антидепрессанты и ингибиторы моно-аминооксидазы.

Гомосексуальная паника. Гомосексуальная паника является расстройством, имеющим место во взрослом периоде жизни, ха­рактеризующимся сильной тревогой, бредом и галлюцинациями, обвинениями больного в насмешливой и презрительной манере, в том, что он занимается гомосексуализмом. Паника обычно во­зникает у гетеросексуальных мужчин, которым трудно справля­ться с гомосексуальными импульсами или мыслями. Срыв может произойти в ситуации вынужденной интимности, например, в спа­льне колледжа или в военных бараках. Часто острой вспышке предшествует прием алкоголя или наркотиков. Если доминирует тревога, состояние может улучшиться под влиянием бензодиазе-пинов. Если больной страдает бредом и галлюцинациями, хоро­ший эффект наблюдается под влиянием антипсихотических ве­ществ.

Если только возможно, желательно, чтобы врач был проти­воположного больному пола, особенно если требуется длитель­ное общение. Прикосновение к больному или его физическое об­следование могут быть ошибочно истолкованы как гомосексуаль­ные намерения и вызвать агрессию.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: