НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Оценивают общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяже­сти, тяжелое, крайне тяжелое), положение (активное, пассивное, вынужден­ное), выражение лица (страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болез­ненных проявлений), тип телосложения (крепкое, среднее, слабое), степень упитанности (повышенная, умеренная, пониженная, резкое истощение).

 

Определяют температуру тела, рост, массу тела больного.

 

Описывают окраску кожных покровов (бледно-розовая, бледная, жел­тушная, бронзовая, землисто-серая, цианотичная и т.д.), их влажность. Сле­дует исключить из обихода термин " нормальная" окраска. Указывают окрас­ку конъюнктивы век и склер. Фиксируются изменения кожи (пигментация, кровоподтеки, краснота, сыпь, расчесы, шелушение, сосудистые " звездоч­ки", телеангиоэктазии и др.) на отдельных участках туловища. Отмечают ло­кализацию, размеры обнаруженных на коже рубцов и другие их характеро­логические особенности (атрофичный, гипертрофичный, линейный, широ­кий, звездчатый, свободный или спаянный с подлежащими тканями); обра­щают внимание на наличие striae gravidarum у женщин, распределение воло­систости на коже, форму ногтевых пластинок, эластичность кожи на раз­личных участках тела.

Дается оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки (чрезмер­ная, умеренная, слабая), измеряется толщина жирового слоя (в сантимет­рах) у пупка и в области угла лопаток. При обнаружении отеков подкожной клетчатки указывается их локализация и плотность.

 

Состояние лимфатического аппарата оценивают по результатам пальпа­ции подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, локтевых, па­ховых, бедренных, подколенных лимфоузлов (л/у). Описывают их величину, консистенцию, количество (единичные или множественные), подвижность, болевую чувствительность, спаянность между собой и с окружающими тка­нями. Размеры л/у не должны сопоставляться с величинами горошин, фасо­ли, лесного или грецкого орехов и т.п.; их следует приводить в официальных единицах измерения (сантиметры, миллиметры). Как правило, у большин­ства больных удается прощупать мелкие подчелюстные, подмышечные и па­ховые л/у. Поэтому утверждение куратора о том, что л/у вообще не прощу­пываются, свидетельствует о неумении их исследования. Об этом же может свидетельствовать и " ложная" информация о прощупывании всех известных групп л/у.

 

Исследование мышц предусматривает оценку общего развития мышеч­ной системы (хорошее, умеренное, слабое), выявление атрофии или гипер­трофии мышечного аппарата, определение мышечного тонуса, уплотнений в толще мышц, уточнение мышечной силы верхних и нижних конечностей.

 

При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, ко­нечности) обращают внимание на возможные утолщения и деформации, болезненность при пальпации и перкуссии, нагрузке по оси. При необходимости измеряют длину конечностей и длины окружностей конечностей на симметричных уровнях.

 

Состояние суставов оценивают с позиций внешнего осмотра (конфигура­ция, деформация, припухлость, окраска кожных покровов, правильность со­отношения суставных концов), данных пальпации (болезненность, флюкту­ация), объема осуществляемых в них активных и пассивных движений, бо­лезненных ощущений, испытываемых больным при подобных движениях.

 

Щитовидная железа: не визуализируется, видна при глотании, внешнем осмотре, выявляется при пальпации. Следует уточнить, имеет ли место уве­личение одной доли, обеих долей, перешейка или всей щитовидной железы. Указывают ее размеры (с учетом ширины и высоты). Определяют консис­тенцию железы, характер ее поверхности, чувствительность к пальпации, способность смещаться при глотании; измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы.

 

Молочные железы: описывают форму молочных желез, их размеры, сим­метричность расположения, состояние кожных покровов, сосков, результа­ты пальпаторного обследования.

Молочные железы должны быть обследованы не только у женщин, но и у мужчин ввиду возможности развития в них патологических процессов (ги­некомастия, рак).

 

 

Органы дыхания

 

Описание начинают с упоминания жалоб (либо их нет, либо они изложе­ны выше - в разделе " ЖАЛОБЫ" ).

 

Оценивают возможность дыхания через нос (свободное, затрудненное); констатируют такие клинические проявления, как ощущение сухости в но­су, наличие отделяемого из носа (с учетом характера и количества выделе­ний), носовые кровотечения (с оценкой провоцирующих моментов, объема, продолжительности кровотечений); анализируют качество обоняния (нор­мальное, ухудшено, потеряно).

 

Обращают внимание на чистоту, тембр голоса; исследуют болезненность в области корня носа, лобных пазух и гайморовых полостей; проводят ма­нуальное обследование гортани (уточняют форму, наличие припухлостей, болезненности).

 

Осмотр

 

Форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, парали­тическая, рахитическая - " куриная грудь", воронкообразная, кифосколиотическая). Симметричность обеих ее половин (отсутствие выбуханий, западений, втяжений, одинаковый уровень расположения ключиц и лопаток). Вы­раженность над- и подключичных ямок, ширина межреберных промежут­ков, плотность прилегания лопаток к грудной стенке, форма эпигастрального угла (острый, тупой). Ритм дыхания (правильный, патологический - ды­хание Куссмауля, Чейн-Стокса), число дыханий в минуту, синхронность движений обеих половин грудной клетки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Изменения межреберных промежутков при глубоком дыхании (полное сглаживание или западение на определенных участках грудной стенки) и положения ло­паток (отставание от грудной стенки).

 

 

Перкуссия

 

Сравнительная перкуссия симметричных участков легких с определением характера перкуторного звука (ясный легочный, коробоч­ный, тимпанит, притупление, тупость).

 

Топографическая перкуссия с исследованием высоты выстояния верху­шек легких (спереди над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка), ширины полей Кренига. Определение нижних границ легких по окологрудинной, срединноключичной, передней, средней и зад­ней подмышечным, лопаточной, паравертебральной линиям. При этом сле­дует помнить, что определение нижней границы левого легкого начинают с передней подмышечной линии. Исследуется дыхательная экскурсия нижне­го легочного края по срединноключичной, средней подмышечной и лопа­точной линиям.

 

 

Пальпация

Выявление болезненных участков, эластичности грудной клетки; измерение длины окружности (на уровне сосков или IV ребер спере­ди и углов лопаток сзади) на высоте максимального вдоха и выдоха, опреде­ление максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки. Сравнитель­ное изучение характера голосового дрожания (неизмененное, ослабленное, усиленное) с указанием зон его изменений.

 

 

Аускультация легких

 

Характеристика дыхательных шумов (нор­мальное везикулярное) дыхание, его усиление или ослабление, жесткое, бронхиальное, смешанное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательных! шумов), констатация хрипов (сухие, крепитирующие, влажные и др.), шума трения плевры; оценка бронхофонии (голосовой шум одинаков с обеих сто­рон, ослаблен или усилен на определенных участках).

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: