Учебная история болезни (фрагмент)

Сбор информации о пациенте

Субъективное обследование:

Дата и время поступления (обращения) ___________________________________________

Дата и время выписки __________________________________________________________

1. Ф.И.О: ____________________________________________________________________

2. Пол: __________ Возраст (полных лет): ________________________________________

3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(записать адрес, указав для проезжих: область район, населен. пункт, адрес родственников и № телефона)

4. Адрес родственников и № телефона: __________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Образование: ______________________________________________________________

6. Место работы, профессия или должность: ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы;

для инвалидов – род и группа инвалидности; и. о. в.: да, нет (подчеркнуть)

7. Инвалидность: _____________________________________________________________

(есть, нет, род и группа инвалидности)

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Нуждается в амбулаторном лечении: ________________________________________________ Предварительный диагноз: ________________________________________________________ основное заболевание: ____________________________________________________________

осложнение: ____________________________________________________________________

сопутствующие заболевания: ______________________________________________________

Жалобы

1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Кашель: - есть, нет

· сухой или с мокротой;

· время появления кашля: - утро, вечер, ночь

· постоянный или периодами;

· связан с определенным положением тела (указать каким), с приемом пищи, с резкими запахами, изменением температуры окружающей среды.

Мокрота:

· количество- до 50 мл, 50-100 мл, более 100 мл;

· откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше                        

· характер и цвет мокроты: слизистая, гнойная, «ржавая», вязкая, густая, жидкая, стекловидная, пенистая, розовая;

· запах мокроты:     - есть, нет;

Кровохарканье:    - есть, нет;

·        прожилки или чистая кровь;

· цвет крови ( алая или темная);

· частота: несколько раз в день, ежедневно, несколько раз в неделю.

Боли в груди или спине: - есть, нет;

· характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, другая _________________________

· локализация;

· связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, изменением положения тела______________________________________________________________________

· иррадиация боли (указать куда)______________________________________________

· что облегчает боль:

ü при надавливании на грудную клетку;

ü при наклонах туловища в разные стороны;

ü при глубоком дыхании;

ü при положении на правом/левом боку.

Одышка: - есть, нет;

· постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре;

· характер одышки –инспираторная, экспираторная, смешанная.

Приступы удушья:    - есть, нет;

· связь с физической нагрузкой ( в покое, при ходьбе, при подъеме по лестнице);

· с различными запахами ( указать какими) __________________________________

· длительность___________________________________________________________

· сопровождается: кашлем сухим или с мокротой, клокочущими или громкими;

· свистящими хрипами____________________________________________________

· поведение и положение больного во время приступа _________________________

· эффективность применяемой терапии (какой именно)_________________________

 

2. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, снижение аппетита.

При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

· жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях:

ü жжение, зуд кожи и слизистых;

ü высыпания на коже различного характера;

ü внезапный отек каких-либо частей тела;

ü зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность (дыхание через нос), внезапный насморк с водянистыми выделениями;

ü ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь;

ü боли в мышцах и суставах;

ü отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья;

ü ощущение пульсации в различных частях тела (в висках при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение;

ü ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей;

ü приступы полиурии;

ü чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень;

ü нарушение сна;

ü повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.

Влияние на заболевание или его обострение: аллергенов, пищевых, лекарственных и др. ________________________________________________________________________________

· физической и эмоциональной нагрузки;

· лекарственных препаратов

История настоящего заболевания

Когда впервые заболел ____________________________________________________________

С чем связывает больной свое заболевание ___________________________________________

Предшествовали ли началу заболевание психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др. ________________________________________________________________________________

Начало заболевания – острое или постепенное

Первые симптомы: _______________________________________________________________

Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью ________________________________________________________________________________

Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект ________________________________

История жизни

Место рождения _________________________________________________________________

Где и в каких условиях рос и развивался _____________________________________________

Характер и условия работы: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные

Профессиональные вредности: есть, нет (какие) ______________________________________

Бытовые условия: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные _________________

Привычные интоксикации (вредные привычки):

· курение: - дан, нет;

ü с какого возраста ________________________________________________________

ü количество папирос (сигарет) в сутки _______________________________________

ü курение натощак _________________________ ночью _________________________

· алкоголь:

ü не употребляет, употребляет в меру, злоупотребляет;

ü с какого возраста ________________________________________________________

ü как часто _____________________, в каком количестве ________________________

ü переносимость, прочие вредные привычки ___________________________________

Перенесенные ранее заболевания ___________________________________________________

Травмы _________________________________________________________________________

Операции _______________________________________________________________________

Осложнения _____________________________________________________________________

Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп экссудативный диатез.

Реакции больного:

· на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких) ________________________________

· возникновение инфильтратов после инъекций лекарств __________________________

· на контакты с химическими веществами (какими) _______________________________

· косметическими средствами, средствами от насекомых __________________________

· на укусы пчел, комаров, блох, клопов _________________________________________

Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств, глюкокортикоидных гормонов _________________________________________________________________

Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит и др. _____________________________________________________

Перенесенные инфекционные заболевания ___________________________________________

· туберкулез

· болезнь Боткина

· сифилис

· ВИЧ

Гинекологический анамнез (у женщин):

· беременность ______________________________________________________________

· роды _____________________________________________________________________

· аборты ___________________________________________________________________

· заболевания _______________________________________________________________

· последнее посещение гинеколога _____________________________________________

Объективное обследование

Физические данные (необходимое подчеркнуть, вписать):

Оценка состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Оценка сознания: ясное, оглушенное, сопор, кома; ориентирован, дезориентирован.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Критика к своему состоянию: правильно оценивает свое состояние, недооценивает, переоценивает.

Нарушения речи: - есть, нет.

Телосложение: правильное, неправильное.

Рост ________________________________ вес _______________________________________

Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, лимфатическая система

Состояние кожи:

· цвет: розовые, синюшные, бледные, красные, мраморные и др. ____________________

· тургор: нормальный, снижен; влажность: нормальная, повышенная, сниженная; сыпь, пролежни (их описание) ____________________________________________________

· дефекты (локализация, описание) _____________________________________________

Видимые слизистые:

· цвет: розовые, синюшные, бледные, красные, мраморные и др. ____________________

· влажность: сухие, влажные;

· сыпь _____________________________________________________________________

Особенности придатков кожи (ногти, волосы): (при патологии описать) __________________ ________________________________________________________________________________

Жировая клетчатка:

· наличие отеков: - есть, нет

· характер __________________________________________________________________

· локализация _______________________________________________________________

Лимфоузлы:

· локализация увеличенных л/у ________________________________________________

· величина: до 1 см, 1-2 см, 2-3 см, более 3 см;

· консистенция: эластичная, плотная, размягченная;

· болезненность при пальпации: - есть, нет.

Костно-мышечная система

Скелет:

· деформация: - есть, нет

· деформация позвоночника: - есть, нет

· отсутствие конечностей (описать) ____________________________________________

· наличие протезов: - есть, нет

Суставы:

· деформация: - есть, нет

· движение в суставах: в полном объеме, ограничено;

· мышечные контрактуры (описать) ____________________________________________

· суставные контрактуры (описать) _____________________________________________

· болезненность при пальпации: - есть, нет (локализация) __________________________

Тонус мышц: нормальный, снижен, отсутствует, повышен.

Мышечная сила: достаточная, снижена, отсутствует:

· локализация: все мышечные группы, одной половины тела, в руках, в одной руке, в ногах, в одной ноге.

Наличие скелетного вытяжения: гипсовых повязок, остеосинтеза ________________________

Дыхательная система

Дыхание через нос: свободное, затруднено

Перкуссия придаточных пазух: болезненно, безболезненно

Изменение голоса: - есть, нет

ЧДД ________________________________________________________ в мин

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, патологическое.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, бронхиальное, жесткое, ослабленное ( описать где) ____________________________________________________________________________

Голосовое дрожание:

· одинаково с обеих сторон ___________________________________________________

· усилено (где) ______________________________________________________________

· ослаблено (где) ____________________________________________________________

· не проводится (где) _________________________________________________________

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук, притупление, тимпанит (описать где) ___ ________________________________________________________________________________

Наличие шумов, хрипов: (описать где) ______________________________________________

 

Предварительный диагноз

Основной: ______________________________________________________________________

Осложнения: ____________________________________________________________________

Сопутствующий: _________________________________________________________________

Возможные осложнения заболевания: _______________________________________________

⇐ Предыдущая123

Поделиться: