ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

ФИО (полностью)

Дата рождения

Гражданство

Место рождения

Контактный телефон

Сведения о наличии статуса налогового резидента иностранного государства:

США:

☐ Да

☐ Нет

Другая страна:

☐ Да

☐ Нет

Налоговый резидент РФ[21]

☐ Да

☐ Нет

ИНН (при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Наименование _________________________________________ Серия _____ № __________________ выдан (орган выдачи) _________________________________________________________________ Дата выдачи _______________ Код подразделения (если имеется): ________

Адрес регистрации

Нас. пункт ___________________________________________, ул._______________________________ _____________________________________________, дом_______, корпус/строение ____, кв. _______

Адрес фактический (при отличии)

Нас. пункт ___________________________________________________, ул._______________________ ____________________________________________, дом_______, корпус/строение ____, кв. ________

Контактный телефон и e - mail

ИНФОРМАЦИЯ О СОБЫТИИ

Медицинская сфера:
☐злокачественное новообразование		☐ новообразование головного мозга
2.1. Назовите заболевание (первичный диагноз) и укажите дату его установления: _______________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2. Получали ли Вы ранее лечение по данному (или связанному с ним) заболеванию? Укажите сроки и детали проводимого ранее лечения:______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
2.3. Укажите данные Вашего лечащего врача или клиники, установившие диагноз: _______________________________________________________________________________________________________
2.4. Причина обращения (здесь Вы также можете сформулировать вопросы эксперту):
	☐        уточнение / корректировка текущего диагноза;
	☐         уточнение / корректировка текущего плана лечения / медицинской рекомендации
	☐        прочее, что именно? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СПИСОК ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ

№	Наименование документа	Копия	Оригинал
1	Выписка из медицинской карты
2	Результаты лабораторных исследований
3	Результаты радиологических исследований (диски / описания)
4	Патоморфологические исследования (стекла / блоки)
5	…
6
7
8
9
10

                                                                                                                                                     

 

Подписывая настоящую Анкету-опросник (далее - Опросник), Застрахованное лицо (его законный представитель) подтверждает, что целью обращения к Страховщику является получение услуги «Заочная консультация» (п. 3.6.1. Программы).

Застрахованное лицо (его законный представитель) заявляет, что вся указанная в данном Опроснике информация является полной и достоверной, и согласно, что данный Опросник является неотъемлемой частью Договора страхования. Застрахованное лицо согласно на использование Страховщиком факсимильного отображения (иного графического воспроизведения) подписи уполномоченного представителя и печати (в соответствии с пунктом 2 статьи 160 Гражданского кодекса Российской Федерации) для целей исполнения Договора страхования.

Подписывая настоящий Опросник, Застрахованное лицо (его законный представитель) ознакомлено с тем, что услуга «Заочная консультация» (п. 3.6.1. Программы) основана исключительно на информации, которая предоставлена Страховщику. Она не заменяет личную консультацию и обследование у врача, однако позволяет получить дополнительное независимое компетентное мнение от лучших мировых экспертов для принятия взвешенного решения по дальнейшему лечению. Для этого рекомендуется обсудить результаты полученного заключения с лечащим врачом.                                                     

Подпись Застрахованного лица (законного представителя)          

_____________/_________________________________

                                                                                                                                                     (Ф.И.О.)

ДАННЫЕ ДОГОВОРА

ПОЛЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВЩИКОМ

ДОГОВОР

Серия и номер	Дата заключения

Подпись представителя Страховщика _____________/_________________________________

[1] Злокачественные новообразования, относящиеся к C00-C97 по МКБ-10, за исключением С44 –эпителиальных опухолей кожи (базалиома, плоскоклеточный рак), C91.1 – хронического лимфоцитарного лейкоза и любых новообразований на фоне заболевания ВИЧ (любой стадии).

Злокачественные новообразования: означает любое злокачественное заболевание, характеризующееся неконтролируемым ростом и распространением злокачественных клеток, проникающих в ткань различного гистологического типа. Диагноз должен поддерживаться гистологическими или - в случае системных раковых заболеваний - цитологическими доказательствами.

[2] Новообразования, относящиеся к D32, D33.0 – D33.3, D42, D43.0-D43.3 по МКБ-10,  за исключением любых новообразований на фоне заболевания ВИЧ (любой стадии).

[3] Не распространяется на п. 3.2.7. программы

[4] Не распространяется на п. 3.2.7. программы

[5] Не распространяется на п. 3.2.7. программы

[6] Не распространяется на п. 3.2.7. программы

[7] Не распространяется на п. 3.2.7. программы

[8] АО «СОГАЗ» оплачивает медицинские услуги, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной направления на лечение в амбулаторно-поликлинических условиях

[9] Наименование специализации врачей определяется медицинской практикой, принятой в стране прохождения лечения

[10] В зависимости от медицинской практики, принятой в стране прохождения лечения

[11] АО «СОГАЗ» оплачивает медицинские услуги, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной направления на лечение в стационарных условиях (включая стационарозамещающие технологии (дневной стационар)

[12] В зависимости от медицинской практики, принятой в медицинской организации, где проводится лечение.

[13] АО «СОГАЗ» организовывает и оплачивает оказание  паллиативной помощи в условиях хосписов только на территории Российской Федерации.

[14] Злокачественные новообразования, относящиеся к C00-C97 по МКБ-10, за исключением С44 –эпителиальных опухолей кожи (базалиома, плоскоклеточный рак) и любых новообразований на фоне заболевания ВИЧ (любой стадии).

[15] Новообразования, относящиеся к D32, D33.0 – D33.3, D42, D43.0-D43.3 по МКБ-10,  за исключением любых новообразований на фоне заболевания ВИЧ (любой стадии).

[16] Данная услуга включает в себя подготовку тела (останков) для репатриации, покупку необходимого для перевозки гроба, перевозку останков. Репатриация тела (останков) осуществляется в соответствии с международными стандартами. Данная услуга не включает в себя сопровождение гроба с телом (урны с прахом) во время перевозки, организацию похорон, траурной церемонии, погребения, поминальной трапезы, установки надгробных сооружений, услуги на подготовку тела в соответствии с религиозными обычаями.

[17] При организации медицинской помощи Застрахованному лицу, Страховщик оставляет за собой право в выборе медицинской организации, в том числе не предусмотренной разделом V, руководствуясь характером клинической проблемы, состоянием здоровья Застрахованного лица, возможностями медицинских организаций, наличием мест, временными факторами и пр.

[18] в зависимости от территории нахождения медицинской организации, в которой будет осуществлено лечение

[19] При необходимости оформления визы

[20] При необходимости оформления визы

[21] Обратите внимание: заполняется только в отношении иностранных граждан. Налоговыми резидентами РФ признаются физические лица, фактически находящиеся в РФ не менее 183 дней в течение 12 следующих подряд месяцев.

⇐ Предыдущая12345

Поделиться: