Различают деменцию (слабоумие) и олигофрению (малоумие).

Олигофрения — это патологических состояния, характеризующееся наличием врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3-х лет) общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей.

Органическое слабоумие - вызванно сосудистыми или иными органическими заболеваниями головного мозга, травмами и т.д. Тотальное слабоумие - стойкое снижение всех интеллектуальных функций, слабость суждений, отсутствие критики к своему состоянию.

Частичное слабоумие - характеризуется выраженными нарушениями памяти. Остальные интеллектуальные функции страдают вторично. Шизофреническое слабоумие - апатическое или атактическое - характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время, как предпосылки к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться.

Эпилептическое слабоумие - значительное снижение памяти и изменение мышления, когда человек не различает главное и второстепенное.

Нарушение памяти

Память – это психический процесс запечатления, сохранения и воспроизведения прошлого опыта.

Фиксационная амнезия – это нарушение запоминания текущих событий.

Ретроградная амнезия – исчезновение из памяти событий, предшествующих травме.

Антероградная амнезия – исчезновение из памяти событий, следующих после травмы.

Закон Рибо – снижение памяти по типу «обратного хода памяти».

Псевдореминисценции (иллюзии памяти, парамнезии) – ошибочные воспоминания о событиях.

Конфабуляции (галлюцинации памяти) – воспоминания о том, чего не было.

Криптомнезии – неспособность вспомнить источник информации (событие было наяву, во сне или фильме).

Корсаковский синдром:

1. Фиксационная амнезия.

2. Ретроантеградная амнезия

 

 

Вопрос 40 Невротические и психосоматические расстройства. Их основные клинические проявления. Теории неврозогенеза. Причины возникновения невротических расстройств                 

Под психосоматическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутри личностного конфликта,          

Психосоматическая медицина различает три группы психосоматических расстройств:

1.конверсионные симптомы. 2. функциональные синдромы (органные неврозы).3.психосоматические заболевания (психосоматозы)

1.При конверсионных симптомах невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер). Симптом имеет символический характер, а демонстрация симптомов может пониматься как попытка разрешения конфликта. Отнесение конверсионных симптомов к психосоматическим можно считать обоснованным в тех случаях, когда они не сопровождаются иными диссоциативными (конверсионными) расстройствами, в частности психопатологическими (амнезией, фугой, трансом, состояниями овладения). В противном случае их следует рассматривать как невротические.

2.Функциональные синдромы являются наиболее типичными и хорошо известными врачам общей практики. Они представляют собой набор симптомов, затрагивающих разные органы и системы: сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную, мочеполовую и двигательную.

Из расстройств сердечно-сосудистой системы типичными являются т.н. «неврозы сердца», гиперкинетический сердечный синдром, вегетативно-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии. В понятие «невроза сердца», или функциональных нарушений сердечного ритма включают нарушения сердечной деятельности, проявляющиеся тахикардией, ощущением учащенного сердцебиения, сердечными спазмами и короткими аритмиями (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер)., так и перманентно.

К психовегетативным симптомам причисляют также нарушения цикла сон-бодрствование (в виде гиперсомнического и агрипнического синдромов) и нарушения терморегуляции (например, субфибрилитет). Под функциональными (истерическими) гиперсомниями понимают нарушения бодрствования в виде длительной спячки человека, наступающей вслед за сильными эмоциональными переживаниями,

Типичными функциональными синдромами нарушений дыхательной системы являются гипервентиляционный синдром, кашель «закатывание», т.н. «невротический дыхательный синдром», или «дыхание вздохами». Синдром гипервентиляции характеризуется ускорением и учащением дыхания, связанным с чувством нехватки воздуха, стеснения в груди и компульсивно глубоким дыханием. У больного могут появляться такие симптомы как судорожное сведение конечностей, парестезии в области рта и конечностей, нередко аэрофагия и метеоризм. При невротическом дыхательном синдроме дыхание характеризуется часто прерываемыми углубленными вдохами, удлиненным шумным выдохом. Больные указывают на невозможность вздохнуть «полной грудью», отмечая скованность грудной клетки («дыхательный корсет»). К функциональным расстройств мочеполовой системы обычно причисляют функциональные сексуальные расстройства: психогенную импотенцию, аноргазмию.

 3.К группе психосоматозов, или психосоматических заболеваний в узком смысле относятся соматические болезни, роль психического фактора в этиопатогенезе которых является существенной, а иногда главенствующей. К классическим психосоматическим заболеваниям, называемым «святой семеркой» («holy seven»), относят болезни, роль психологических факторов в этиопатогенезе которых считается доказанной:

эссенциальная гипертония,язвенная болезнь 12-перстной кишки, бронхиальная астма, сахарный диабет, нейродермиты, ревматоидный артрит, язвенный колит. Близко к этому полюсу располагаются такие заболевания как: гипертиреоз, миома матки, ишемическая болезнь сердца и некоторые др.

Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Остановимся на наиболее ярких и часто встречающихся в практике клинического психолога и врача общей практики. Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Однако, вскоре жизнь предоставила ученым широкое поле для изучения явления, которое перестало быть эксквизитным. Постгравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами: • военными действиями • природными и искусственными катастрофами • террористическими актами (в том числе, взятием в заложнии) • службой в армии • отбыванием заключения в местах лишения свободы • насилием и пытками. Типичными признаками психического расстройства у участников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии.                         Ю.Александровским описаны на примере российской действительности характеристики группы социально-стрессовых расстройств, определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого число людей социально-экономической и политической ситуацией По мнению Ю ААлександровс-кого, основными причинами и условиями возникновения социально-стрессовых являются: • жизнедеятельности больших контингентов населения • • смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений • изменение социальных связей и жизненных планов • нестабильность и неопределенность жизненного положения • ухудшение соматического здоровья • В современных условиях психика многих людей оказывается недостаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что прибодит к развитию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кризисом идентичности.. Диссоциативная амнезия проявляется потерей памяти на недавние существенно значимые события, вызвавшие шоковую аффективную реакцию. Как правило, больными амнсзируются несчастные случаи, трагедии, и нарушения памяти носят парциальный и селективный характер. Диссоциативный ступор характеризуется временным состоянием обездви-женности (ступора) вслед за воздействием острой психотравмы.. Диссоциативные расстройства моторики проявляются в виде расстройств движений, ощущений, утраты чувственного восприятия. Возможны признаки анестезии, потери чувств, глухоты, аносмии, «суждении полей зрительного восприятия». Астенический синдром в рамках невротических расстройств является неспецифическим ответом личности и организма на психотравму. Он проявляется такими симптомами как раздражительность, эмоциональной лабильность, непереносимость громких звуков, яркого света, периодах негодования в случаях критики или осуждения со стороны окружающих за те или иные поступки, снижении работоспособности в силу быстрой утомляемости, физической слабость и сонливость в течение дня, нарушения сна с преобладанием расстройств засыпания, кошмарных сновидений и отсутствие чувства свежести после пробуждения. Депрессивный синдром характеризуется выраженным понижением настроения, фиксацией на психотравмирующей ситуации, появлением мыслей о никчемности и бесперспективности жизни, невозможности найти выход из сложившейся ситуации.

Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более 300 форм навязчивых страхов. Наиболее известными являются социальные фобии, суть которых заключается в навязчивом страхе испытать внимание окружающих или совершить что-то, что могло бы вызвать неудовольствие со стороны участников коммуникации. К таким социофобиям относят: страх покраснения при людях (эрейтофобия), страх показаться смешным (скопофобия), страх неудержания газов в кишечнике или страх рвоты в обществе, страх рассмеяться на похоронах или в неподходящем месте, страх выкрикнуть бранное слово в аудитории и т.д. Нередко встречаются нозофобии — навязчивые страхи заболеть какой-либо болезнью: инфарктом миокарда (кардиофобия), раком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия), СПИДом (спидофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), получить запредельную дозу облучения. Особыми видами фобий являются агорафобия и клаустрофобия, являющиеся по сути метафобиями, т.е. навязчивым страхом, возникающим вследствие существования у человека иных фобий. При агорафобии навязчивый страх затрагивает нахождение в открытых и больших пространствах (на улице, площади, в толпе), при клаустрофобии — в закрытых, замкнутых помещениях (лифте, вагоне поезда, салоне трамвая или автобуса). При этом, в первую очередь, возникает страх оказаться оставленным без помощи (например, потерять сознание). Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженной тревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью.            Теории и концепции неврозогенеза.В теоретическом плане сосуществуют научные направления, пытающиеся трактовать невроз как с психологической, так и с биологической (нейрофизиологической) платформ. К тому же некоторые отечественные и западные психотерапевтические школы «новой волны» становятся на антинозологические позиции, предпочитая не выдвигать и не декларировать теоретические постулаты понимания происхождения невротических симптомов и не проводить дифференциальной диагностики между клиническим симптомом и психологическим феноменом. Подобная антинозологическая платформа ярче всего может быть продемонстрирована на примере высказывания Джозефа Вольпе о том, что «невроз - это плохая, упорная привычка неадаптивного поведения, приобретенная в процессе научения». Из этого делается вывод, что невроз вряд ли можно относить к клиническим симптомокомплексам и нозологическим единицам, которые должны иметь специфический этиологический агент, закономерности патогенеза (неврозогенеза) и исхода. Антинозологическая платформа сродни в целом антипсихиатрическому подходу к оценке психических проявлений, отраженному в известных высказываниях R. Laing: «Нет никакого смысла противопоставлять «нормальное» и «ненормальное». Пациенты психиатрических клиник не менее «нормальны», чем члены их семейств, а «шизофреногенные семьи» ничуть не отличаются от обычной семьи современного общества. Безумие является характеристикой межличностных отношений, возникающих в зависимости от понятности или непонятности для нас суждений и действий другого человека».                                                                                                                                                          С позиции антинозологической платформы так называемые невротические расстройства не обладают характеристиками психопатологичности, т.е. не имеется никаких строгих диагностических критериев, позволяющих аргументированно провести разграничение между, к примеру, фобией как невротическим (болезненным) симптомом, и страхом как психическим состоянием; между невротической депрессией и сниженным настроением; между обсессивно-компульсивным расстройством и так называемыми назойливостями, или привычками.                                                                                                                                                Нейрофизиологическая научная платформа базируется на классических представлениях И.П.Павлова, выраженных в следующих абзацах: «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их последствиями, т.е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологический язык. Более ярко нейрофизиологическая платформа представлена в таких размышлениях ученых: «Существует два принципиальных пути обсуждения: первая позиция - органическая церебральная дефицитарность реально существует, но имеется она и при многих формах патологии и у части практически здоровых лиц, что позволяет считать ее своеобразным эпифеноменом, т.е. отсутствует какая-либо внутренняя и логичная связь между церебральными нарушениями, с одной стороны, и возникновением, появлением и течением невротической патологии - с другой; вторая позиция - следуя за сформулированными В.М. Бехтеревым положениями о связи между различными психическими нарушениями и состоянием органа, осуществляющего психическую деятельность, т.е. головного мозга, пытаться понять наличие определенной взаимосвязи между ними. «Сразу же скажем, - пишет А. М. Вейн, - что мы являемся убежденными сторонниками этой позиции». Обобщая современное представление о неврозогенезе ученых, стоящих на нейрофизиологической платформе, можно согласиться с Б. Д. Карвасарским (1990), что не вполне обоснованно основа патогенеза неврозов видится нейрофизиологам в расстройстве функций интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий мозга, существенная роль отводится лимбико-ритекулярному комплексу. Психологическая платформа является на современном этапе преобладающей как в западной психиатрической и психологической литературе, так и в отечественной. Она так же, как и нейрофизиологическая, не монолитна и не единообразна, но содержит анализ значимости для неврозогенеза множества различных психологических параметров. Объединяет последние представление о принципиальной патогенетической значимости психологической составляющей для возникновения и проявления невротической симптоматики (Мясищев В.Н.). Спектр выделяемых существенных психологических феноменов широк, однако не наблюдается противопоставления одних другим, видимо, исходя из известного высказывания V. Frankl: «Каждому времени присущ свой невроз и нужна своя психотерапия». Это высказывание, дополненное географической характеристикой - месторасположением - и превращенное в: «Каждому времени и месту присущ свой невроз», объясняет сосуществование различных психологических теорий и концепций неврозогенеза. Этот обширный список «правильных» теорий отражает значимость не только психологического, но и социально-психологического аспекта неврозогенеза. Психоанализ S.Freud объяснял не вообще неврозогенез (хотя и претендовал на это), но лишь механизмы происхождения невротических нарушений у молодых женщин австрийских городков конца прошлого века. Ноогенный характер невротических расстройств, описанный V. Frankl, подходил для понимания развития неврозов западноевропейского интеллигента послевоенного времени. Именно подобная многовариантность механизмов неврозогенеза позволила V. Frankl оценить удельный вес ноогенного механизма среди иных. Ученый писал о 20-процентной представленности ноогенного механизма среди многообразия патогенетических концепций.        Учитывая очевидный факт «фрагментарности» западных и отечественных теорий неврозогенеза, отсутствие в них универсального характера (кстати как и в наиболее популярной в течение многих лет в отечественной клинической психологии и психиатрии теории личности В. Н. Мясищева), следует признать, что идея создания единой теории неврозогенеза носит характер утопичности. Общественный уклад жизни, социально-политические процессы и даже морально-этические и религиозные воззрения людей способны изменять понимание и суть этиологии и в еще большей степени - патогенеза неврозов. Именно эта аксиома позволила некоторым ученым вывести невроз за рамки психической патологии.                                                                                                                                                  Причины возникновения невротических расстройств. Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Если ранее традиционно выделялись такие клинические формы невротических расстройств, как неврастения, истерический, депрессивный, фобический, ипохондрический неврозы, невроз навязчивых состояний и другие, то в действующей в настоящее время МКБ-10 представлены несколько иные формы. Их можно сгруппировать в следующие блоки: 1) расстройства с преобладанием тревожно-фобического радикала; 2) реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; 3) диссоциативные (конверсионные) расстройства; 4) соматоформные расстройства. Отличительными чертами каждого из блоков являются психопатологическая симптоматика, возникающая после воздействия на личность психической травмы, и специфика внутриличностного невротического конфликта. Значимой для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозоподобных, псевдоневротических и иных психических нарушений остается описанная К. Ясперсом триада невротических расстройств: 1. Невроз вызывается психической травмой. 2. Жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»). 3. После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

 

 

        

 

 

Вопрос41 Психология больного. Типы психического реагирования на заболевание и факторы их определяющие. Основы психического консультирования, психокоррекциии психотерапии. Основы психологических взаимоотношений психолога и клиента.

Больной - сложная личность, которая очень сильно отличается от нормальной и требует особого подхода как от врача, так и от членов его семьи. Во многом взаимоотношения в системе больной-семья, больной-врач зависят от того, как сам больной относится к своему заболеванию. Это отношение к болезни становиться "призмой", через которую больной смотрит на мир.

Для каждого возраста характерны свои взгляды болезнь:

ребенок - боится, что болезнь разлучит его с родителями, боится смерти;

подросток - боится, что болезнь испортит его внешность, обезобразит;

средний возраст - боится из-за болезни потерять свою работу;

пожилой человек - боится из-за болезни умереть.

Более полно отражает эту проблему классификация отношений к болезни по Личко А.Е., Иванову Н.Я. (1980). Следует заметить, что чаще встречаются миксты из этих типов реагирования.

Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывание других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.

Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Неврастенический. Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Обессивно-фобический. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим.

 

Эгоцентрический. "Уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". В других, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само все обойдется". Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись своими средствами. Эргопатический. "Уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы. Паранойяльный. Уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.   

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие груп­пы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими — свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. Каждый из факторов имеет свои особенности.

 

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в логическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности — «удовлетворен­ность собственной внешностью». Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реа­гировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность чело­века зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребнос­ти, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимос­ти, самостоятельности. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холери­ка и меланхолика по сравнению Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порог» (Р.Мелзак). с сангвиником и флегматиком.

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личност­ных особенностей, влияющих на формирование субъективного от­ношения к болезни. Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

• болезнь как кара

• болезнь как испытание

• болезнь как назидание другим

• болезнь как расплата за грехи предков

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л.И.Вассерман). Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, пред­полагаемый прогноз; эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной; поведенческий — связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Психологическое консультированиеПод психологической помощью понимается предоставление чело­веку информации о его психическом состоянии, причинах и меха­низмах появления психологических феноменов или психопатологи­ческих симптомов и синдромов, а также активное целенаправлен­ное психологическое воздействие на индивида с целью гармониза­ции его психической жизни, адаптации к социальному окруже­нию. Традиционно выделяют три вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекиию и пси­хотерапию. Основной целью психологического консультирования является формирование личностной позиции, спе­цифического мировоззрения и взгляда на жизнь. Задачей психологической коррекции является выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе. Таким образом, консультирование охватывает, во-первых, диагностический процесс (Диагностические процесс в структуре психологического консуль­тирования включает клиническое интервьюирование и использование батареи экспериментально-психологических методик для определения особенностей функционирования психических процессов и параметров индивидуальности. Существенным при консультировании в практическом отношении является процесс информирования человека об объективных параметрах его психической деятельности и свойствах индивидуальности, а также обучение способам психической саморегуляции) и способствует определению нор­мального или аномального развития человека, наличия или отсут­ствия психопатологической симптоматики; во-вторых, процесс ин­формирования индивида о структуре его психической деятельности и индивидуально-психологических особенностях, благоприятных и потенциально патогенных жизненных ситуациях; в-третьих, про­цесс обучения навыкам психологической защиты, аутотренинга и иных способов нормализации собственного эмоционального состояния.

Психологическая коррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на кли­ента или пациента с целью приведения его психического состояния к норме в случаях диагностики у него каких-либо характерологи­ческих девиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности. Психологическая коррекция в клини­ческой психологии направлена на активное внешнее вмешательство в формирование адекватного и искомого психического состояния человека, его активности и душевного комфорта, гармонизации его отношений с социальным окружением.

Психотерапия в узком понимании термина является видом ак­тивного психологического воздействия на пациента, имеющего пси­хопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоя­нии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психоте­рапия подразумевает как купирование болезненных клинических проявлений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия.. Психологическое взаимоотношение между психологом и пациентом. Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника (врача, психолога, медицинской сестры, социального работника). Целью контактов между этими двумя людьми является помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Значимым для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медицинскими работниками такого психологического параметра как коммуникативная компетентность. Под этим термином понимается способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты. Выделяют следующие виды общения (С.И.Самыгин, Л.Д.Столяренко):

«Контакт масок» — формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собе­седника, используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.) Примитивное общение, когда оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то активно вступают в контакт, если мешает — отталкивают. . Формально-ролевое общение, когда регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социаль­ной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой (к при­меру, у участкового врача на приеме).

 Деловое общение — это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личност­ные расхождения.

Духовное межличностное общение редко встречается в систе­ме врач-больной. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения Манипулятивное общение также как и примитивное направ­лено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ, назван­ный «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в пре­поднесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных рас­стройств..

 Общение врача и пациента можно назвать вынужденным общени­ем, т.к. основным мотивом встречи и беседы становится появлением у одного из участников взаимодействия проблем со стороны здоро­вья — болезненных симптомов. Со стороны врача вынужденность выбора субъекта общения обусловлена его профессией. Схема Ж.Лакана предполагает существование пяти факторов, влияющих на про­цесс взаимодействия врача и пациента — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальной ориентации.

 

   Вопрос42 Предмет, задачи, принципы и методы психологии развития и возрастной психологии. Условия и механизмы психического развития. Детерминанты психического развития ребенка.

Возрастная психология — это отрасль психологической науки, изу­чающая факты и закономерности развития человека, возрастную динамику его психики.Объект изучения возрастной психологии — развивающийся, изменяющийся в онтогенезе нормальный, здоровый человек. Пси­хология развития выделяет возрастные изменения в поведении лю­дей и стремится объяснить эти изменения, раскрыть закономерно­сти приобретения людьми опыта и знаний. В центре внимания — «различные формы психической организации, типичные для от­дельных периодов жизненного пути человека». Возрастная психо­логия ставит своей задачей исследование целостного психического развития «на всем пространстве человеческой жизни от рождения до смерти», сверхзадача — изучение «изменяющегося, развивающе­гося индивида в изменяющемся мире».Предмет возрастной психологии — возрастные периоды развития, причины и механизмы, перехода от одного возрастного пе­риода к другому, общие закономерности и тенденции, темп и направленность психического развития в онтогенезе.Выделены следующие разделы возрастной психоло­гии: психология младенца, психология раннего возраста, дошколь­ная психология, психология младшего школьника, психология подростка, психология юности, психология среднего возраста, психология старости (геронтопсихология).

Важнейшей составной частью возрастной психологии была и ос­тается детская психология. Д.Б. Эльконин в своем «Введении в дет­скую психологию» определил ее предмет как изучение процесса ста­новления «субъекта многообразной человеческой деятельности» из беспомощного новорожденного.

На рубеже XIX—XX вв. возрастная психология именно в каче­стве детской психологии выделилась в самостоятельную область зна­ний. Первоначально, во второй половине XIX — начале XX в., задачей ученых был сбор и накопление кон­кретных данных, эмпирических сведений, изучение феноменологии психического развития в детские годы. Это был поиск ответов на во­просы о том, что именно происходит в детском развитии, когда и в какой последовательности появляются у ребенка новые умения, компетентность в том или ином отношении. Этой задаче отвечали методы объективного наблюдения, констатирующего, срезового эксперимента (Ч. Дарвин, В. Прейер, А. Гезелл). В отечественной психологии основные задачи детской возраст­ной психологии были определены А.С. Выготским (1896—1934). В работе «Проблема возраста» он указал на необходимость изуче­ния особенностей каждого возраста, основных типов нормального и анормального развития, структуры и динамики детского развития в их многообразии.

Теоретические задачи возрастной психологии:

— изучение движущих сил, источников и механизмов психиче­ского развития на всем протяжении жизненного пути человека;

— периодизация психического развития в онтогенезе;

— изучение возрастных особенностей и закономерностей проте­кания (возникновения, становления, изменения, совершенствова­ния, деградации, компенсации) психических процессов (воспри­ятия, памяти, внимания и др.);

— установление возрастных возможностей, особенностей, зако­номерностей осуществления различных видов деятельности, усвое­ния знаний;

— исследование возрастного развития личности, в том числе в конкретных исторических условиях.

Практические задачи возрастной психологии:

— определение возрастных норм психических функций, выявле­ние психологических ресурсов и творческого потенциала человека;

— создание службы систематического контроля за ходом психи­ческого развития, психического здоровья детей, оказания помощи родителям в проблемных ситуациях;

— возрастная и клиническая диагностика;

— выполнение функции психологического сопровождения, по­мощи в кризисные периоды жизни человека;

— наиболее оптимальная организация учебно-образовательного процесса, непрерывного образования (в том числе ориентированно­го на людей среднего и пожилого возраста).

Возрастная психология тесно связана с другими отрасля­ми психологической науки. Она опирается на представле­ния о психике человека, разработанные в общей психологии, использует систему основных понятий общей психологии.

Много общего имеют возрастная психология и педагогичеекая психология, особенно в своем историческом развитии. Реальное единство педагогической и возрастной психологии объяс­няется общим объектом изучения — развивающимся и изменяю­щимся в онтогенезе человеком. Но в педагогической психологии на первом плане — обучение и воспитание субъекта в процессе целена­правленного воздействия педагога, а возрастную психологию инте­ресует, как протекает развитие в самых разнообразных социо­культурных ситуациях.

Психическое развитие человека происходит внутри различных социальных общностей: семьи, группы сверстников во дворе или в детском саду, в школьном классе. Как субъект общения и межлич­ностного взаимодействия, развивающийся индивид частично со­ставляет предмет социальной психологии.

Соотношение типичного и индивидуального, общего и своеобраз­ного, нормального и аномального, отклоняющегося рядов развития создает общие поля для возрастной психологии и психологии сравнительной, дифференциальной, патопсихоло­гии и клинической психологии.

Детерминанты психического развития ребенка.

Вопрос о детерминации (причинной обусловленно­сти) психического развития первоначально был поставлен еще в философии. Длительную историю имеет спор о том, какие факторы (движущие силы) — биологические (внутренние, природные, связанные с наследственностью) или социальные (внешние, культурные, средовые) — играют в развитии важнейшую роль. Традиционно выделяют две крайние точки зрения на обуслов­ленность развития — природой (наследственностью) или средой (воспитанием, обучением).

Природная позиция — нативизм — связывается с именем французского философа Ж.Ж. Руссо (1712 — 1778), который счи­тал, что существуют естественные законы развития, и дети нужда­ются лишь в минимальном влиянии со стороны взрослых. английский философ Дж. Локк (1632—1704) ут­верждал, что новорожденный ребенок подобен tabula rasa (чистой доске) и поэтому обучение и жизненный опыт, а отнюдь не врож­денные факторы имеют самое важное значение в его развитии.

Час­то в качестве метафоры для обозначения процесса развития используют понятие «эпигенетический ландшафт», предложенное эволюционным биологом К. Уоддингтоном (1957). Развивающий­ся организм сравнивается с шаром, катящимся вниз с горы. Про­странственное расположение холмов и впадин (ландшафт), по ко­торым он может катиться, отображает возможные естественные пути развития и одновременно ограничения траектории движения. Кроме того, некоторое событие в окружающей среде может привес­ти к изменению курса шара, который попадет теперь уже в более глубокую впадину, которую труднее преодолеть, чем мелкую. Са­мый важный принцип развития, который иллюстрирует метафора, состоит в том, что один и тот же результат может быть достигнут разными путями, более быстро или более медленно.

Оригинальный взгляд на характер психического развития ребен -ка предложил Л.С. Выготский². По его мнению, детское развитие должно быть названо непреформированным в том смысле, что от­сутствует предопределенность снизу, Т.е. наследственная програм­ма, диктующая содержание, формы и уровень достижений. Но это все же особый процесс развития, который детерминирован свер­ху — идеальными формами: историческими условиями, уровнем материальной и духовной культуры общества, формами практиче­ской и теоретической деятельности, которые существуют в обществе на данном этапе. А.Н. Леонтьев говорил по этому поводу, что ко­нечные формы детского развития, которое происходит в форме ус­воения социальных образцов, идеальных форм, не даны, но «зада­ны в объективных явлениях окружающего мира».

 

 

Вопрос43 Проблема возраста. Возрастная периодизация в зарубежной и отечественной психологии. Кризисы в развитии.

В отечественной психологии в исследованиях проблем детства развиваются два крупных направления. Первое - изучение отдельных сторон детской жизни, фактов, второе - вопросы общих подходов к исследованию детства в целом.

Периодизация - деление онтогенеза на отдельные периоды в соответствии с общим для всего онтогенеза законом - является проблемным полем психологии детства. Л.С. Выготский в работе "Проблема возраста" (1932-1934гг.) анализирует онтогенез как регулярный процесс смены стабильных и критических возрастов

Возраст — качественно специфическая ступень онтогенетического развития. В жизни человека принято выделять следующие возраста: младенчество (от рождения до 1 года), раннее детство (1–3), дошкольный возраст (от 3 до 6–7), младший школьный возраст (от 6–7 до 11–12), отрочество (от 11–12 до 15–17), юность (от 15–17 до 19–21), молодость (от 19–21 до 25–30), зрелость (от 25–30 до 55–60), старость (от 55–60 и старше). Каждый возраст в человеческой жизни имеет определяется нормативы, при помощи которых можно оценить адекватность развития индивида и которые касаются психофизического, интеллектуального, эмоционального и личностного развития. Переход к следующему этапу происходит в форме кризисов возрастного развития.

1. Понятие возраста в психологии Понятие возраста включает в себя ряд аспектов:

1) Хронологический возраст, определяется продолжительностью жизни человека (по паспорту);

2) Биологический возраст - совокупность биологических показателей, функционирование организма в целом (кровеносная, дыхательная, пищеварительная системы и т.п.);

3) Психологический возраст - определенный уровень развития психики, в который включается:

а) умственный возраст

Для определения умственного возраста детей от 4 до 16 лет используется тест Векслера, который включает вербальные и данные в наглядной (образной) форме задания. При его применении получают суммарный "общий интеллектуальный показатель". Психолог вычисляет IQ - интеллектуальный коэффициент: умственный возраст x 100% IQ = хронологический возраст

б) социальная зрелость - SQ - социальный интеллект (человек должен быть адаптирован к среде, которая его окружает)

 в) эмоциональная зрелость: произвольность эмоций, уравновешенность, личностную зрелость. В реальной жизни отдельные составляющие возраста не всегда совпадают.

 2. Основные группы периодизации развития в отечественной и зарубежной психологии

Существуют разные возрастные периодизации развития. В них выделяют разные периоды, эти периоды по-разному называются, различны возрастные границы, т.к. их авторы в основу заложили разные критерии.

Л.С. Выготский выделял 3 группы периодизаций:

I. Для первой группы характерно построение периодизации НА ОСНОВЕ ВНЕШНЕГО, НО СВЯЗАННОГО С САМИМ ПРОЦЕССОМ РАЗВИТИЯ КРИТЕРИЯ. Примером могут служить периодизации, созданные по биогенетическому принципу.

1) Периодизация Рене Заззо (системы воспитания и обучения совпадают с этапами детства): 0-3 года раннее детство;3-5 лет дошкольный возраст ;6-12 лет начальное школьное образование ;12-16 лет обучение в средней школе ;17 и старше высшее или университетское образование

 2) Павел Петрович Блонский выбрал объективный, легко доступный наблюдению, связанный с существенными особенностями конституции растущего организма признак - появление и смену зубов. : 0-8 мес. ;- 2,5 года - беззубое детство ;2,5 - 6,5. лет - детство молочных зубов ;6,5 и старше - детство постоянных зубов (до появления зуба мудрости)

 II.

Для второй группы характерно построены на основе ОДНОГО, ПРОИЗВОЛЬНО ВЫБРАННОГО автором, ВНУТРЕННЕГО критерия.

1) Зигмунд Фрейд считал главным источником, двигателем человеческого поведения бессознательное, насыщенное сексуальной энергией. Детская сексуальность понимается 3. Фрейдом широко, как все, приносящее телесное удовольствие, - поглаживания, сосание, освобождение кишечника и т.д. 0 - 1год оральная стадия (эрогенная зона - слизистая рта и губ). Ребенок получает удовольствие, когда сосет молоко, а в отсутствие пиши - собственный палец или какой-нибудь предмет. Люди начинают делиться на оптимистов и пессимистов, может сформироваться ненасытность, жадность. Кроме бессознательного "Оно" формируется "Я" ).

1 - 3 года анальная стадия (эрогенная зона смещается в слизистую оболочку кишечника). Формируется опрятность, аккуратность, скрытность, агрессивность. Возникает много требований и запретов, в результате чего в личности ребенка начинает формироваться последняя, третья инстанция - "Сверх-Я" как воплощение социальных норм, внутренняя цензура, совесть).

3 - 5 лет фаллическая стадия (высшая стадия детской сексуальности). Ведущей эрогенной зоной становятся гениталии. Если до сих пор детская сексуальность была направлена на себя, то сейчас дети начинают испытывать сексуальную привязанность к взрослым людям, мальчики к матери (Эдипов комплекс), девочки к отцу (комплекс Электры). Это время наиболее строгих запретов и интенсивного формирования "Сверх-Я".

 

5 - 12 лет латентная стадия как бы временно прерывает сексуальное развитие ребенка. Влечения, исходящие из "Оно", хорошо контролируются. Детские сексуальные переживания вытесняются, и интересы ребенка направляются на общение с друзьями, школьное обучение и т.д.

12 - 18 лет генитальная стадия соответствует собственно половому развитию ребенка. Объединяются все эрогенные зоны, появляется стремление к нормальному сексуальному общению. 1) Э. Эриксон. Периодизация личностного развития:

0 - 1 год - раннее младенчество , социальное качество - надежда

Нормальная линия:доверие к людям, к окружающему миру, взаимная любовь, связь ребенок - родитель, удовлетворение потребности в общении с родителями

Аномальная линия: недоверие к людям в результате лишения любви, эмоциональной изоляции ребенка, раннее отлучение от груди

1-3 года - позднее младенчество (ранний возраст), социальное качество - воля

Нормальная линия:самостоятельность, уверенность в себе

Аномальная линия:сомнения в себе, гипертрофированное чувство стыда 

3-5 лет - возраст игры,социальное качество- целеустремленность

Нормальная линия: инициативность, активность, живое воображение, подражание взрослому, признаки полоролевого поведения

Аномальная линия: чувство вины, пассивность, отсутствие инициативы, отсутствие признаков полоролевого поведения 

5-11 лет среднее детство, социальное качество- компетентность стремление к достижению

Нормальная линия:трудолюбие, развитие познавательных и коммуникативных навыков

Аномальная линия:чувство собственной неполноценности, избегание сложных заданий, ситуаций соревнования, слаборазвитость познавательных и трудовых навыков конформность 

11-20 лет половая зрелость, подростничество, юность, социальное качество- верность

Нормальная линия: эгоидентичность (собственная уникальность), жизненное самоопределение поиск себя, формирование мировоззрения, половая поляризация в формах поведения

Аномальная линия: диффузия идентичности (не может найти себя, не знает чего хочет), путаница ролей, смещение временных перспектив, смешение форм полоролевого поведения 

20-40 (45) лет ранняя взрослость, социальное качество - любовь

Нормальная линия: интимность, стремление к контактам с людьми, желание и способность посвятить себя другим людям, рождение и воспитание детей

Аномальная линия:изоляция, избегание других людей (первичные симптомы в изменении психики человека - трудный характер, непредсказуемое поведение) 

40 (45) - 60 лет средняя взрослость, социальное качество - забота

Нормальная линия: творчество (особенно в труде), продуктивная и творческая работа над собой и другими

Аномальная линия: застой (особенно в труде), эгоизм, эгоцентризм непродуктивность в работе, ранняя инвалидность

. Кризис развития — это следующий основной элемент механизма развития ребенка. Л. С. Выготский под кризисом развития понимал сосредоточение резких и капитальных сдвигов и смещений, изменений и переломов в личности ребенка. Кризис — это переломный пункт в нормальном течении психического развития. Он возникает тогда, «когда внутренний ход детского развития завершил какой-то цикл и переход к следующему циклу будет обязательно переломным...» (Выготский Л. С, 1984, с. 384).

 Первым в научной литературе был описан кризис полового созревания. Позднее был открыт кризис трех лет. Еще позднее был изучен кризис семи лет. Наряду с ними выделяют кризис новорожденности и кризис одного года. Таким образом, ребенок от момента рождения и до периода юношества переживает пять кризисных периодов. Кризисные и стабильные периоды развития чередуются. Поэтому возрастная периодизация Л.С. Выготского имеет следующий вид: кризис новорожденности – младенческий возраст (2 месяца – 1 год) – кризис 1 года – раннее детство (1-3 года) – кризис 3 лет – дошкольный возраст (3-7 лет) – кризис 7 лет – школьный возраст (7-13 лет) – кризис 13 лет – пубертатный возраст (13-17 лет) – кризис 17 лет.

Наиболее известной и признанной в мировой психологии является периодизация Э. Эриксона, охватывающая весь жизненный цикл.

 

Восемь стадий психосоциального развития по Э Эриксону              

1от рождения до года - . Доверие – недоверие к миру. Степень развития у ребенка чувства доверияк другим людям и миру зависит от качества получаемой им материнской заботы.Чувство доверия связано со способностью матери передать ребенку чувство узнаваемости, постоянства и тождества переживаний. Причиной кризиса является ненадежность, несостоятельность и отвергание ею ребенка…………………………………………………......

2.от 3 – 3 лет -  Автономия – стыд и сомнение. Приобретение чувства базального доверия подготавливает почву для достижения определенной автономии и самоконтроля, избегания чувства стыда, сомнения и унижения. Удовлетворительное разрешение психосоциального конфликта на этой стадии зависит от готовности родителей постепенно предоставлять детям свободу самим осуществлять контроль над своими действиями.

3 с 3 до 6 лет - . Инициатива – чувство вины. В это время социальный мир ребенка требует от него активности, решения новых задачи и приобретения новых навыков; похвала является наградой за успехи. Также у детей появляется дополнительная ответственность за себя и за то, что составляет их мир (игрушки, домашние животные и, возможно, братья и сестры). Это возраст, когда дети начинают чувствовать, что их воспринимают как людей и считаются с ними и что их жизнь имеет для них цель.

4.с 6 до 12 лет -  Трудолюбие – неполноценность. У детей развивается чувство трудолюбия,когда они будут постигать технологию своей культуры, обучаясь в школе.Опасность этой стадии кроется в возможности появления чувства неполноценности,или некомпетентности. Например, если дети сомневаются в своих способностях или статусе среди сверстников, это может отбить у них охоту учиться дальше……………………………..

5с 12 до 19 лет - . Становление индивидуальности (идентичности) – ролевое смешение. Задача, с которой встречаются подростки, состоит в том, чтобы собрать воедино все имеющиеся к этому времени знания о самих себе (какие они сыновья или дочери, музыканты, студенты, спортсмены) и собрать эти многочисленные образы себя в личную идентичность, которая представляет осознание как прошлого, так и будущего, которое логически следует из него. В определении идентичности, данном Эриксоном, можно выделить три элемента. Первое: у индивида должен сформироваться образ себя, сложившейся в прошлом и смыкающейся с будущим. Второе: людям нужна уверенность в том, что выработанная ими раньше внутренняя целостность будет принята другими людьми, значимыми для них. Третье: люди должны достичь «возросшей уверенности» в том, что внутренние и внешние планы этой целостности согласуются между собой. Их восприятие должно подтверждаться опытом межличностного общения через обратную связь.

6.с 20 до 25 лет - Интимность – одиночество. Эта стадия обозначает формальное начало взрослой жизни. В целом это период ухаживания, раннего брака начала семейной жизни. В течение этого времени молодые люди обычно ориентируются на получение профессии и «устройство».

7.26 до 64 лет - Производительность – стагнация. Каждый взрослый, по утверждению Эриксона, должен или отвернуть, или принять мысль о своей ответственности за возобновление и улучшение всего, что могло бы способствовать сохранению и совершенствованию нашей культуры. Таким образом, продуктивность выступает как забота старшего поколения о тех, кто придет им на смену.

8. 65лет - Умиротворение - отчаяние. Последняя стадия завершает жизнь человека. Это время, когда люди оглядываются назад и пересматривают свои жизненные решения, вспоминают о своих достижениях и неудачах. По убеждению Эриксона, для этой последней фазы зрелости характерен не столько новый психосоциальный кризис, сколько суммирование, интеграция и оценка всех прошлых стадий его развития.

 

 

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться: