НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Оценивают уровень сознания больного (ясное, спутанное, подавленное и т.д.), способность его вступать в контакт (легко, с трудом, не вступает в кон­такт), степень интеллекта (нормальный, сниженный, слабоумие и т.д.), ха­рактер речи (нормальная, дизартрия, заикание и т.д.).

 

Выявляют нарушения со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности, двигательной сферы (парезы, параличи, фибриллярные подергивания и др.), изменения зрения, слуха и обоняния, зрачковых ре­флексов.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Указать предположительный диагноз заболевания.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Естественно, что в каждом конкретном случае, он определяется специ­фикой заболевания. Тем не менее, существуют элементы обследования, обязательные для каждого планового больного хирургического профиля, в частности:

 

1. Общие анализы крови и мочи

2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, ACT, AJIT)

3. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотече­ния, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена)

4. Определение группы крови и резус фактора

5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)

6. Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких)

7. ЭКГ

 

В целом ряде случаев указанный " стандартный" план обследования до­полняется другими современными лабораторными, рентгенологическими, инструментальными и функциональными исследованиями, обеспечиваю­щими постановку клинического диагноза.

 

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Порядок их описания должен соответствовать той последовательности, которая определена планом обследования больного и сопровождаться ука­занием даты исследования. При этом показатели гемограммы, лейкоцитар­ной формулы, биохимического состава крови, кислотно-щелочного состоя­ния должны быть приведены в единицах международной системы единиц (СИ). Протоколы рентгенологических и инструментальных исследований, содержащиеся в клинической истории болезни, переписываются студентом в полном объеме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Основное заболевание.

Осложнения основного заболевания.

Сопутствующие заболевания.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

 

Проводится обоснование диагноза основного заболевания и его ослож­нений. Оно строится на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, а также результатов лабораторных и дополни­тельных методов исследования.

Каждому из этих факторов принадлежит определенная роль в обоснова­нии диагноза.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Дифференциальная диагностика проводится со всеми похожими заболеваниями. В дифференциальном диагнозе необходимо четко отразить, чем отличается каждое из сходных заболеваний от заболевания у курируемого больного. Для этого используют принцип сопоставления наиболее важных признаков в сравниваемых заболеваниях, а также результаты дополнитель­ных исследований. Недопустимо проведение отвлеченного дифференциаль­ного диагноза, когда забывается принцип сравнения клинических проявле­ний данного страдания с тем или иным дифференцируемым заболеванием.

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

С современных позиций анализируются причины данного заболевания в целом, дается трактовка патогенетических механизмов его развития. Для этого используется дополнительная медицинская литература. Изложение не должно быть простой копией материала, переписанного из того или иного литературного источника. Желательно, чтобы оно носило аналитический характер, подчеркивало способность студента творчески мыслить при обоб­щении литературных данных.

В конце данного раздела необходимо указать на причины, которые при­вели к развитию болезни курируемого больного целесообразно дать обоб­щающую картину механизма развития болезни у пациента с указанием глав­ных и второстепенных звеньев этого механизма.

 

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: