Перспективы практического использования

Общие требования, предъявляемые к технологиям функциональной диагностики. Известно, что начальные (ранние) изменения в деятельности ор­ганных систем организма выявляются методами функциональной диагностики. Требования, предъявляемые к методологиям функциональной диагностики, должны удовлетворять следующим оценочным критериям:

• критерию функциональности, что подразумевает оценку состояния орга­нов и систем по уровню их функциональной активности,

• критерию системности, что должно обеспечиваться возможностью оцен­ки состояния сразу всех органов и подсистем организма,

• критерию универсальности, что предполагает оценку воздействия на ор­ганизм любого из возможных факторов. Эти оценочные критерии технологий функциональней диагностики уклады­ваются в рамки господствующей в лечебном направлении медицины идеологии мультипараметрического анализа.

Адаптация к условиям окружающей среды - одно из фундаментальных свойств организма человека. Любое заболевание может рассматриваться как результат истощения адаптационных возможностей оргшизма. Поэтому среди здоровых и практически здоровых людей целесообразно выделение групп лиц с различной степенью адаптации к условиям внешней среды. Процесс перехода из состояния здоровья в состояние болезни у этих лиц происходит через ряд по­следовательных стадий адаптационных, а затем и дезадаптационных изменений как в органно-функциональных системах, так и в состоянии целого организма.

Отклонения, возникающие в регулирующих системах, обычно предшеству­ют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям. Эти от­клонения являются наиболее ранними прогностическим: -! признаками неблаго­получия организма. Следовательно, выявление именно: тих изменений - цель донозологической диагностики. Трудность диагностики на этом этапе связана с тем, что дисфункция регуляторных систем организма мэжет достаточно долго не иметь клинических проявлений, а затем манифестируется клинической сим­птоматикой, которая трактуется как частная патология нервной, эндокринной или иммунной системы, в зависимости от того, какой симптомокомплекс (кли­нический синдром) преобладает.

Монопараметрический анализ той или иной функции (например, ритма сердца по кардиоритмограмме) предполагает извлечение некоторого объема ин­формации о состоянии уже не отдельных физиологических подсистем, а о си­стемной регуляции жизнеобеспечения организма в целом. Примером подобного подхода является вариационная пульсометрия по Р. М. Баевскому (1960, 1979).

Традиционный монопараметрический анализ кардиоритма: возмож­ности донозологической диагностики. Сердечный ритм издавна служит на­дежным индикатором отклонений в системной регуляции витальных функций, а потому исследование вариабельности сердечного ритма имеет важное про­гностическое и диагностическое значение. Это важно при обследовании прак­тически здоровых лиц и больных с самыми разнообразными патологическими состояниями и заболеваниями внутренних органов: вегетативными дисфункци­ями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нервной и дыхательной си­стем, эндокринными нарушениями и другими заболеваниями. Вариабельность сердечного ритма оценивается при длительной записи (обычно на протяжении 3-5 минут) электрокардиограммы с последующим автоматическим измерением Я-К интервалов. Чем более выраженное различие между соседними К-К. интер­валами, тем больше вариабельность сердечного ритма.

Выделить и количественно определить влияние на ритм сердца каждого из звеньев регуляции - звена центральной нервной системы и звена вегетатив­ной составляющей нервной регуляции, а также звеньев гормональной и нервной регуляции в целом; оценить на этой основе текущее функциональное состоя­ние организма и его адаптационные резервы; с учетом общего функционального

54

состояния организма дать прогноз вероятности развития заболевания и темпов его течения; на основании оценки качества нейрогуморалыюй регуляции выра­ботать рекомендации по подбору оптимальной терапии, а также осуществить последующее мониторирование эффективности проводимого лечения - таков далеко не полный перечень тех целей, которые в принципе достижимы при ис­следовании вариабельности сердечного ритма.

В русле этой же методологии находятся и работы по исследованию других аспектов вариабельности ритма сердца: спектральный и корреляционный анали­зы ритмограммы сердца. Эти диагностические технологии имеют несомненные достоинства, главное из которых - единство времени. Благодаря этому единству появляется возможность оценить состояние вегетативного гомеостаза организ­ма (например, по соотношению симпатических и парасимпатических влияний на функционирование синусового узла сердца). В рамках данной методологии диагностики еще более перспективен геометрический анализ нелинейных хао­тических колебаний кардиоритма, основанный на теории детерминированного хаоса. Согласно постулатам этой теории динамическое поведение комплексных живых систем не является случайным, а строго предопределено.

Современные системные технологии донозологической диагностики. Наибольшую же информацию о состоянии регуляторных систем организма дают методология и технологии, основанные на современном математическом и программном обеспечении анализа сердечного ритма, например нейродинами-ческий анализ кардиоритма и варианты их технологического воплощения в про­граммно-аппаратных диагностических комплексах (ПАК), например в ПАК «Омега-Спорт».

Проведенный анализ эффективности применения различных методологиче­ских подходов с целями диагностики ранних (донозологических) расстройств показал, что в медицинской практике более распространена диагностическая методология на основе мультипараметрического анализа, и этот подход вполне пригоден для нозологической диагностики, но мало эффективен для диагности­ки донозологической или же системно-функциональной диагностики. Напро­тив, в профилактической медицине куда большее распространение получила методология монопараметрического анализа, а точнее, все разновидности вариационной оценки сердечного ритма, которые в значительно большей степени отвечают задачам диагностики донозологических расстройств.

Недостаточные диагностические возможности традиционной кардиорит-мографии в плане выявления донозологических форм расстройств вегетатики диктует необходимость дополнительного использования так называемых опрос­ных методов обследования (опросников А.М. Вейна и И. К. Шаца). Эти методы вполне пригодны для выявления различных вариантов астении и вегетативной дисфункции.

Известна также методология электропунктурной диагностики по Накатами (1950), в основе которой лежит «теория Риодораку», постулирующая наличие взаимосвязи между функциональным состоянием внутренних органов и элек­трическим сопротивлением кожных зон, расположенных по линиям соответ-

55ствующих меридианов. Оценивая современные диагностические возможности различных технологий в целом, необходимо констатировать, что целесообразно проводить их анализ в контексте представлений об иерархии в организме систем биологического управления. Согласно этим представлениям известно четыре основных уровня регуляции:

• регуляция на уровне коры больших полушарий головного мозга, где про­исходит обработка всей информации, поступающей извне по известным сенсорным каналам;

• регуляция на уровне гипоталамо-гипофизарного комплекса, где обраба­тывается информация, поступающая изнутри по каналам нервной вегета­тивной и гормональной регуляции;

• регуляция на уровне стволовых вегетативных центров, где обрабаты­вается информация, поступающая по каналам симпатической и парасим­патической связи;

• периферический или органный уровень регуляции, где регуляторные алгоритмы реализуются автономно, и это происходит до той поры, пока не возникает необходимость включения более высоко расположенных уровней управления.

При проекции всех вышеперечисленных методов диагностики на эти уровни регуляции становится понятно, что клинические методы обследования, ори­ентированные на нозологические формы заболеваний, в большей степени за­трагивают органный уровень. Эти методы реализуют возможность выявления морфологического субстрата болезни на уровне конкретных органов или же физиологических подсистем организма. Стоит отметить, что даже при обсле­довании центральной нервной системы обычно диагностируются ее структур­ные повреждения, а не состояние интегративной регуляторной и мыслительной деятельности как функции мозга. Поэтому и вариационный анализ, и тестовые методики обследования с разной долей успеха обеспечивают получение инфор­мации о функциональном состоянии регуляторных систем как периферических, так и центров вегетативной регуляции, включая корковые регуляторные центры в больших полушариях мозга.

Обращает на себя внимание, что наиболее важную информацию для обосно­ванного прогноза способен давать только гипоталамо-гипофизарный уровень управления. На этом уровне сходятся все нити регуляции сферами энергетики и метаболизма организма. В настоящее время подобные методы обследования представлены практически только в методологии нейродинамического ана­лиза ритмов сердца, которая реализована в ПАК «Омега-Спорт».

3.4. Оценка иммунного статуса: алгоритмы реализации методоло­гии мультипараметрической диагностики

Примером широких, но ограниченных возможностей мультипараметрическо-го подхода при диагностике донозологических состояний является использование

56

к'хнологий лабораторной диагностики для определения параметров иммунного г I атуса у пациентов, часто болеющих инфекционными заболеваниями - ОРВИ, герпетической инфекцией, фурункулезом или имеющих неспецифические про­явления патологии мочеполовой системы при заболеваниях, передающихся по­петым путем. При такой диагностике обычно ищут дефектное звено иммуноре-, ||< тивности, поэтому назначают развернутые и дорогостоящие панели методов набораторного анализа. Тогда как на стадии регуляторной дисфункции и даже па этапе ее трансформации в функционально-структурную недостаточность необходимо, прежде всего, оценить общие (интегративные) нарушения в иммун­ной системе - степень выраженности системной иммунодепрессии и дисбаланс I -оставляющих иммунную систему компонентов. Выявление дефектных звеньев мммунореактивности является лишь частной диагностической задачей.

Оценка фенотипического статуса лейкоцитов. Объективными признаками начальной - донозологической стадии расстройств в состоянии иммунной систе­мы, которые уже можно констатировать методами лабораторного анализа, явля­ются не ярко выраженные и непостоянные сдвиги в составе субпопуляций кле­ток иммунореактивности - флюктуации фенотипического статуса лейкоцитов. 11апример, сегодня повышенно содержание в периферической крови лейкоцитов, имеющих один фенотипический маркер, а завтра - другой. Сегодня наблюдается вариант патогенетической структуры иммунной недостаточности, который можно классифицировать как начальные стадии формирования системной иммуноде­прессии, а завтра будет констатирована активация иммунной системы.

Несомненно, что подобные явления-это проявления ситуации, когда иммун­ная система как компонент общей системы регуляторной интеграции ищет алго­ритм адекватного ответа на внешние раздражители - специфические антигены. Соответственно и те параметры, которые характеризуют работу иммунной си­стемы и обычно описываются как составляющие иммунного статуса индивиду­ума, подвержены разнообразным и постоянно меняющимся (флюктуационным) колебаниям. Выявление этих флюктуации возможно с помощью лабораторных методов, однако формулировка алгоритмов диагностики иммунной дисфункции на стадии донозологических расстройств крайне сложна. Так, на роль подобных методов лабораторного анализа могут претендовать те методы, которые позволя­ют выявлять самые незначительные иммунные расстройства.

Оценка профиля цитокиновой регуляции. Возможным претендентом на роль чувствительного метода ранней диагностики иммунных нарушений (особенно при вирусных инфекциях) следует считать технологию оценки изме­нений цитокинового, в частности интерферонового профиля. Интерфероновым профилем иммунной системы обследуемого будут являться такие иммунные параметры, как соотношение между а-, Ъ- и ^-интерферонами в циркулирую­щей крови, а также различия в уровне их продукции клетками иммунной си­стемы. Определение интерферонового профиля позволяет достаточно рано диа­гностировать признаки развития регуляторного клеточного дисбаланса, который лишь значительно позднее проявится фенотипическим (по сути морфологиче­ски-структурным) дисбалансом клеток иммунореактивности.

57 Оценка функциональных нарушений в системе иммунореактивности.

При поиске адекватных вариантов диагностики начальных нарушений иммуни­тета не менее важна ориентация на функциональные тесты оценки состояния систем иммунореактивности, а не на тесты, основанные на определении струк­турно-морфологических (фенотипических) маркеров. В рамках этой целевой установки обычно исследуют:

• эффективность фагоцитоза гранулоцитарных и мононуклеарных фагоци­тов;

• эффективность адгезии этих клеток к различным материалам;

• подвижность фагоцитирующих клеток в присутствии митогенов, цитоки-нов, бактериальных пептидов и специфических антигенов.

Определяют также функциональные характеристики иммунокомпетентных клеток как важнейшую составляющую общей иммунореактивности организма. В этом плане обычно оценивается:

пролиферативная активность мононуклеаров в условиях т V^^^о (как спон­танная, так и митоген-индуцированная);

• способность мононуклеаров к продукции различных цитокинов;

• интенсивность процесса апоптоза иммунных клеток.

Без сомнения, в диагностике донозологической стадии иммунных рас­стройств очень важно исследование процессов апоптоза гранулоцитарных и мононуклеарных клеток, проводя которое следует определять как количество апоптотических клеток различных типов в периферической крови т V^Vо, так и интенсивность апоптоза (спонтанного и активационного) в условиях т V^^^о.

В любом случае, определяя параметры иммунного статуса и оценивая полученные результаты, прежде всего, необходимо обращать внимание на дисбаланс в звеньях иммунореактивности и на выраженность общей де­прессии иммунной системы. Только затем, если возможно, следует пытаться охарактеризовать патогенетическую структуру дисфункции иммунной системы. При этом желательно ориентироваться на наличия специфичных для конкретной патологии дефектов.

58

ГЛАВА IV

СИНДРОМ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ (ВЕГЕТА­ТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ): ДИАГНОСТИКА, ПОДХОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ПРЕВЕНТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ

4.1. Синдром нейроциркуляторной дистонии (вегетативной дис­функции) как клиническая форма донозологических расстройств системы регуляторной интеграции организма

Нарушение вегетативной регуляции является ранним признаком процесса срыва адаптации и приводит к снижению как физической работоспособно­сти, так и мотивации к социально активному поведению. Развивается веге­тативная дисфункция, которая, будучи выраженной, манифестируется син­дромом вегетативной дисфункции (по МКБ 10 - синдром нейроциркуляторной дистонии/СНД/). Следовательно, синдром нейроциркуляторной дистонии — это клинически значимая манифестация дисфункции вегетативной нервной системы.

Клинические проявления. Симптомокомплекс клинических проявлений дисфункции вегетативной нервной системы (синдром нейроциркуляторной дис­тонии) включает в себя все варианты манифестации нарушений вегетативной регуляции. С учетом разделения ВНС на симпатический и парасимпатический отделы при дисфункции ВНС выделяют ваготонические и симпатикотонические проявления. Симпатикотония включает следующие симптомы: бледность и су­хость кожи, холодные конечности, блеск глаз и легкий экзофтальм, неустойчи­вую температуру, склонность к тахикардии, тахипноэ, тенденцию к повышению АД. Для симпатикотонии характерны также повышенная работоспособность, инициативность, хорошая физическая выносливость и способность интенсифи­цировать физическую активность к вечеру при понижении способности к запо­минанию и сосредоточенности, может наблюдаться повышенная тревожность. Снижена переносимость солнца, тепла, шума, яркого света, кофе. Наблюдаются мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области серд­ца. Для ваготонии характерны: холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, тенденция к ар­териальной гипотензии, дыхательная аритмия, склонность к обморокам и уве­личению массы тела. Признаками ваготонии являются апатичность, астения, плохая выносливость, низкая инициатива, нерешительность, боязливость, чув­ствительность, склонность к депрессии. Способность совершать любую работу характерна для утренних часов.

Все вегетативные симптомы (гипергидроз, ЧСС, АД и другие) обычно весь­ма лабильны, их манифестация зависит от действия различных условий. Веге­тативные проявления различаются по силе и по длительности. Сильные прояв­ления дисфункции вегетативной нервной системы (их называют вегетативнымибурями или кризами), как правило, по времени непродолжительны. Слабые про­явления наоборот наблюдаются длительно. Общий клинический прогноз при синдроме нейроциркуляторной дистонии благоприятный. Данный синдром, как правило, отличается доброкачественным течением.

Синдром нейроциркуляторной дистонии с преобладанием симпатикотонии у ряда пациентов на фоне хронического стресса со временем может трансформи­роваться в нозологические формы дизрегуляторных расстройств - нейроцирку-ляторную дистонию. Синдром нейроциркуляторной дистонии с преобладанием ваготонии у ряда пациентов имеет тенденцию к трансформации в кислотоза-висимые заболевания желудочно-кишечного тракта - гастроэзофагеальнореф-люксную болезнь, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Этиопатогенез синдрома нейроциркуляторной дистонии (вегетативной дисфункции). Генез синдрома нейроциркуляторной дистонии (СНД) достаточ­но разнообразен и обычно включает:

• СНД конституционального характера проявляется в раннем детском воз­расте и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров: быстрая смена окраски кожи, потливость, колебания ЧСС и АД, боль и дискинезии в желудочно-кишечном тракте, склонность к субфебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метео-тропность. Эти индивидуумы еще не больны, но склонны к усилению всех указанных проявлений при неблагоприятном воздействии внешней среды. Нередко эти расстройства носят семейственно-наследственный характер. С возрастом при правильном воспитании и закаливании достигается опре­деленная степень компенсации.

• СНД у очень молодых пациентов с несформированной вегетативной ре­гуляцией.

• СНД психофизиологического генеза у здоровых лиц на фоне острого или хронического стресса. Эмоционально-вегетативно-эндокринные реак­ции на острый стресс являются нормальным физиологическим ответом организма и не могут считаться патологическими. Однако неадекватная и избыточная выраженность этих реакций, их чрезмерная длительность и высокая частота выявления на фоне хронического стресса, а также нару­шение адаптационных возможностей организма могут расцениваться уже как патологические проявления. Массовая манифестация СВД психофи­зиологического генеза имеет место при экстремальных ситуациях, связан­ных с непосредственной угрозой жизни.

• СНД при гормональных перестройках. К этому варианту относится и период пубертата. В пубертатном возрасте имеются две предпосылки к появлению вегетативных синдромов: возникновение новых эндокрин-но-вегетативных взаимоотношений, требующих формирования других интегративных паттернов, и быстрая, часто по типу акселерации, при­бавка роста, при которой создается разрыв между новыми физическими

60

параметрами и возможностями сосудистого обеспечения. Типичными про­явлениями этого служат вегетативные нарушения на фоне мягких или вы­раженных эндокринных расстройств, колебания АД, ортостатические син­дромы с предобморочными и обморочными состояниями, эмоциональная неустойчивость, нарушения терморегуляции. Все описанные проявления имеют место при физиологически протекающем пубертате, но особенно они выражены при патологическом течении этого состояния. Часто высо­кие физические нагрузки в молодом возрасте способствуют увеличению разрыва между физическими параметрами тела и возможностями сосуди­стого обеспечения.

• СНД при неврозах - одна из наиболее частых форм, вызывающих веге­тативные нарушения у различных контингентов пациентов. Расстройства невротического типа с вегетативными проявлениями достаточно широко распространены среди жителей мегаполисов.

• СНД при физических перегрузках. Несоответствие объема и интенсивно­сти физических нагрузок уровню функционального состояния организма, отсутствие индивидуального подхода в использовании средств восстанов­ления или их недостаточное применение, состояние физического перена­пряжения может быть причиной развития дисфункции вегетативной нерв­ной системы.

• СНД при инфекциях и интоксикациях. Перенесенные инфекции, интокси­кации или же прием наркотиков могут инициировать вегетативную дис­функцию.

• СНД как последствие травмы. Черепно-мозговые и другие травмы счита­ют этиологическими факторами синдрома нейроциркуляторной дистонии.

• Вегетативная дисфункция при соматических заболеваниях. При многих заболеваниях (гипертоническая, ишемическая, язвенная болезни, бронхи­альная астма), а также заболеваниях с выраженным болевым компонентом нередко формируются психовегетативные синдромы. Хронические боле­вые синдромы, являясь хроническим болевым стрессом, также сопрово­ждаются психовегетативными нарушениями.

Донозологические расстройства при чрезмерных физических нагруз­ках. Хорошее состояние здоровья и высокий уровень физической работоспособ­ности являются важными условиями возможности перенесения высоких физи­ческих и психических нагрузок. Однако высокий уровень работоспособности и оптимальное время восстановления функций после выполнения различной работы определяется широтой диапазона компенсаторных возможностей орга­низма, и эти возможности могут быть увеличены путем разумного сочетания режимов тренировок и восстановления. Хорошая физическая форма обеспечи­вает возможность перенесения организмом более высоких физических и пси­хических нагрузок. Достижение высокого уровня работоспособности зависит о[ состояния здоровья обследуемого и определяется степенью функциональной 1 оговности к расширению границ физических возможностей организма. Перенапряжение при чрезмерной физической деятельности проявляется развитием ряда функциональных нарушений, возникающих как следствие от­сутствия адекватных условий для восстановления организма.

Состояние перенапряжения имеет место при несоответствии нагрузки функциональному состоянию организма вследствие недостаточности восста­новительных процессов из-за чрезмерных сдвигов физиологических параме­тров. В состоянии перенапряжения нарушаются высшие регуляторные функ­ции центральной нервной системы, страдает координация функционирования (под)систем интегративнорегуляторной нейроэндокринноиммунной супер (мега)системы. Это приводит к патологическим отклонениям в работе различ­ных органов и функциональных систем, в том числе индуцирует вегетативные расстройства.

Независимо от клинической формы общими признаками состояния перена­пряжения могут считаться: значительное снижение энергетического потенциала организма, дефицит пластических материалов и разнообразные метаболические нарушения. В такой ситуации нагрузки, накладываясь на незавершенное вос­становление, способствуют еще большим нарушениям гомеостаза, а продол­жение выполнения физической работы в течение длительного времени на фоне недостаточных энергетических и пластических ресурсов без соответствующей коррекции приводит к стойкому истощению адаптационных воможностей орга­низма, развитию перенапряжения и возникновению риска формирования пато­логии. В общей реакции организма на мышечную работу важнейшую роль игра­ет вегетативная нервная система, поэтому последствия физических перегрузок особенно часто проявляются на уровне этой системы.

Перспективы диагностики донозологических состояний по выраженно­сти вегетативной дисфункции. Вопрос выявления различных регуляторных на­рушений на самых ранних сроках их развития стоит достаточно остро. Измене­ние регуляторных функций вегетативной (автономной) нервной системы (ВНС) является одним из чувствительных маркеров общего состояния здоровья. Иссле­дование измененных функций ВНС системы представляются в данном случае наиболее ценным, ибо на этом уровне можно определить предельные функци­ональные отклонения, прогнозировать направленность развития последующих нарушений в работе этой регуляторной системы и рано диагностировать син­дром нейроциркулятрной дистонии. Очевидно, что мониторинг функциональ­ного состояния ВНС дает возможность оценки и физиологических возможно­стей организма обследуемого. При этом своевременно выявляются симптомы дизрегуляции ВНС, факторы риска развития синдрома нейроциркуляторной дистонии, можно своевременно определить и необходимые профилактические мероприятия, а также выбрать немедикаментозные и медикаментозные средства коррекции выявленных нарушений. Современные медицинские технологии ла­бораторной и функциональной диагностики позволяют также на более высоком уровне оценивать адаптационные возможности организма, характер нарушений гомеостаза и несостоятельность процессов адаптации.

62

4.2. Комплексная система восстановления работоспособности:

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: