Тема: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками

Тема: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками

1. Нейротоксическое действие: неспецифические признаки (металлический вкус, нечувствительность вокруг рта, диплопия, звон в ушах, головокружение); возбуждение (беспокойство, смятение, подергивание мышц, судороги); депрессия (сонливость, оглушение, кома или апноэ); быстрая потеря сознания с развитием тонико-клонических судорог или без.

2. Кардиотоксическое действие: нарушения ритма сердца: тахикардия; брадикардия, вплоть до асистолии; нарушения проводимости с расширением QRS-комплекса; другие варианты желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, пируэтные экстрасистолы, часто переходящие в фибрилляцию желудочков или асистолию); сердечно-сосудистый коллапс, связанный со снижением сократимости миокарда.

3. Сочетанное

 

Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Покалывание, зуд, онемение в области губ и языка, шум в ушах, металлический привкус во рту, беспокойство, дрожь, чувство страха, фасцикуляции мышц, рвота, потеря ориентации.	Нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико-клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание	Рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, гипотензия, брадикардия, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть.

Сроки развития системной токсичности местных анестетиков

· < 60 сек - внутрисосудистое введение местного анестетика

· 1-5 мин – частичное внутрисосудистое введение местного анестетика

· 15 мин - введение потенциально токсической дозы местного анестетика для периферической регионарной анестезии (максимальной разовой дозы)

 

Лечение

1 Неотложные мероприятия

NB! Пациенты, получившие потенциально токсическую дозу местного анестетика, должны находится под наблюдением не менее 30 минут для оценки признаков развития системной токсичности

a) При развитии первых признаков системной токсичности - прекратить введение местных анестетиков.

b) Обеспечивают проходимость ВДП, подачу 100 % кислорода и адекватную вентиляцию легких, поскольку судорожный порог снижается на фоне метаболического ацидоза и увеличенного рСО2; кроме того, ацидоз усиливает кардиотоксический эффект местных анестетиков.

c) Борьба с судорожным синдромом. Быстрое купирование судорог помогает предотвратить развитие ацидоза и гипоксии, которые могут усугубить кардиотоксичность анестетика.

NB ! При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины(мидазолам 0,05-0,1 мг/кг).Использование пропофола или натрия тиопентала, обладающих кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать токсические эффекты, и рекомендуется только в случае недоступности бензодиазепинов. При неэффективности – мышечные релаксанты и интубация трахеи.

Купирование судорожного синдрома: Фаза стабилизации (0-5 минут) a) Стабилизация жизненно важных функций (АВС) и неврологическое обследование. b) Фиксируем время начала судорог, мониторинг. c) Обеспечение подачи кислорода через канюли, рассмотреть необходимость интубации. d) ЭКГ-мониторинг. e) Оценка гликемии (<3.3 мм/л=>ТИАМИН 100 мг.=>60 мл 40% ГЛЮКОЗЫ в/в). f) Обеспечение внутривенного доступа. g) Электролиты, БХ, токсикология, концентрация антиконвульсантов в плазме. h) Если пациент стабилизирован, продолжить синдромальное лечение. Фаза начального лечения (5-20 минут) Препараты выбора: БДЗ Ø МИДАЗОЛАМ в/м 10 мг (более 40 кг) однократно или Ø ЛОРАЗЕПАМ в/в 0.1 мг/кг (макс.4 мг), можно однократно повторить дозу или Ø ДИАЗЕПАМ в/в 0.15-0.2 мг/кг (макс.10 мг), можно однократно повторить дозу (0,15 -0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час). Если БДЗ не доступны, выбор из следующих: Ø ФЕНОБАРБИТАЛ в/в 15 мг/кг, однократно или Ø ДИАЗЕПАМ ректально 0.2-0.5 мг/кг, максимум до 20 мг. Однократно Ø МИДАЗОЛАМ интраназально/суббукально Если пациент стабилизирован, продолжить синдромальное лечение. Фаза вторичной терапии (20-40 минут): выбрать один из препаратов и дать однократно: Ø ФОСФЕНИТОИН в/в 20 мг МЕ/кг, максимум 1500 мг МЕ/кг Ø ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА в/в 40 мг/кг, максимум 3000 мг (в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 минут, затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сутки). Ø ЛЕВЕТИРАЦЕТАМ в/в 60 мг/кг, максимум 4500 мг Если ни один не доступен=> ФЕНОБАРБИТАЛ в/в 15 мг/кг, однократно, если не вводился ранее. Если пациент стабилизирован, продолжить синдромальное лечение. Фаза третичной терапии (40-60 минут): возможны повторные введения препаратов второй линии/применение анестетических доз тиопентала натрия, мидазолама, пентобарбитала, пропофола (в условиях продленного мониторинга ЭЭГ). Если пациент стабилизирован, продолжить синдромальное лечение. I. ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ под контролем функции внешнего дыхания. 250-350 мг в/в в течении 20 секунд, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в/в каждые 3 минут, до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет 12-24 часа.

d) При развитии гипотензии – расширение объема ИТ, при неэффективности –инфузия адреналина для достижения целевого АД.

· В/в болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг чтоб избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции. При развитии фибрилляции проводят ЭИТ.

· Следует ИЗБЕГАТЬ использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или лидокаина.

· В случае остановки сердечной деятельности - сердечно-легочная реанимация ( Д-е бупивакаина, реанимационные мероприятия не менее 60 мин).

 

Профилактика

Тяжесть токсических проявлений связана с концентрацией местного анестетика в плазме крови, обусловленной рядом факторов:

a) Место и скорость введения

b) Концентрация и общая дозу препарата

c) Использование вазоконстриктора

d) Скорость перераспределения в различных тканях

e) Степень ионизации и связывания с белком плазмы и тканей

f) Скорость метаболизма и экскреции

NB! Опасность места введения расположена в следующем порядке: внутриплевральная блокада > межреберная блокада > эпидуральная анестезия > блокада периферических нервных сплетений и стволов > инфильтрационная анестезия.

Неотложные мероприятия