СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС И ДВИГАТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЖКТ (Вдовиченко, практикум, Майский, интернет)

Классификация:

1.Ср-ва, снижающие тонус и моторику:

1.1. Холиноблокаторы:

• третичные амины – дицикловерин, атропин и другие алкалоиды красавки

• четвертичные – гиосцина бутилбромид, пропантелин

1.2. Спазмолитики миотропного действия – дротаверин, папаверин, мебеверин, пинаверия бромид

2.Стимуляторы моторики:

 2.1.Холиномиметики (мускариновые агонисты) – бетанехол ( устаревший); пиридостигмина бромид, неостигмин ( антиАЦХЭ средства)

2.2.Антагонисты допамиговых рецепторов (стимуляторы интрамурального высвобождения Ацх в желудке и кишечнике)– метоклопрамид, домперидон

 Гастрокинетики

Моторику кишечника стимулируют М-холиномиметики, антихолинэстеразные средства. В частности, при послеоперационной атонии кишечника применяют ацеклидин, бетанехол, неостигмин. Избирательное стимулирующее влияние на моторику кишечника оказывают слабительные средства (см вопрос 29).

Механизм: •связываются с М-холинорецепторами→ повышают тонус и амплитуду сокращений к-ка, повышают перистальтику, повышают секрецию слюнных желез и секреторных желез желудка, в меньшей степени – к-ка и поджелудочной. • ингибиторы АЦХЭ: вызывают обратимый/необратимый блок АЦХЭ.

 

 Бетанехол:10-25 мг 4 р в день :                        → послеоперационный илеус

                                                                              → мегаколон

 Неостигмин 0,5 – 1 мг в/м, 15 мг внутрь:       →рефлюкс-эзофагит

                                                                              →гипокинезия ЖКТ

                                                                              → атония мочевого пузыря

Бетанехол хорошо всасывается, действует длительно. Поб.эф-ты – тошнота, рвота, спазмы мышц живота.

Неостигмин обратимо угнетает ацетилхолинэстеразу в холинергических синапсах, стимулирует действие ацетилхолина и облегчает передачу импульсов в нейромышечных синапсах. Обладает также прямым холиномиметическим действием на скелетные мышцы,является четвертичным амином,поэтому плохо прогикают через ГЭБ. Инактивируется холинэстеразой и ферментами микросом печени.

Пиридостигмин - ингибитор ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы. Оказывает непрямое холиномиметическое действие за счет обратимого ингибирования холинэстеразы и потенцирования действия эндогенного ацетилхолина. Улучшает нервно-мышечную передачу, усиливает тонус и перистальтику ЖКТ, повышает тонус мочевого пузыря, бронхов, секрецию экзокринных желез. Вызывает брадикардию.

После приема внутрь плохо всасывается из ЖКТ. В отличие от неостигмина и физостигмина, не гидролизуется холинэстеразой. Выводится с мочой. При приеме внутрь - по 60-180 мг 2-4 раза/сут, при необходимости дозы увеличивают. Парентерально (п/к, в/м или в/в) вводят по 5 мг до 5 раз/сут. С целью прекращения миорелаксации - в/в медленно в дозе 5 мг (иногда в комбинации с атропином в дозе 500 мкг). В некоторых случаях эти дозы распределяют на 2 введения.

Лекарственное взаимодействие: пиридостигмина бромид является антагонистом недеполяризующих миорелаксантов и усиливает действие деполяризующих миорелаксантов. М-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы, хинидин, новокаинамид, местные анестетики, трициклические антидепрессанты, противоэпилептические и противопаркинсонические препараты уменьшают действие пиридостигмина бромида.

Атропин способен нейтрализовать м-холинергическое действие пиридостигмина (но не его влияние на скелетные мышцы). Пиридостигмина бромид может усиливать действие производных морфина и барбитуратов. Применение при беременности и в период лактации возможно только по строгим показаниям.

Побочные действия:брадикардия, тошнота, рвота, диарея, спазмы желудка, усиление слюноотделения, подергивания мышц, мышечная вялость, миоз, увеличение тонуса и секреции бронхов, кожная сыпь.

 Применение : Myasthenia gravis и миастенический синдром, послеоперационная атония кишечника, атонические запоры, нарушения опорожнения мочевого пузыря после гинекологических операций и родов.

Противопоказания: Механическая обструкция кишечника или мочевыводящих путей, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к пиридостигмина бромиду. Особую осторожность следует проявлять при применении у больных с брадикардией, сахарным диабетом, заболеваниями почек, паркинсонизмом, перенесенными заболеваниями печени, а также после операций на ЖКТ.

Рекомендуется выбирать время приема пиридостигмина бромида таким образом, чтобы его максимальный эффект совпадал с циклом физической активности пациента. Следует помнить, что отсутствие ожидаемой реакции на лечение может являться следствием передозировки.
Гастрокинетики (прокинетики) - домперидон, метоклопрамид, цизаприд –стимулируют освобождение Ацх в стенке ЖКТ, стимулируют моторику ЖКТ на всех уровнях: повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулируют моторику желудка, вызывают открытие пилорического сфинктера и таким образом способствуют более быстрой эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

Домперидон (мотилиум) оказывает гастрокинетическое действие в связи с блокадой периферических дофаминовых D₂-рецепторов (устраняет тормозное действие дофамина на холинергические нейроны в мезентеральном сплетении).

В ЦНС домперидон не проникает, но может блокировать D₂-peцепторы триггер-зоны рвотного центра, которая не защищена гематоэнцефалическим барьером. В связи с этим домперидон обладает противорвотными свойствами.

Применяют домперидон при задержке эвакуации содержимого желудка, а также при тошноте, рвоте, рефлюкс-эзофагите.

Метоклопрамид (церукал, реглан) — гастрокинетическое и противорвотное средство. Блокатор центральных и периферических D₂-рецепторов. Центральное действие метоклопрамида выражено умеренно (может оказывать слабое нейролептическое действие, стимулировать секрецию пролактина, вызывать лекарственный паркинсонизм).

В связи с блокадой D₂-рецепторов триггер-зоны рвотного центра, а также с умеренным угнетающим влиянием на серотониновые 5-НТ₃-рецепторы, метоклопрамид оказывает противорвотное действие, а в связи с блокадой D₂-рецепторов мезентерального сплетения — гастрокинетическое действие.

Применяют метоклопрамид (назначают внутрь или внутримышечно) при снижении моторики желудка (в частности, при гастропарезе) и задержке эвакуации содержимого желудка, при гастроэзофагальном рефлюксе, в качестве противорвотного средства.

Побочные эффекты метоклопрамида: головная боль, головокружение, реже - паркинсонизм, повышение продукции пролактина (галакторея, гинекомастия, нарушения менструального цикла), лейкопения, аритмии.

Цизаприд (координакс) оказывает гастрокинетическое действие в связи со стимуляцией пресинаптических серотониновых 5-НТ₄-рецепторов в холинергических окончаниях миентерального сплетения и повышением высвобождения ацетилхолина. Оказывает не только гастрокинетическое действие, но и стимулирует моторику тонкого и толстого кишечника.

Применяется при гастропарезе, задержке эвакуации содержимого желудка, рефлюкс-эзофагите, хронической констипации.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, спастические боли в животе, диарея, учащенное мочеиспускание, аллергические реакции; возможны сердечные аритмии, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, нарушения функции печени.

 Снижающие моторику

Моторику кишечника снижают М-холиноблокаторы , ганглиоблокаторы, спазмолитики миотропного действия и препараты из группы опиоидов.

Из спазмолитиков миотропного действия при болезненных спазмах кишечника (кишечных коликах) применяют дротаверин (но-шпа) —синтетическое производное папаверина, более эффективное по спазмолитическому действию. Препарат назначают внутрь, а также вводят под кожу и в мышцы. При печеночной и почечной коликах рекомендуют медленное внутривенное введение препарата.

Папаверин. Ингибирует ФДЭ, вызывает накопление в клетке цАМФ и снижение содержания Ca2+; снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, дыхательной и мочеполовой системы) и сосудов. В больших дозах снижает возбудимость сердечной мышцы и замедляет внутрисердечную проводимость. Действие на ЦНС выражено слабо (в больших дозах оказывает седативный эффект).

Биодоступность составляет 54%. Связывание с белками плазмы - 90%. Хорошо распределяется в организме, проникает через гистогематические барьеры. Метаболизируется в печени. T 1/2 - 0.5-2 ч. Возможно увеличение до 24 ч. Выводится почками в виде метаболитов. Полностью удаляется из крови при диализе.

Показания: спазм гладких мышц: органов брюшной полости (холецистит, пилороспазм, спастический колит, почечная колика); периферических сосудов (эндартериит); сосудов головного мозга; сердца - стенокардия (в составе комплексной терапии); бронхоспазм. В качестве вспомогательного ЛС для премедикации.

Противопоказания: гиперчувствительность, AV блокада, глаукома, тяжелая печеночная недостаточность, пожилой возраст (риск развития гипертермии), детский возраст (до 6 мес). C осторожностью. Состояния после ЧМТ, ХПН, недостаточность функции надпочечников, гипотиреоз, гиперплазия предстательной железы, наджелудочковая тахикардия, шоковые состояния. Побочные действия: Аллергические реакции; AV блокада, желудочковая экстрасистолия, снижение АД, запор, сонливость, повышение активности "печеночных" трансаминаз, эозинофилия. Передозировка. Симптомы: диплопия, слабость, снижение АД, сонливость. Лечение: симптоматическое (поддержание АД).

Способ применения : внутрь, по 40-60 мг 3-4 раза в сутки. Высшая разовая доза - 0.4 г, суточная - 0.6 г. П/к, в/м - 1-2 мл 2% раствора (20-40 мг) 2-4 раза в сутки; в/в медленно - 20 мг с предварительным разведением в 10-20 мл 0.9% раствора NaCl. Ректально, 20-40 мг 2-3 раза в день (взрослым). В/в следует вводить медленно, под контролем врача.

Дротаверин - синтетический спазмолитик миотропного действия (миотропный спазмолитик); ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ) IV типа; производное изохинолина. Оказывает спазмолитическое, миотропное, сосудорасширяющее, гипотензивное действие.

По химической структуре и фармакологическим свойствам Дротаверин близок к папаверину, но значительно превосходит его по продолжительности и силе спазмолитического эффекта. Дротаверин практически не влияет на вегетативную нервную систему и не проникает в центральную нервную систему (ЦНС). У Дротаверина нет нежелательных явлений, которые имеют место у атропина: ощущение сухости во рту, расширение зрачков и т.д. Это позволяет использовать Дротаверин в качестве спазмолитика в случаях, когда противопоказаны средства из группы м-холиноблокаторов (закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы).

Дротаверин ингибирует фермент ФДЭ IV in vitro без ингибирования изоэнзимов ФДЭ III и ФДЭ V. Фермент, гидролизующий цАМФ в клетках гладкой мускулатуры миокарда и сосудов, в основном является изоэнзимом ФДЭ III, что объясняет высокую эффективность Дротаверина как спазмолитика при отсутствии выраженного терапевтического действия на сердечно-сосудистую систему и серьезных сердечно-сосудистых нежелательных явлений.

Дротаверин не обладает седативным и гипнотическим действием.

При внутривенном введении Дротаверина начало эффекта отмечается через 2-4 минуты, максимальный эффект развивается через 30 минут. При приеме внутрь Дротаверин быстро абсорбируется из ЖКТ; период полуабсорбции - 12 минут. Биодоступность - около 100%. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови достигается через 2 часа. Связывание с белками плазмы - 95-98%. Постепенно высвобождается из связи с белками плазмы, обеспечивая продолжительное действие. Равномерно распределяется в тканях, проникает в гладкомышечные клетки. Дротаверин не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). T1/2 - 2-4 часа. Экскретируется почками; в меньшей степени - с желчью.

Дротаверин применяется при спазме гладких мышц внутренних органов и сосудов (профилактика и лечение функциональных нарушений и болевого синдрома):

спазмы гладкой мускулатуры, связанные с заболеваниями билиарного тракта: печеночная колика, холецистопатии, дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря по гиперкинетическому типу, холецистит, холангит, папиллит, постхолецистэктомический синдром;

спазмы гладкой мускулатуры мочевыделительной системы: почечная колика, мочекаменная болезнь, цистит, пиелит, пилороспазм, тенезмы мочевого пузыря;

спазмы гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, гастродуоденит (в составе комплексной терапии), спазмы кардии и привратника, кишечная колика, спастический запор, спастический колит, проктит, тенезмы;

спазм коронарных, периферических, церебральных артерий: облитерирующий эндартерит, головные боли напряжения;

боли при дисменорее (альгодисменорея);

для ослабления сокращений матки и снятия спазма шейки матки в родах: угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, спазм зева матки во время родов, затяжное раскрытие зева, послеродовые схватки;

для премедикации (профилактика спазмов гладкой мускулатуры при инструментальных методах исследования, холецистографии).

Опиоиды (морфин и др.), стимулируя опиоидные μ-рецепторы кишечника, замедляют перистальтику и повышают тонус сфинктеров кишечника. С этим связан характерный эффект опиоидов — констипация.

Дицикловерин(дицикломин) - М-холиноблокатор, является третичным амином. Обладает антихолинергической активностью. Оказывает спазмолитическое действие, вызывает расслабление гладкой мускулатуры. После в/м введения время достижения C_max составляет 60-90 мин, T_1/2 - 1.8 ч. Выводится почками - 79.5%.

Вводят в/м, разовая доза - 20 мг. При необходимости повторного введения интервал между инъекциями должен составлять 4-6 ч.

При одновременном применении с амантадином, антипсихотическими препаратами, бензодиазепинами, ингибиторами МАО, опиоидными анальгетиками, нитратами и нитритами, симпатомиметиками, трициклическими антидепрессантами, м-холиноблокаторами, ГКС действие дицикловерина усиливается.

Дицикловерин усиливает действие сердечных гликозидов. Дицикловерин противопоказан к применению в период лактации.

Побочные действия: головокружение, сонливость, сухость во рту, тошнота, запор, потеря вкусовых ощущений, анорексия,паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления, аллергические реакции.

 Применяется при колике (кишечная, печеночная, почечная); альгодисменорея. Противопоказан при обструктивных заболеваниях кишечника, желчевыводящих путей, мочевыводящих путей; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, рефлюкс-эзофагит; гиповолемический шок; закрытоугольная глаукома; миастения; детский возраст до 6 месяцев; период лактации; повышенная чувствительность к дицикловерину. При высокой температуре окружающей среды повышается вероятность гипертермии и развития теплового ударавследствие снижения потоотделения.

Гиосцина бутилбромид. Полусинтетическое производное гиосциамина — алкалоида, содержащегося в красавке, белене, дурмане, скополии; четвертичное аммониевое соединение. Белый кристаллический порошок, легко растворим в воде, растворим в спирте.  Блокирует м-холинергические рецепторы. Вызывает атропиноподобные эффекты: расширение зрачков, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления, увеличение ЧСС, ускорение синоатриальной и AV проводимости, стимулирует автоматизм синусного узла и функциональную активность AV узла, расслабляет гладкие мышцы ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей, матки, бронхов, замедляет перистальтику, уменьшает секрецию экскреторных желез (слюнных, слизистых, потовых). После приема внутрь плохо всасывается из ЖКТ. Связывание с белками низкое. Внутрь, ректально, доза подбирается индивидуально. Взрослым и детям старше 6 лет: внутрь — по 10–20 мг 3–5 раз в сутки или ректально — по 10–20 мг (1–2 супп.) 3 раза в сутки.

Применение: спастические состояния ЖКТ, желчного и мочеполового тракта (почечная колика, желчная колика, холецистит, кишечная колика, пилороспазм), спастическая дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в составе комплексной терапии), альгодисменорея, эндоскопические и функциональные диагностические исследования органов пищеварения (для расслабления гладкой мускулатуры).

Побочные эф-ты являются продолжением действия холиноблокаторов (см выше). Противопоказания- см дицикловерин.

Атропин – М-холиноблокатор. Эффекты : расширение зрачков (релаксация сфинктер пупилла), паралич аккомодации ( релаксация цилиарной мышцы), повышение внутриглазного давления, ксерофтальмия ( уменьшение слезной ж-ти), увеличение ЧСС в высоких дозах (периферич.эф-т), брадикардия в малых дозах (влияние на ЦНС), ускорение синоатриальной и AV проводимости, стимулирует автоматизм синусного узла и функциональную активность AV узла, расслабляет гладкие мышцы ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей (затруднение мочеотделения – релаксация детрузора, мочеточников), матки, бронхов, замедляет перистальтику, уменьшает секрецию экскреторных желез (слюнных, слизистых, потовых - сухость). Атропин проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает сложное влияние на ЦНС. Он оказывает центральное холинолитическое действие и вызывает у больных паркинсонизмом уменьшение дрожания и мышечного напряжения. Он, однако, недостаточно эффективен; вместе с тем его сильное влияние на периферические м-холинорецепторы приводит к ряду осложнений (сухость во рту, сердцебиение и др.), затрудняющих его длительное применение для этих целей. В больших дозах атропин стимулирует кору головного мозга и может вызвать двигательное и психическое возбуждение, сильное беспокойство, судороги, галлюцинаторные явления. В терапевтических дозах атропин возбуждает дыхание; большие дозы могут, однако, вызвать паралич дыхания.

Хорошо абсорбируется из ЖКТ или через конъюнктивальную мембрану. После системного введения широко распределяется в организме. Проникает через ГЭБ. Значительная концентрация в ЦНС достигается в течение 0.5-1 ч. Связывание с белками плазмы умеренное.T1/2 составляет 2 ч. Выводится с мочой; около 60% - в неизмененном виде, оставшаяся часть - в виде продуктов гидролиза и конъюгации.

Выпускается : порошок; 0,1 % раствор в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл; таблетки по 0,0005 г (0,5 мг); 1 % глазная мазь и глазные плёнки в пластмассовых пеналах или стеклянных флаконах по 30 штук с содержанием в каждой плёнке по 1,6 мг атропина сульфата (Membranulae ophthalmicae cum Atropini sulfatis); 1 % глазные капли атропина сульфата, в 5 мл флаконе.

Применяют атропин при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, холецистите, желчнокаменной болезни, при спазмах кишечника и мочевых путей, бронхиальной астме, для уменьшения секреции слюнных, желудочных и бронхиальных желез, при брадикардии, развившейся в результате повышения тонуса блуждающего нерва. При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры, атропин часто вводят вместе с анальгезирующими средствами (анальгин, промедол, морфин и др.). В анестезиологической практике атропин применяют перед наркозом и операцией и во время операции для предупреждения бронхиоло- и ларингоспазма, ограничения секреции слюнных и бронхиальных желез и уменьшения других рефлекторных реакций и побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва. Применяют также атропин для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта при необходимости уменьшить тонус и двигательную активность желудка и кишечника. Противопоказан при глаукоме, кишечной непроходимости, СН, НЯК. В связи со способностью уменьшать секрецию потовых желез атропин употребляют иногда при повышенной потливости. Атропин является эффективным антидотом при отравлениях холиномиметическими и антихолинэстеразными веществами, в том числе ФОС. Обладает дозозовисимым эффектом.

⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒

Поделиться: