Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

Стр 1 из 7Следующая ⇒

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

И семейной медицины

« Ожирение. Тактика ведения больных на амбулаторно-поликлиническом этапе»

методические указания для студентов по дисциплине

«Поликлиническая терапия»

Тюмень, 2017

Ожирение — это гетерогенное хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, вследствие нарушения баланса между потреблением энергии и ее использованием.

Код по МКБ-10:

E66	Ожирение
E66.0	Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
E66.1	Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
E66.2	Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
E66.8	Другие формы ожирения
E66.9	Ожирение неуточненное
E67	Другие виды избыточности питания

Пример формулировки диагноза:

Диагноз: Экзогенно-конституциональное ожирение I ст.

Нарушениетолерантностикглюкозе. Артериальнаягипертония 2 степени, риск 2. ХСН-0.

Диагноз:Экзогенно-конституциональноеожирение III ст.Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Индивидуальный целевой уровень гликемического контроля НвА1с<7,0 %. Диабетическая ретинопатия 1 стадии обоих глаз. Гиперлипидемия.

Скрининг:

Проводят скрининг больных ожирением в общей популяции – измеряют рост и массу тела для расчёта ИМТ. ИМТ = масса тела (кг) / рост (см²).

ИМТ не является достоверным для беременных, спортсменов, людей старше 65 лет и детей. Ожирение диагностируется при ИМТ ≥30.

Этиопатогенетическая классификация ожирения.

1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно- конституциональное):

· гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);

· андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).

2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:

· с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);

· церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца-Бабинского-Ферлиха):

-опухоли головного мозга;

- диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;

- на фоне психических заболеваний.

· эндокринное:

-гипотиреоидное;

-гипоовариальное;

-заболевания гипоталамо-гипофизарной системы;

-заболевания надпочечников.

· ятрогенное (обусловленное приёмом ряда ЛС).

Типы ожирения по морфологическим изменениям жировой ткани

ü Гипертрофическое – увеличение массы каждого адипоцита. Характерен для ожирения в зрелом возрасте

ü Гиперпластическое – увеличение числа адипоцитов. Характерен для ожирения с детства. Этим объясняется резистентность к снижению веса у людей, страдающих ожирением с раннего возраста

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Степень ожирения	ИМТ кг/м²	Риск сопутствующих заболеваний
Избыточная масса тела	25-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35-39,9	Очень высокий
Ожирение IIIстепени	≥40	Крайне высокий

По характеру течения ожирение может быть стабильным, прогрессирующим и резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).

Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной

Диагностики ожирения в амбулаторных условиях.

Алгоритм обследования больного ожирением включает осмотр, сбор анамнеза, анализ питания и уровня физической активности, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Анамнез

При сборе анамнеза заболевания необходимо обратить внимание на длительность ожирения, максимальную/минимальную массу тела после 18 лет, предшествующее лечение; наследственность (ожирение, АГ, ИБС, СД-2-го типа); наличие сопутствующих заболеваний; пищевые привычки, режим питания, энергетическая ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения.

Физикальное обследование

Физикальный осмотр больного предусматривает измерение антропометрических параметров: массы тела, роста, окружности талии, оценка распределения жировойткани. В последние годы в клинической практике для диагностики абдоминального ожирения кроме ИМТ, используются простые антропометрические показатели: окружность талии и отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0, у женщин > 0,85 и окружность талии у мужчин > 80 см, у женщин > 94 см свидетельствует о накоплении жировой ткани в абдоминальной области.При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на наличие стрий, участков гиперпигментации кожи, оволосение.

Для определения количества жировой ткани используют точный метод – калиперометрию (измерение толщины подкожно-жировой складки при помощи калиперметра на нескольких стандартных участках тела и расчет жировой массы по формулам).

Сердечно-сосудистая система. При сборе анамнеза выяснить, с какого возраста повышается АД, принимает ли пациент гипотензивные препараты и какие; были ли в анамнезе инфаркт миокарда, ОНМК. При измерении АД размер манжеты должен соответствовать размеру предплечья пациента. Перкуссию и аускультацию сердца проводят стандартными методами.

Органы дыхания. Оценка состояния органов дыхания направлена на выявление синдрома обструктивных апноэ во сне. При сборе анамнеза выяснить наличие ЛОР-патологии, храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, частых пробуждений от сна, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости. При наличии клинических проявлений синдрома обструктивных апноэ во сне рекомендуют консультацию сомнолога.

Органы пищеварения. При сборе анамнеза обратить внимание на наличие желчекаменной болезни, панкреатита, перенесённого вирусного гепатита. Обязательным является определение размеров печени (по Курлову). Пальпацию живота проводят стандартными методами.

Эндокринная система. При сборе анамнеза выявить наличие родственников, страдающих СД и другими эндокринными нарушениями. Пальпация щитовидной железы у больных с ожирением, как правило, затруднена за счёт избыточного отложения жира в области шеи. У всех пациентов должна быть оценена функция щитовидной железы (определение уровня ТТГ). При наличии дисфункции щитовидной железы должна быть достигнута ее компенсация. У всех пациентов следует исключить гиперкортицизм одним из нижеперечисленных методов: оценка суточной экскреции кортизола с мочой, ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, классический тест Лиддла, оценка уровня кортизола в слюне. Наличие лактореи, гирсутизма, бордовых стрий, андроидного ожирения, гинекомастии требует дополнительного инструментального и гормонального обследования для исключения эндокринных заболеваний и вторичного ожирения.

Половая система. При сборе анамнеза обратить внимание на регулярность менструального цикла у женщин и наличие эректильной дисфункции у мужчин. Определённые нарушения требуют соответствующего обследования согласно алгоритму обследования больных с заболеваниями половой системы.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика необходима для определения состояния липидного, углеводного обменов, функционального состояния печени и дифференциальной диагностики первичного и вторичного ожирения. Всем больным проводят биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощённом семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosisnigritans, гирсутизм, абдоминальный тип ожирения и т.д.) показано проведение глюкозотолерантного теста. Гормональные исследования проводят при наличии определённых жалоб и клинических проявлений различных эндокринопатий.

Лечение ожирения

Виды лечения:

1. Диета и физические нагрузки (изменение образа жизни)

2. Медикаментозное лечение (фармакотерапия)

3. Хирургическое лечение

Задачи лечения:

1. Предотвращение дальнейшего увеличениямассы тела

2. Уменьшение массы тела на 10-15% (от исходного значения)

3. Поддержка достигнутых значений веса на протяжении длительного времени

4. Снижение риска развития других заболеваний и увеличения продолжительности жизни

Лечение проводится пожизненно.

Целевые значения показателей метаболизма:

АД ≤ 130/85 мм рт.ст;

Гликемия натощак ≤ 5,6 ммоль/л;

ТГ ≤ 1,7 ммоль/л;

ЛПВП > 1,0 ммоль/л у мужчин и >1,3 ммоль/л у женщин;

Общий холестерин ≤ 5,2 ммоль/л.

Диеты.

Питание является одним из мощнейших факторов воздействия на организм человека: оно действует на него постоянно, на протяжении всей его жизни.

В настоящее время широкое распространение получила рекомендуемая ВОЗ система питания со сниженной калорийностью и ограничением жира до 25-30% от общей калорийности рациона. Расчёт калорийности для каждого пациента проводят индивидуально по специальным формулам с учётом пола, возраста и уровня физической активности.

Физиологическая суточная потребность энергии (в ккал) для женщин/мужчин:

18-30 лет: (0,0621 х масса тела в кг + 2,0357) х 240 / (0,0630 масса тела в кг + 2,8957) х 240;

31-60 лет: (0,0342 х масса тела в кг + 3,5377) х 240 / (0,0484 масса тела в кг + 3,6534) х 240;

>60 лет: (0,0377 х масса тела в кг + 2,7545) х 240 / (0,0491 масса тела в кг + 2,4587) х 240;

При низком уровне физической активности полученный результат умножают на коэффициент 1, умеренном – на 1,3, высоком – 1,5. Для снижения массы тела полученную величину рекомендуют уменьшить на 20%. В случае исходного потребления больным 3000 ккал и более в сутки проводят постепенное уменьшение калорийности суточного рациона на 300-500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий. Не рекомендуют сокращение калорийности суточного рациона у женщин ниже 1200 ккал, а у мужчин - ниже 1500 ккал в сутки.

Рекомендуют дробное питание – 3 основных и 2 дополнительных приёма пищи. Ужинать следует не позднее 4 ч до отхода ко сну, причём «калорическая» стоимость ужина не должна превышать 20 % от общей суточной нормы калорий.

Необходимо:

· сбалансировать питание по содержанию макронутриентов: белков (15 %); жиров (25-30%) и углеводов (55-60%);

· увеличить потребление низкокалорийных продуктов

- минеральная вода

- кофе и чай (без сахара)

- все виды зелени и овощей (кроме картофеля и бобовых);

· наполовину уменьшить потребление продуктов средней калорийности

- нежирная рыба

- нежирное мясо

- нежирная вареная колбаса

- молоко, творог, кефир (лучше обезжиренные)

- нежирные сорта сыра

- картофель

- все сорта хлеба

- каши

- макаронные изделия

- бобовые

- фрукты и ягоды (кроме сухофруктов иоливок);

· исключить высококалорийные продукты

- растительное и сливочное масло, маргарин, майонез

- орехи, семечки, оливки

- жирная рыба

- жирное мясо и колбаса

- жирная птица

- копчености, консервы (особенно в масле)

- сливки, сметана

- жирные сорта сыра (>30% жира - голландский, эмментальский)

- сахар и сахаросодержащие сладости

- алкогольные напитки

Снижение калорийности питания на 500-1000 ккал в сутки от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0.5-1.0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3-6 месяцев. В дальнейшем умеренное снижение массы тела приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается.

Физическая активность.

Физическая активность является неотъемлемой частью лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела.

Физическая активность:

ü Облегчает снижение веса у лиц с избыточной массой тела и ожирением;

ü Способствует уменьшению абдоминально-висцерального жира;

ü Улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и переносимость физической нагрузки;

ü Помогает длительно поддерживать достигнутый результат.

Важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является постепенное повышение физической нагрузки.

Физическая нагрузка состоит из трёх этапов:

1-й этап: дозированная лечебная ходьба. Количество шагов – от 500 до 6000, время лечебной ходьбы на начальных этапах не ограничивают. Ходить необходимо после еды и контролировать: длину шага (70-80 см), скорость (4 км/ч); дыхание должно быть равномерное, нефорсированное.

Интенсивность нагрузки:

ü начальная – 60-70 шагов в минуту;

ü для привыкания к нагрузке – 80-90 шагов в минуту;

ü для снижения веса – 100-110 шагов в минуту;

ü для устойчивого снижения веса – 120 шагов в минуту.

2-й этап: расширение физических нагрузок – плавание. Нагрузка увеличивается за счёт сопротивления воды. Время плавания необходимо увеличивать постепенно и осторожно. Плавать необходимо до еды. Нельзя допускать переохлаждения и переутомления.

3-й этап: увеличение физической нагрузки – гимнастические упражнения. Вводится дополнительно, после выполнения программ нагрузок лечебной ходьбы и плавания. Гимнастические упражнения направлены на улучшение мышечного тонуса, восстановления гибкости позвоночника и растяжения связок.

При любой степени ожирения гимнастические упражнения необходимо выполнять:

ü Из положения лёжа – 2 месяца;

ü Из положения сидя – 2 месяца;

ü Из положения стоя – 2 месяца.

Исключить: наклоны, глубокие приседания, прыжки, ускорения, поднятие тяжестей, очень интенсивные упражнения.

Включить: гимнастические упражнения на растяжку, для поясничного отдела позвоночника и брюшного пресса. Минимальное количество повторов – 10 раз.

Если произошёл перерыв в физических занятиях, необходимо снова начать выполнение уровня физической нагрузки с первой недели.

Критерии инвалидности

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 17 декабря 2015 г. N 1024н

О КЛАССИФИКАЦИЯХ И КРИТЕРИЯХ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

IV. Критерий для установления инвалидности

8. Критерием для установления инвалидности является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

V. Критерии для установления групп инвалидности

9. Критерии для установления групп инвалидности применяются после установления гражданину инвалидности в соответствии с критерием установления инвалидности, предусмотренным пунктом 8 настоящих классификаций и критериев.

10. Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

11. Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

12. Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

13. Категория "ребенок-инвалид" устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.