Заболевания, локализованные за пределами матки

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит — это воспаление брюшины малого таза.

Этиология и патогенез. Пельвиоперитонит может быть проявлением как септической, так и гонорейной инфекции; реже пельвиоперитонит развивается при туберкулезе мочеполовых органов. Заболевание возможно после абортов, родов и как следствие перехода воспалительного процесса с придатков матки или прорыва гнойных воспалительных образований придатков матки в брюшную полость. При метроэндометрите инфекция на тазовую брюшину распространяется по лимфатическим путям. Для гонореи более характерен путь распространения через маточные трубы. Воспаление брюшины сопровождается образованием серозного, серозно-фибринозного или гнойного экссудата. Экссудат при гонорее содержит много фибрина, который препятствует дальнейшему распространению патологического процесса, вызывая спаечный процесс между кишечником, сальником и органами малого таза.

Течение и симптомы. Начало заболевания острое: озноб, резкий подъем температуры, частый пульс, тошнота, возможна рвота, боли внизу живота, сухой обложенный язык, задержка стула. При пельвиоперитоните общее состояние больных страдает меньше, чем при разлитом перитоните (см.). Важно исключить разлитой перитонит, который является показанием к оперативному вмешательству. При пальпации живота отмечается резкая болезненность, явления мышечной защиты и положительный симптом Щеткина — Блюмберга только в нижних отделах живота. Влагалищное исследование в начале заболевания из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не дает достаточно объективных данных. Тяжелое состояние больной в дальнейшем несколько улучшается: исчезают тошнота, рвота, сухость языка, пульс становится реже; на границе воспалительного инфильтрата образуется поперечная борозда, иногда хорошо заметная при осмотре живота больной. При влагалищном или ректальном исследованиях в прямокишечно-маточном пространстве можно обнаружить выпот и нередко выпячивание заднего влагалищного свода. Выпот смещает матку кверху и кпереди. Верхняя граница выпота при пальпации расположена выше лона. Она образована за счет припаявшихся петель кишечника и легко устанавливается по характерному тимпаническому перкуторному звуку. Выпот, определяемый по притуплению перкуторного звука, располагается несколько ниже. Следовательно, при пельвиоперитоните можно обнаружить характерное несоответствие между верхней (пальпаторной) и нижней (перкуторной) границей инфильтрата.

У большинства больных под влиянием терапии происходит постепенное улучшение общего состояния, температура снижается. Течение обычно затяжное. Начавшееся улучшение может смениться ухудшением. На месте рассосавшегося выпота появляются спайки. В результате спаечного процесса происходит смещение тазовых органов, нарушение их функции, появляются боли — все это приводит к снижению трудоспособности. Иногда температура приобретает ремиттирующий характер в связи с нагноением экссудата (см. Дуглас-абсцесс).

Параметрит

Параметрит — это воспаление околоматочной клетчатки (параметрия). Возникает в результате проникновения в нее (обычно по лимфатическим путям) стрептококков, стафилококков и других микроорганизмов. Параметрит наблюдается большей частью после родов и абортов (особенно внебольничных).

Параметрит может развиться при парапроктите, аппендиците, заболеваниях придатков матки, общих инфекционных заболеваниях, а также после внутриматочных манипуляций и операций на внутренних половых органах.

Различают параметрит: передний, когда воспаление распространяется в сторону мочевого пузыря, задний — в сторону прямой кишки, боковой — воспаление локализуется в одном из боковых отделов тазовой клетчатки.

Параметрит всегда сопровождается повышением температуры тела, иногда с ознобами. В зависимости от локализации и распространения процесса нарушается деятельность соседних органов.

Диагноз параметрита основывается на анамнестических данных и результатах двуручного влагалищного исследования (инфильтрат легко пальпируется, отличается плотностью и гомогенностью).

Нередким осложнением параметрита является образование абсцессов в тазовой клетчатке. Гнойник может вскрыться в прямую кишку, мочевой пузырь и привести к образованию свища, реже — сепсиса.

Лечение параметрита консервативное. В остром периоде — постельный режим, лед на живот, антибиотики (по назначению врача) и симптоматическое лечение; в подострой и хронической стадии применяют физиотерапию и курортное лечение; при образовании абсцесса показано хирургическое вмешательство.

Параметрит (parametritis; от греч. para — около и metra — матка) — диффузное воспаление околоматочной клетчатки (флегмона), находящейся между серозными листками широких связок матки. Воспаление всей клетчатки малого таза следует называть пельвиоцеллюлитом.

Этиология и патогенез. Параметрит вызывается инфекцией, обычно распространяющейся по лимфатическим сосудам из первичного очага. Возбудители: гноеродные стафило- и стрептококки, значительно реже кишечная палочка, пневмококки и анаэробы. Гонококки вызывают параметрит только в исключительных случаях — при смешанной или вторичной инфекции. Параметрит наблюдается большей частью после родов и абортов (особенно внебольничных). Нередко параметрит развивается при заболеваниях придатков матки (вторичный параметрит), чаще он наблюдается после оперативных вмешательств (зондирование матки, расширение шейки, выскабливание, биопсия и др.), выполняемых без соблюдения должной асептики. Иногда источником инфекции являются кишечник (аппендицит, сигмоидит, парапроктит), циститы, кости таза. Параметрит может развиться также при лечении лучистой энергией рака шейки матки.

Клиническая картина (признаки и симптомы). Различают следующие стадии развития параметрита. Начальная стадия характеризуется гиперемией, расширением кровеносных и лимфатических сосудов, появлением и нарастанием отека. Наблюдается повышение температуры до 39° и более, иногда с однократным ознобом, учащение пульса в полном соответствии с температурой, незначительные боли, болезненность при исследовании. При исследовании через влагалище пораженная клетчатка представляется тестоватой, пастозной, резистентной.

Стадия инфильтрации и экссудации: температура держится и пульс учащен. В крови лейкоцитоз, кровь стерильна, незначительные боли внизу живота (при движении, давлении) и болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании (в обязательном порядке проводится ректальное исследование! ) в области пораженной клетчатки нащупывается плотный экссудат, resp. инфильтрат, смещающий матку в противоположную сторону и вверх. Инфильтраты больших размеров сдавливают мочевой пузырь и прямую кишку. Вокруг воспалительного очага образуется грануляционный вал, преграждающий путь инфекции. Локализация, пути распространения воспалительного экссудата зависят от анатомических соотношений (см. Параметрий) и от входных ворот, через которые проникли возбудители инфекции. Подвижность слизистой оболочки в области соприкосновения с воспаленной клетчаткой ограничена, складки ее сглажены.

Стадия уплотнения экссудата: образовавшийся воспалительный выпот богат фибрином, который вскоре выпадает. На месте грануляционного вала выступает мощная капсула, прочно отграничивающая воспалительный процесс. По консистенции экссудат напоминает миому. При сдавливании инфильтратом мочевого пузыря наблюдаются учащенное мочеиспускание, тенезмы, при сдавливании прямой кишки затруднен акт дефекации.

Конечная стадия. В большинстве случаев заболевания экссудат рассасывается; может остаться лишь небольшое уплотнение (остаточная инфильтрация), но бывают случаи, когда экссудат имеет гнойный характер. Эти случаи сопровождаются ремиттирующей температурой (нагноительная лихорадка), учащением пульса, ознобами, в крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. Лимфатические сосуды наполняются гноем, отдельные гнойники, сливаясь, образуют параметритический гнойник. Иногда такой гнойник переходит в разлитое флегмонозное воспаление всей тазовой клетчатки. В других случаях происходит прорыв гнойника в прямую кишку (наиболее часто), в мочевой пузырь, во влагалище, в брюшную полость (редко), в область ягодиц (через седалищное отверстие), в бедренный треугольник.

При прорыве гноя в прямую кишку отмечаются тенезмы, отхождение слизи и кровянистых выделений. Перфорация гнойника в мочевой пузырь сопровождается явлениями цистита.

Если гной прокладывает путь через наружные покровы, на участке наблюдаются покраснение, выпячивание и зыбление.

После прорыва гнойника процесс обычно течет благоприятно. Прорыв в мочевой пузырь прогностически является более тяжелым (угроза пиелонефрита).

В некоторых случаях гнойный процесс после прорыва продолжается длительное время, образуются свищи, затеки, общее состояние больной ухудшается, нарастает истощение и, если своевременно не будет оказана соответствующая оперативная помощь, может развиться амилоидное перерождение паренхиматозных органов со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Различают следующие формы параметрита. Острый септический параметрит (септическая флегмона) характеризуется грозными признаками общего сепсиса. На 3—4-й день после родов или выкидыша быстро развивается картина тяжелого заболевания (t° до 40°, частый пульс, нередко сразу же появляется внушающий тревогу перекрест температурной кривой с кривой пульса, бессонница, прострация, язык сухой, обложен). В этих случаях экссудата в параметрии немного. Прогноз плохой; терапия — см. Сепсис.

Передний параметрит — воспаление клетчатки в пределах передней части retinaculum uteri — встречается редко. Входные ворота инфекции — повреждение передней стенки шейки матки и слизистой оболочки мочевого пузыря, случайные повреждения в области переднего влагалищного свода. Эта форма параметрита может развиться после некоторых оперативных вмешательств (влагалищное и ретровезикальное кесарево сечение). Выпот может переходить в нревезикальное пространство и оттуда в клетчатку передней брюшной стенки, образуя плоское уплотнение. Гной может прорваться (редко) в мочевой пузырь, влагалище, полость брюшины (перитонит) и, как исключение, в лонное сочленение.

Боковой параметрит — воспаление клетчатки широких маточных связок — встречается чаще других форм (70—80%). Если инфекция попадает со стороны передне-боковой стенки шейки из соответствующего свода влагалища, воспалительный экссудат широкой полосой идет в сторону, вверх и вперед, в направлении круглой маточной связки, распространяясь затем в виде широкого инфильтрата по боковой стенке таза и над паховой связкой (так называемый абсцесс Дюпюитрена). При первичной локализации инфекции в заднебоковых частях шейки или в боковых сводах влагалища экссудат обычно распространяется по задней части параметральной сетчатки, доходя до стенок малого, а потом и большого таза, откуда, направляясь позади прямой кишки (resp. сигмовидной), поднимается вверх до почки, образуя здесь паранефротический или даже поддиафрагмальный абсцесс (см.). При вовлечении в процесс большой поясничной мышцы может развиться псоит. (см.) с образованием контрактуры нижней конечности (рис.).

Правосторонний гнойный параметрит. В процесс вовлечен m. psoas с образованием контрактуры нижней конечности.

Боковой параметрит делят на верхний и нижний; пути распространения гноя и места выхода его наружу см. Параметрий.

Задний послеродовой параметрит встречается чрезвычайно редко; некоторые авторы вообще отрицают его существование как самостоятельной формы. Входными воротами для инфекции являются воспалительные процессы задней стенки шейки матки, прямая кишка и дугласов карман (гнойные эрозии, катары шейки, случайные повреждения при акушерских и гинекологических операциях).

В большинстве случаев заболевание с самого начала принимает вялый торпидный характер без высокой температуры и образования воспалительного выпота.

Чаще задний параметрит встречается в комбинации с хроническим интраперитонеальным воспалением в области дугласова кармана. В результате такого воспаления происходит сморщивание, уплотнение и укорочение крестцово-маточных связок. В клинической картине заболевания на первый план выступают мучительные боли в крестце и пояснице, болезненный coitus, algodysmenorrhoea, болезненная дефекация.

Клинический синдром типа заднего параметрита рассматривают как частное проявление вегетативной дистонии.

Клиническая симптоматика заднего хронического параметрита может быть сходной с симптоматикой эндометриоза (см.).

 

 

Аднексит

Аднексит (синоним сальпингоофорит) — это воспаление придатков матки (маточных труб и яичников). Аднексит чаще всего вызывается стрепто- истафилококками, гонококками, кишечной палочкой, микобактерией туберкулеза; очень редко заболевание возникает при попадании в маточные трубы различных химических веществ (йод, спирт и др.). Возбудители инфекции обычно проникают в придатки матки из влагалища, шейки и тела матки; значительно реже они распространяются по кровеносным сосудам. Возбудители септической инфекции (стафило- и стрептококки) могут быть занесены в матку, а оттуда в придатки во время различных внутриматочных манипуляций (искусственный аборт, диагностическое выскабливание и т. д.). В воспалительный процесс обычно вовлекаются прежде всего маточные трубы (сальпингит), а затем яичники (оофорит). В ряде случаев в процесс вовлекается окружающая брюшина(периаднексит). Скопление прозрачного экссудата в просвете маточной трубы может привести к образованию гидросальпинкса, а скопление гноя — пиосальпинкса. Аднексит может быть двусторонний и односторонний.

Клиническая картина (симптомы, признаки и течение) аднексита зависят от причины заболевания и реактивности организма. Аднексит септической и гонорейной этиологии могут протекать остро, подостро или хронически, для туберкулезного аднексита типично хроническое течение. Острый аднексит характеризуется сильными болями внизу живота и в области крестца. В ряде случаев боли могут сопровождаться явлениями раздражения тазовой брюшины: вздутием живота, тошнотой, рвотой, задержкой стула; при пальпациивыявляется резкая болезненность внизу живота, иногда выражен симптом мышечной защиты в нижней части живота. Температура тела при остром аднексите повышается иногда до 39°, пульс учащается соответственно температуре. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ. Наиболее серьезными осложнениями аднексита в этот период являются переход процесса на тазовую брюшину с развитием пельвиоперитонита (см.) и образование абсцесса маточно-прямокишечного пространства (см. Дуглас-абсцесс). В случае образования пиосальпинкса большую опасность представляет разрыв маточной трубы, сопровождающийся проникновением гноя в брюшную полость и развитием диффузного гнойного перитонита(см.).

В неосложненных случаях явления острого аднексита держатся 7—10 дней, затем процесс переходит в подострую фазу. Боли постепенно стихают, нормализуются температура и картина крови. Процесс отграничивается спайками, придатки становятся доступными для пальпации. При двуручном исследовании отмечается их увеличение, нарушение подвижности (спайки). В некоторых случаях аднексит принимает хроническое течение. Больные отмечают боли внизу живота и в паховой области, отдающие в крестец и задний проход. Это признаки не столько аднексита, сколько образования сращений вокруг маточных труб и яичников. Спаечный процесс в маточных трубах может привести к нарушению их проходимости и бесплодию. При хроническом аднексите туберкулезной этиологии больные часто жалоб, характерных для аднексита, не предъявляют, обращаясь по поводу бесплодия. При аднексите нередко наблюдаются нарушения менструального цикла — обильные и длительные кровотечения с укорочением цикла.

Для аднексита любой этиологии характерны рецидивы. Они могут возникать в результате активизации дремлющей инфекции под воздействием переутомления, переохлаждения и пр.

При постановке диагноза учитывают данные анамнеза, характер болей, их локализацию, повышение температуры, болезненность при пальпации придатков матки. Для выявления этиологии воспалительного процесса проводят бактериоскопическое исследование (мазки отделяемого мочеиспускательного канала и шейки матки), различные методы провокации (при подозрении на гонорею). Для диагностики туберкулезного аднексита пользуются аспирационной биопсией, диагностическими выскабливаниями, посевами менструальной крови, гистеросальпингографией (см.), из туберкулиновых проб — реакциями Пирке, Манту (см. Туберкулез).

Прогноз при неосложненном аднексите в отношении жизни больной обычно благоприятен. Детородная функция наиболее часто нарушается при туберкулезном и гонорейном аднексите.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: