Анкета самооценки состояния (АСС)
Ф.И.О. __________ Дата __________ Возраст __________ Пол __________
Даны 7 пар полярных утверждений, характеризующих особенности функционального состояния. Вам предлагается по специальной шкале оценить выраженность каждого из этих состояний у себя. Для этого необходимо в каждом пункте обвести одну из цифр (от +3 до –3), в соответствии с выраженностью данной характеристики у Вас.
+3 сильное повышение
+2 отчетливое повышение
+1 небольшое повышение
0 показатель не изменён
–1 небольшое снижение
–2 отчетливое снижение
–3 сильное снижение
| 1. Бодрость
| +3 +2 +1 0 –1 –2 –3
| усталость;
|
| 2. Интерес к работе
| +3 +2 +1 0 –1 –2 –3
| безразличие;
|
| 3. Внимательность, собранность
| +3 +2 +1 0 –1 –2 –3
| невнимательность, рассеянность;
|
| 4. Хорошее настроение
| +3 +2 +1 0 –1 –2 –3
| плохое настроение;
|
| 5. Хорошее общее самочувствие
| +3 +2 +1 0 –1 –2 –3
| плохое самочувствие;
|
| 6. Спокойствие, уравновешенность
| +3 +2 +1 0 –1 –2 –3
| волнение, напряжение;
|
| 7. Уверенность в себе
| +3 +2 +1 0 –1 –2 –3
| неуверенность.
|
Жалобы
(обведите номера жалоб, которые Вас беспокоят)
| 1. Головокружение 2. Головная боль 3. Чувство тяжести в голове 4. Сонливость 5. Ощущение жара 6. Жажда 7. Ощущение голода
| 8. Необычный вкус во рту 9. Сухость во рту 10. Слюнотечение 11. Чувство подташнивания 12. Неприятные ощущения в животе 13. Затруднение дыхания 14. Сердцебиение
| 15. Боли или неприятные ощущения в груди 16. Потливость 17. Мышечная слабость 18. Ощущаю, что принял лекарство 19. Прочие жалобы и ощущения
|
Перевод «сырых» значений субъективного самочувствия в стеновую шкалу.
(мужская популяция, возраст 20-30 лет)
|
| Неудовлетворительное субъективное самочувствие
| Удовлетворительное субъективное самочувствие
| Хорошее субъективное самочувствие
|
| Баллы
| 11->
| 12-14
| 15-22
| 23-28
| 29-33
| 34-38
| 39-42
| 43-45
| 46-47
| 48-49
|
| Стены
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
|
Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности
(Ч.Д. Спилберг, Ю.Л. Ханин)
Шкала реактивной тревожности (РТ)
Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет.
| №
| Суждение
| Нет, это не так
| Пожалуй, так
| Верно
| Совершенно верно
|
| 1
| Я спокоен
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 2
| Мне ничто не угрожает
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 3
| Я нахожусь в напряжении
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 4
| Я испытываю сожаление
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 5
| я чувствую себя свободно
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 6
| Я расстроен
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 7
| Меня волнуют возможные неудачи
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 8
| Я чувствую себя отдохнувшим
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 9
| Я не доволен собой
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 10
| Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 11
| Я уверен в себе
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 12
| Я нервничаю
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 13
| Я не нахожу себе места
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 14
| Я взвинчен
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 15
| Я не чувствую скованности, напряженности
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 16
| Я доволен
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 17
| Я озабочен
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 18
| Я слишком возбужден и мне не по себе
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 19
| Мне радостно
| 1
| 2
| 3
| 4
|
| 20
| Мне приятно
| 1
| 2
| 3
| 4
|
Шкала личностной тревожности (ЛТ)
Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете обычно. Над вопросами долго не думайте, поскольку правильных или неправильных ответов нет.
