Схема ориентировочной основы диагностических действий врача при подозрении на наличие у больного вторичного иммунодефицита

Клиника	Диагностика	Дифференциальная диагностика
Рецидивирующие инфекции респираторного тракта	1. Тесты первого уровня: - Общий анализ крови с п лейкоцитарной формулой; - Общее количество Т- и В-лимфоцитов; - Фагоцитарная активность нейтрофилов; - Определение общего числа  иммунo- глобулинов Ig А, Ig М, IgG; 2. Тесты второго уровня: - определение компонентов системы комплемента;	Тесты второго уровня: 1. Определение IgE общего и Специфических IgЕ 2. эозинофилы в периферической крови, обнаружение яиц гельминтов (для исключения  аллергической    природы заболевания). 2. Первичный иммунодефицит, гранулематозными болезнями; 3. RW, ВИЧ, маркеры гепатитов
Рецидивирующие бактериальные инфекции кожи (стрепто- и стафилодермия)	1. Тесты первого уровня; 2. Тесты второго уровня: - белки системы комплемента; - при необходимости определение функциональной активности лимфоцитов; - фагоцитоз с предполагаемым инфекционным агентом; - антитела к бактериальным антигенам; - дисбактериоз кишечника; - глюкоза крови;	1. первичный иммунодефицитом, гранулематозными болезнями. 2.- RW - ВИЧ - Маркеры гепатитов
Рецидивирующие вирусные инфекции кожи и слизистых	1. Тесты первого уровня; 2. Тесты второго уровня: - определение субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8), определение NK-клеток; - определение интерферонового статуса; 3. Антитела к герпесу I и II типов. ПЦР отделяемого везикулы	Буллезные дерматозы   Аллергический дерматит   Синдром Лайела - RW - ВИЧ - Маркеры гепатитов
Рецидивирующая молочница, кандидоз слизистых оболочек	1. Тесты первого уровня; 2. Тесты второго уровня: - определение субпопуляций Т-лимфоцитов, соотношения CD4/CD8, NK-клеток; 3. Дисбактериоз кишечника; 4. Определение антител к грибковым антигенам; 5. Глюкоза крови;	Бактериальный вагинит Мазок на флору Антитела к возбудителям урогенитальных инфекций ПЦР мазка Бактериальный посев отделяемого RW ВИЧ Маркеры гепатитов

ТАКТИКА врача при выборе иммунотропной терапии при иммунодефицитах

Применение иммуномодуляторов при иммунодефицитах

Иммуномодулирующая терапия является неэффективной или малоэффективной при врожденных иммунодефицитах. Основные методы их лечения — это противомикробная и заместительная терапия. В ряде случаев, например при ОВИН, с успехом используются внутривенные иммуноглобулины, такие как пентаглобин, октагам и т.д.. За рубежом применяется реконструктивная терапия, заключающаяся в пересадке больным детям костного мозга. Также интенсивно разрабатываются методы генной терапии.

Применение иммуномодуляторов наиболее оправданно и целесообразно при вторичной иммунологической недостаточности. Назначение иммунотропных препаратов должно всегда проводиться на основании клинического и иммунологического обследования. В зависимости от результатов этого обследования можно выделить три группы пациентов:

• пациентов, имеющих клинические признаки нарушения иммунитета в сочетании с выявленными с помощью иммунологических методов конкретными изменениями его параметров;

• пациентов, имеющих только лабораторные признаки нарушения иммунитета без клинических проявлений;

• пациентов, имеющих только клинические признаки нарушения иммунитета без изменения параметров иммунитета.

Главным критерием при назначении иммуномодуляторов является клиническая картина. Иммуномодуляторы можно (или целесообразно) использовать в комплексной терапии больных первой группы. Пациентов второй и третьей группы следует обследовать повторно через 2-3 месяца. Возникает вопрос, какие конкретно иммуномодуляторы следует назначать при наличии признаков ВИН? Особенно остро этот вопрос встает у больных без выявленных отклонений в иммунной системе. Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует кратко разобрать основные механизмы антиинфекционной защиты, так как основным проявлением иммунодефицитов, как уже отмечалось, является повышенная инфекционная заболеваемость. Первоочередная цель применения иммуномодуляторов у больных с признаками ВИН — это повышение антиинфекционной резистентности организма.

Условно все микроорганизмы можно разделить на внеклеточные и внутриклеточные. Главными эффекторными клетками в борьбе с внеклеточными возбудителями являются нейтрофилы. Их поглотительная и бактерицидная функции резко усиливаются в присутствии комплемента и IgG, а также при их активации фактором некроза опухолей — (ФНО), интерлейкином-1 ( IL -1), IL -6 и другими цитокинами, продуцируемыми макрофагами, NK-клетками и Т-лимфоцитами. Главными эффекторными клетками в борьбе с внутриклеточными возбудителями являются макрофаги, нейтрофилы, NK-клетки и Т-лимфоциты. Их микробоцидные и цитотоксические свойства резко повышаются под влиянием интерферонов, ФНО, и других цитокинов, продуцируемых после активации антигенами возбудителя этих же трех популяций клеток. Первой клеткой, с которой встречается возбудитель, преодолевший слизистые или кожные покровы, является тканевой макрофаг. Макрофаг, захвативший микроб, активируется и синтезирует ряд монокинов, которые повышают функциональную активность новых моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. Этот макрофаг, расщепив с помощью своей ферментной системы микроб, представляет его антигенные детерминанты Т- и В-лимфоцитам, инициируя тем самым развитие гуморального и клеточного ответов и продуцируя некоторые цитокины, необходимые для их развития.

Острый период инфекции и гипериммунная фаза сепсиса являются противопоказанием для всех стимуляторов иммунитета.

На основании анализа этой упрощенной схемы антиинфекционной защиты можно сделать вывод, что для ее коррекции наиболее целесообразным является применение таких иммуномодуляторов, которые преимущественно действуют на клетки моноцитарно-макрофагальной системы (ММС). При активации этой системы приводится в движение вся совокупность специфических и неспецифических факторов защиты организма от инфекции. Все иммуномодуляторы разделяются по происхождению  на три большие  группы: экзогенные, эндогенные и химически чистые или полимерные. Препараты, оказывающие преимущественное воздействие на клетки макрофагально-моноцитарную систему (ММС), имеются во всех этих трех группах иммуномодуляторов. К высокоэффективным лечебным средствам последнего поколения с преимущественным воздействием на клетки ММС относятся галавит, полиоксидоний, ликопид,  фракция МП3 миелопида  -серамил.

Как поглотительная, так и микробицидная активность фагоцитарных клеток зависит от функциональной активности Т-лимфоцитов и, конкретно, от их способности продуцировать цитокины, вооружающие эти клетки. Поэтому иммуномодуляторы с преимущественным воздействием на Т-лимфоциты и индуцирующие у них синтез таких цитокинов будут стимулировать функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов и клеток ММС, т. е. активировать антиинфекционную защиту организма. К иммуномодуляторам, действующим на Т-систему иммунитета, относится ряд препаратов, полученных из тимуса крупного рогатого скота, а также их родоначальник — тактивин. К иммуномодуляторам последнего поколения с таким эффектом относятся тимоген и имунофан. Если рассматривать макрофаг как центральную клетку в активации иммунной системы, то при применении иммуномодуляторов с преимущественным воздействием на эту клетку мы осуществляем активацию иммунной системы, которую условно можно обозначить как центробежную, т. е. идущую от центра к периферии. Применяя иммуномодуляторы с преимущественным действием на Т-систему иммунитета, мы осуществляем активацию иммунитета в направлении, обратном естественному движению активационного сигнала, т. е. речь идет о центробежной активации. В конечном итоге приходит в движение вся иммунная система, в результате чего повышается антиинфекционная защита организма. Клиническая практика показывает, что оба вида активации иммунитета могут с успехом применяться в комплексном лечении больных с ВИН. Особенно наглядным примером является применение иммуномодуляторов для лечения хирургических инфекций, которые могут служить типичным примером индуцированной формы ВИН. Практически все препараты, оказывающие влияние на иммунитет и разрешенные к медицинскому применению (левамизол, нуклеинат натрия, диуцифон, тактивин, тимоген и др.), были использованы для лечения этих инфекций, и все они в целом показали неплохие клинические результаты.

Для лечения хронических инфекционно-воспалительных процессов в стадии обострения врач назначает антибиотики. В этих случаях является целесообразным также одновременное назначение иммуномодуляторов. При одновременном применении антибиотика и иммуномодуляторов достигается больший терапевтический эффект, чем при их раздельном введении. Антибиотик убивает или подавляет функциональную активность возбудителя; иммуномодулятор прямо (например, галавит, полиоксидоний, ликопид) или опосредованно (например, тактивин, имунофан и др.) повышает функциональную активность фагоцитов, усиливая их бактерицидный эффект. По возбудителю заболевания наносится двойной удар, за счет чего и достигается большая эффективность комплексного лечения. Подробно принципы иммунотропной терапии изложены в нашем учебном пособии «Иммунотропная терапия», 2010.

Таблица №8

 Схемы ориентировочных действий врача по выбору иммунотропного препарата  при вторичной иммунологической недостаточности

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: