V . ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ

 

В каждом конкретном случае Страховщик определяет медицинскую организацию, руководствуясь характером клинической проблемы, возможностями медицинской организации и территорией нахождения медицинской организации.

 

На территории Российской Федерации :

 

Наименование	Адрес

За пределами территории Российской Федерации:

 

Наименование	Адрес

 

Иные клиники, с которыми у АО «СОГАЗ» есть договорные отношения.

 

VI . ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ПРОГРАММЕ [17]

6.1. При необходимости получения медицинских услуг по программе «ОНКОПОМОЩЬ» застрахованному лицу необходимо обратиться к врачу-куратору договора:

__________________________________

по телефону +7(_____) __________________.

6.2. Для подтверждения даты первичного установления диагноза Застрахованное лицо (его законный представитель) должен предоставить Страховщику:

6.2.1. Уведомление об установлении Застрахованному лицу диагноза злокачественное новообразование или новообразование головного мозга (далее - Уведомление). Уведомление направляется в письменном виде, в соответствии с установленной Страховщиком формой (Приложение №1 к настоящей Программе), любым доступным способом, позволяющим зафиксировать факт сообщения (по факсу, по электронной почте, письмом и т.д.).

К настоящему Уведомлению в обязательном порядке прилагаются:

6.2.1.1. при злокачественных новообразованиях – «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (форма 090/У) или выписку из «Информационно-аналитической системы «Канцер-регистр». Указанные медицинские документы можно запросить в онкологическом диспансере;

6.2.2. при новообразованиях головного мозга - выписку из медицинской документации Застрахованного лица, содержащую, в том числе, информацию о диагнозе заболевания/состояния (по МКБ-10) и дату его установления.

 

 

6.3. Для организации медицинской помощи Застрахованному лицу необходимо представить Страховщику следующие документы:

· Копию Российского / заграничного паспорта;

· Копию страхового полиса;

· Подписанное Застрахованным лицом (его законным представителем) согласие на обработку персональных данных Застрахованного лица, включая персональные данные специальной категории.

· Скан выписки из медицинской документации содержащий:

ü диагноз заболевания/состояния;

ü код диагноза по МКБ-10;

ü анамнез заболевания;

ü рекомендованный план лечения;

ü направление на госпитализацию (для организации стационарной помощи);

ü обоснование необходимости оказания стационарной помощи (для организации стационарной помощи).

· результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, включая радиологические (диски/описания), патоморфологические исследования (стекла / блоки);

· Дополнительно для организации заочной консультации (п. 3.6.1. Программы) Застрахованному лицу необходимо предоставить Страховщику Анкету-опросник (Приложение №2 к настоящей Программе).

 

При необходимости, с целью организации качественной медицинской помощи, во всех вышеперечисленных случаях, Страховщик имеет право запрашивать другую медицинскую документацию Застрахованного лица, в том числе сведения о ранее проводившихся обследованиях, диспансеризациях, госпитализациях и др.

6.4. После получения всей необходимой медицинской документации организация медицинской помощи осуществляется в течение[18]:

14-ти рабочих дней - организация заочной консультации. В сложных случаях, требующих участия нескольких врачей-специалистов или проведения дополнительных консультаций, передача заключения Застрахованному лицу может занять до 30 (тридцати) рабочих дней с момента, после получения всей необходимой информации;

от 5-ти до 30[19]-ти рабочих дней – амбулаторно-поликлиническая помощь

от 5-ти до 30[20]-ти рабочих дней – стационарная помощь

После получения от медицинской организации информации о дате оказания услуг, врач–куратор связывается с Застрахованным лицом и предоставляет ему подробную информацию о медицинской организации, дате консультации/плановой госпитализации и прочую необходимую для получения услуг информацию.

Застрахованное лицо должно строго следовать указаниям, полученным от врача-куратора, сообщать  необходимую информацию для организации медицинских и иных услуг.

 

 

 

Приложение №1 к Программе

УВЕДОМЛЕНИЕ

об установлении Застрахованному лицу диагноза злокачественное новообразование или новообразование головного мозга

 

Настоящим уведомляем Вас о том, что	«___» _______________ 20___ г.	в ___ : ___
	дата	время
Застрахованному лицу (ФИО полностью):
постановлен следующий диагноз:
Произошедшее событие зарегистрировано (название медицинской организации, дата):

 

К настоящему Уведомлению прилагаются:

 

При установлении диагноза злокачественное новообразование (один из перечисленных ниже документов):	Отметить ü
1. «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (форма 090/У)
2. Выписка из «Информационно-аналитической системы «Канцер-регистр».
При установлении диагноза новообразование головного мозга:
1. Выписка из медицинской документации Застрахованного лица, содержащая, в том числе, информацию о диагнозе заболевания/состояния (по МКБ-10) и дату его установления.

 

 

Прошу организовать оказание мне медицинской помощи в соответствии с выбранным при заключении Договора добровольного медицинского страхования №__________от «_______» ______________ 20_____г. вариантом Программы добровольного медицинского страхования «ОНКОПОМОЩЬ».

 

 

СТРАХОВАТЕЛЬ / ЗАСТРАХОВАННЫЙ  (нужное подчеркнуть):

_________________________ «___» _____________ 20___ г.

(подпись)

 

Приложение №2 к Программе

АНКЕТА – ОПРОСНИК

для организации заочной консультации (п. 3.6.1.1. Программы)

ВАЖНО! Форма заявления должна быть заполнена Застрахованным лицом или его законным представителем

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: