Вторичная иммунологическая недостаточность в хирургии

По характеру послеопреационных инфекционно-воспалительных осложнений хирурги и иммунологи предлагают классификацию факторов риска: «Система клинико-иммунологического прогнозирования инфекционно-воспалительных осложнений в плановой хирургии»:

1.прямые симптомы возможного ВИН

2.экзогенные иммунодепрессирующие воздействия

3.нарушения нейрогуморальной регуляции иммунного ответа

4.нарушения питания

5.нарушение обмена веществ

6.патологические потери белка

7.хронические инфекции и их симптомы

8.паразитарные заболевания

9.злокачественные опухоли

10. аутоиммунные заболевания и аллергозы

 

      Уже с первых часов послеоперационного периода со стороны клеточно-опосредованного иммунитета выявляются снижение уровня комплемента, нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного числа и страдает функция как клеточного, так и гуморального иммунитета: снижение процентного содержания Т-лимфоцитов (СД3+ клеток), а также их субпопуляций Т-хелперов/индукторов (СД4+клеток), Т-цитотоксических лимфоцитов (СД8+ клеток), снижение или увеличение В-лимфоцитов.

Продолжительность послеоперационного иммунного дисбаланса, как правило, сохраняется от 2-3 дней до 1 месяца (скрытая иммунологическая недостаточность).Чаще всего именно в это время развивается послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. Несмотря на усиление асептических мероприятий, на основании статистических данных, снизить такого рода осложнений не удается без применения иммуномодулирующих приемов.

В последнее 20 лет хирургические инфекции демонстрируют значительную трансформацию микрофлоры. Особую клиническую значимость имеют микробные ассоциаты, содержащие, помимо традиционной флоры, внутриклеточных микроорганизмов с условно-патогенными или атипичными свойствами, которые определяют высокую частоту прогрессирования воспалительного процесса, с риском возникновения хронических, тяжелых и трудно-поддающихся лечению гнойно-септических осложнений.

         

  Предоперационный стресс

    Уже сам факт необходимости проведения хирургического вмешательства, является сильным эмоциональным стрессом для пациента. Стрессовая реакция включает в себя  комплекс многообразных метаболических нарушений. Основными, из них являются эндокринные изменения, которые воздействуют на иммунитет через активацию симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, освобождение антидиуретического гормона и нарушение утилизации глюкозы. Одним из первых феноменов, выявленных при изучении развития стрессорных реакций, было увеличение выработки АКТГ, а затем и секреции надпочечниками стероидных гормонов и, как следствие этого, подавление деятельности лимфоидных органов, вплоть до их инволюции. Данная реакция представляет собой стереотипное соматическое выражение мобилизации защитных сил организма. При воздействии стресса умеренной интенсивности происходит перераспределение Т- и В-лимфоцитов с усиленной эмиграцией Т-лимфоцитов в костный мозг с формированием лимфопении в периферической крови, преимущественно за счет Т-лимфоцитов. При стрессовых воздействиях концентрация кортикостероидов может достигать величин, вызывающих резкую стимуляцию апоптоза лимфоцитов и регуляторных клеток с супрессорной активностью (CD4+CD25+FoxP3+) и значительную лимфопению, причем как Т-лимфоцитов, так и В-клеток. При этом отмечается развитие нарушений соотношения различных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ10, ФНО и др. В результате этих событий снижается синтез антител и фагоцитарная активность нейтрофилов.

Адекватная премедикация, предупреждая предоперационный стресс, вызывает минимальные сдвиги в иммунном гомеостазе и обеспечивает сохранность иммунных реакций. Однако, широко распространенная, так называемая " стандартная пре­медикация" наркотическим анальгетиками, холинолитиками, антигистаминными препаратами, недостаточно блокирует предоперационные стрессовые реакции и может оказывать повреждающее действие на иммунный ответ. В частности, это касается барбитуратов длительного действия, производных фенотиазина и фенциклидина. Особо отмечаются иммуносупрессив­ные свойства фенобарбитала. Уже после однократного приема фенобарбитала оральной дозы снижается функциональное состояние Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ). Более надежную защиту обеспечивает сочетание этих препаратов с седуксеном, тем более, что его терапевтические концентрации не изменяют вели­чину РБТЛ на митогены in vitro и даже увеличивают активность естественных клеток-киллеров.

 

Иммунологические нарушения при хирургических операциях

Хирургическая агрессия, представляющая собой мощное повреждающее воздействие на организм, по законам стресса и адаптации, сформулированными Г.Селье применительно к дей­ствию особо сильных (стрессовых) раздражителей, приводит к развитию в организме сложных, многообразных адаптационных сдвигов гомеостаза. В ответ на поступление в ЦНС мощного ноцицептивного потока вступают в действие механизмы формирования боли, как психофизиологического акта, предуп­реждающего организм об опасности и включающего в себя ощуще­ние и реакции на боль: моторные, вегетативные, эмоциональ­ные, поведенческие, гуморальные. Одновременно включаются адаптивные, гомеостатические механизмы антистрессовой само­регуляции, так называемые эндогенные анальгетические систе­мы.

По материалам ВОЗ, к факторам стресса относят и травмы, и хирургические операции, которые являются стрессом для организма, приводящим к транзиторному снижению его иммунореактивности. Определяющая роль в возникновении и/или усугублении предшествующей иммунологической недостаточности отводится хирургическому вмешательству, операционному воздействию, травме, которые приводят к иммунодефициту.

Операцион­ный стресс, в своем развитии проходит несколько последова­тельных стадий, что позволяет представить его в виде многос­тупенчатого процесса: афферентная импульсация, возбуждение вегетативных подкорковых центров и коры головного мозга, ак­тивация симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, стрессовая перестройка кровообращения и как следствие ее, развитие метаболического ацидоза, кислородного долга.

 

 Практически при всех хирургических вмешательствах страдают все основные компоненты иммунитета:

- Т-лимфоциты;

- фагоцитарные клетки;

- содержание и соотношение антител;

- система цитокинов.

Наиболее ярким событием первых суток после операции является уменьшение в крови содержания общего числа Т-лимфоцитов (CD3+). Важно отметить, что соотношение CD3+CD4+ и CD3+CD8+ субпопуляций Т-клеток чаще всего не изменяется. Сходные данные получены и в эксперименте, и в клинике. При этом в ряде случаев при операциях у онкологических пациентов наблюдалось, напротив, увеличение числа Т-лимфоцитов, например при нефроуретроэктомии. И все же у неонкологических больных уже в первые сутки после операции, как правило, уменьшается число Т-лимфоцитов с одновременным снижением и их функциональной активности в ГЗТ-тесте. Это состояние сохраняется до 9-14 дней. При этом лимфоциты теряют способность к пролиферации и синтезу ряда цитокинов. Наибольшее значение имеет снижение содержания ИЛ-2, что связано как со снижением его синтеза СD4+-Т-лимфоцитами, так и с появлением в сыворотке растворимого рецептора для ИЛ-2 (ИЛ-2Р), который является ингибитором ИЛ-2. Пик концентрации ИЛ-2Р в сыворотке крови наблюдается на 3 сутки после операции. Длительность этого дефекта и степень его выраженности зависят от характера вмешательства и переливания крови.

В механизмах послеоперационной иммуносупрессии выделяют нарушение клеточного им­мунитета - снижение Т-хелперов и подавление их функций, ак­тивизация Т-супрессоров; угнетение синтеза антител, нарушение функции макрофагов и гранулоцитов; уменьшение чис­ла нейтрофилов с рецепторами для Fc фрагмента иммуноглобулинов; резкое снижение способ­ности к продукции ИЛ-2; подавление функции естественных кил­леров. При этом имеет место лимфопения, депрессия системы Т-клеток (главным образом за счет CD4 лимфоцитов хелперов), подавле­ние кожных реакций ГЗТ, снижение активности гуморального фактора тимуса. Показано, что спленэктомия способствует развитию инфекции, в первую очередь, бактериемии и сепсису вследствие утраты спленэктомированными больными способности к клиренсу бактерий, нарушению синтеза иммуноглобулинов, механизмов активации комплемента, снижению активности естественных киллеров и реакции на митогены.

Изменения в системе фагоцитарных клеток носят как качественный, так и количественный характер. При этом наиболее характерно снижение содержания нейтрофилов и моноцитов. Функциональные дефекты фагоцитарной активности нейтрофилов в послеоперационном периоде в основном связаны с угнетением бактерицидных систем фагоцитов и, прежде всего, механизмов кислородзависимой бактерицидности. Важно отметить, что наибольшее нарушение функции фагоцитарных клеток наблюдается в непосредственной близости от того органа, на котором проводится операция. Описано также влияние наблюдаемого в результате оперативного вмешательства увеличения концентрации глюкозы в сыворотке крови на функцию фагоцитов, аналогичное таковому при сахарном диабете. Однако, наибольшие последствия имеют нарушения экспрессии HLA-DR и HLA-DQ антигенов на макрофагах, что нарушает процесс представления антигенов. Последний дефект отражается на способности индуцировать специфический антиинфекционный иммунитет, создает условия для аутоиммунных проявлений воспаления.

 В послеоперационном периоде достаточно часто встречаются различные нарушения соотношения основных классов иммуноглобулинов, а в ряде случаев -содружественное снижение всех классов иммуноглобулинов (IgA, IgM и IgG). Описано также появление в сыворотке крови больных в послеоперационном периоде особого кислого белка, подавляющего иммунитет, в частности наиболее авидный класс IgG.

Как правило, пик иммунологических нарушений практически  по всем параметрам наблюдается со 2-го дня после операции и длится от 7 до 28 дней. В настоящее время становятся ясными некоторые основные иммунологические механизмы развития иммунных нарушений после оперативного вмешательства. Прежде всего, следует отметить нарушение соотношения цитокинов, синтезируемых соответственно макрофагами (ФНО -α , ИЛ-1) и CD4+ лимфоцитами (ИЛ-2). При этом две субпопуляции хелперов Тh-1 и Тh-2 контролируют посредством цитокинов соответственно клеточный (ИФ -γ, ФНО - α, ФНО, ИЛ-2) и гуморальный (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и др.) иммунитет (22). Цитокины Тh-1 ингибируют Тh-2, и наоборот, что является проявлением саморегуляции иммунной системы. Нарушения в этой системе лежат в основе многих проблем послеоперационного периода. Так, при развитии сепсиса и перитонита хорошо известны две фазы функционального состояния фагоцитов (моноциты, макрофаги, нейтрофилы): первая - фаза гиперактивации, совпадающая с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО - α, ИЛ-1, ИФ - γ ), и вторая резкое снижение фагоцитарной активности этих клеток и Т-лимфоцитов, называемое  " иммунологическим параличом". Важно подчеркнуть, что экспериментальные и клинические исследования по дифференцированному подходу к коррекции иммунитета в эти два периода, то есть подавление в первой и стимуляция во второй, позволили значительно снизить показатели летальности при сепсисе.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: