Материалы к практическому занятию

Материалы к практическому занятию

«Заболевания пищевода»

Продолжительность занятия 6 часов

 

4. Номенклатура болезней по МКБ 10.  Шифры: ахалазия пищевода (кардиоспазм) – К 22, дивертикулы пищевода – К22, злокачественные опухоли пищевода –С 15.

Информационно-методический материал по теме

 

5. Учебная цель занятия: повысить уровень знаний и практических навыков по диагностике и дифференциальной диагностике при некоторых заболеваниях пищевода. Изучить вопросы лечебной тактики, проведения предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного. Усвоить показания и противопоказания к оперативному лечению при некоторых заболеваниях пищевода. Иметь четкое представление объема оперативного вмешательства при различных заболеваниях пищевода и травмах пищевода.

Актуальность. Из-за относительной редкости заболеваний и повреждений пищевода большая часть врачей, в том числе и общие хирурги, не имеют четкого представления о заболеваниях пищевода. В связи с этим довольно часто при наличии четкой клинической симптоматике и рентгенологической картине больным не сразу ставится соответствующий диагноз и поздно направляют для дообследования и лечения в специализированные отделения. В ряде случаев запоздалая диагностика приводит к появлению осложнений, озлокачествлению процесса, утрате трудоспособности на более длительный срок, а зачастую к стойкой утрате трудоспособности, инвалидизации. Поэтому очень важно ликвидировать пробел в знаниях у общих хирургов в этой области хирургии.

 

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

Классификация

1. АНОМАЛИИ ПИЩЕВОДА (по В.Х Василенко):

а) полное отсутствие пищевода (атрезия, аплазия),

б) атрезия,

в) врожденные стенозы,

г) трахеоэзофагеальные фистулы,

д) врожденный короткий пищевод,

е) врожденное (идеопатическое) расширение пищевода,

ж) удвоение пищевода,

з) врожденные кисты и аберрантные ткани на пищеводе.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА.

По топографическому принципу дивертикулы пищевода делятся на:

     а) фарингоэзофагеальные (Ценкеровские),

     б) бифуркационные (эпибронхиальные),

     в) наддиафрагмальные (эпифренальные).

По времен и происхождения дивертикула они делятся на:

     а) врожденные,  

     б) приобретенные.

По механизму возникновения дивертикулы делятся на:

     а) пульсионные,

     б) тракционные,

     в) смешанные (пульсионные и тракционные).

Дивертикулы могут быть неосложненными и осложненными. Осложнения:

     а) дивертикулит, эзофагит,

     б) кровотечение из язвенного дивертикула,

     в) озлокачествление дивертикула,

     г) прорыв дивертикула (в плевральную полость, в средостение, кровеносный сосуд, в полость перикарда, ).

III Функциональные расстройства пищевода:

а) гиперкинезия пищевода,

    б) гипокинезия пищевода.

Y. Кардиоспазм (ахалазия) пищевода.

Y. Рак пищевода.

Y 1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация по И.Л. Тагеру, А.А Липко (1965).

     Классификация в зависимости от размеров пролабирования (эвентрации) желудка в грудную полость.

I степень – над диафрагмой лежит брюшной отдел пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см.

II степень – преддверие и кардия лежат над диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка.

III степень- вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает часть желудка (тело, антральный отдел).

 

Эзофагиты и язвы пищевода.

1. Острый эзофагит:

     а) катаральный эзофагит,

     б) эррозивный эзофагит,

     в) геморрагический эзофагит,

     г) фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит,

     д) мембранозный эзофагит,

     е) некротический эзофагит,

     ж) септический эзофагит.

2. Хронический эзофагит.

3. Пептический эзофагит

4. Пептическая язва пищевода.

Рак пищевода и саркома пищевода.

Кисты пищевода.

 

ДИАГНОСТИКА

 

1. Жалобы.

2. Анамнез заболевания.

3. Объективное обследование больного.

4. Данные лабораторного исследования.

5. Рентгенологическое исследование пищевода.

6. Эзофагогастроскопия.

7. Цитологическое и гистологическое исследование.

8. Пневмомедистинография.

9. Радионуклидные исследования.

10.  Манометрия пищевода.

11.  Эзофаготонокимометрия.

12.  РН – метрия.

13.  Проба с раствором метиленового синего.

14.  Медиастиноскопия.

15.  Торакоскопия.

 

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

 

     Дивертикул пищевода является слепо заканчивающийся отросток или выпячивание стенки пищевода.

 

ДИАГНОСТИКА

 

     Диагностика дивертикулов пищевода в ряде случаев бывает трудной, но при правильном сборе жалоб, анамнеза заболевания, объективного обследования больного поставить диагноз врачу можно. Эндоскопическое исследование пищевода может дать ориентировочную картину на определенном уровне пищевода, увидеть вторичные изменения на слизистой пищевода. Но наиболее информативным методом диагностики дивертикулов пищевода является рентгеноскопия пищевода с контрастированием сульфатом бария.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

     При наличии мелких дивертикулов пищевода без выраженной клинической картины, а также при дивертикулах с выраженной клинической картиной, но при наличии противопоказаний, больные нуждаются в консервативном лечении. Консервативное лечение заключается в употреблении пищи тщательно механически обработанной. Прием пищи должен быть неторопливым с запиванием пищи теплой жидкостью. После приема пищи – необходимо, в зависимости от локализации дивертикула, полежать на соответствующем боку и вновь запить теплой водой, киселем. При явлениях воспаления в дивертикуле показана противовоспалительная терапия.

     При наличии показаний к оперативному лечению проводятся следующие виды оперативных вмешательств.

1. Инвагинационный метод по Жирару (небольшой дивертикул инвагинируют в просвет пищевода и накладывают двухрядный шов).

2. Дивертикулэктомия. Острым и тупым путем выделяют дивертикул. При наличии тонкой шейки возможна перевязка ее лигатурой с последующим наложением двухрядного мышечно-мышечного шва. При широкой шейке на основание его накладывается зажим и стенка дивертикула прошивается после отсечения непрерывным матрацным швом кетгутом или атравматическими нитками, а далее накладывается двухрядный мышечно-мечный шов. Возможно прошивание основания дивертикула аппаратом типа УО-40, УО-60, с последующим наложением двухрядного мышечно-мышечного шва. В необходимых случаях стенку пищевода можно усилить: в грудном отделе – плеврой или плевро-надкостничным лоскутом, или лоскутом перикарда, а в нижнем отделе лоскутом диафрагмы на ножке по Б.В. Петровскому или дном желудка.

Лечение осложнений дивертикула пищевода весьма сложная задача

и зависит от характера осложнения.

 

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

 

     Трудоспособность после операций по поводу дивертикулов пищевода восстанавливается после операции через 1, 5-2 месяца в зависимости от характера труда.

 

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

 

     В первой стадии кардиоспазма патологоанатомических изменений нет. Микроскопических изменений тоже не обнаруживается. Во II стадии определяется сужение кардии и расширение пищевода до 3 см. При микроскопическом исследовании определяется периваскулярная инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками, гипертрофия и отек мышечных волокон. В интрамуральных нервных сплетениях определяется дистрофия нервных клеток, дегенерация и распад волокон, деструкция ганглиев и отдельных нервных стволов.

     В III стадии кардия отчетливо сужена, просвет пищевода расширен до 5 см. Выраженные изменения определяются в слизисто-подслизистом слое, мышечном слое и в нервных волокнах и клетках.

     В IV стадии резкий стеноз кардиального отдела пищевода, просвет пищевода расширен и в некоторых случаях более 10-15 см и может вмещать до 2-3 литров содержимого. Наступает атония пищевода и вследствие чего пищевод удлиняется и S-образно искривляется.

     Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще у молодых людей в возрасте 25-30 лет. Болеют одинаково мужчины и женщины.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ

 

     Лечение кардиоспазма должно основываться на стадийности течения процесса и состояния функций органов и систем. Стратегия лечения кардиоспазма заключается в улучшении проходимости пищевода в области кардии. Это в свою очередь достигается консервативным и оперативным методами.

     Консервативное лечение складывается из следующих моментов. Щадящая диета. Исключение острых блюд. В необходимых случаях седативные препараты, спазмолитики, физиотерапия.

     Дилятация кардии или девульсия – бескровное расширение кардии специальными инструментами (металлическими, пневматическими и др.). Дилатация кардии показана во всех случаях, когда отсутствует эффект от консервативной терапии. Наиболее эффективно это проводить во II и III стадиях.

     Хирургический метод лечения применяется чаще всего в III-IV стадиях, когда консервативное лечение и кардиодилятация малоэффективны. При кардиоспазме применялись и применяются различные методы хирургического лечения.

1. Трансгастральное расширение по Микуличу – пальцевое растяжение кардии через гастростому.

2. Кардиопластика по Марведелю-Венделю – продольное рассечение всех слоев нижнего отдела пищевода с поперечным зашиванием раны.

3. Операция Геллера – внеслизистая кардиомиотомия. Рассекается стенка пищевода до слизистой, начиная от начала расширенной части пищевода и кончая кардиальным отделом желудка. При этом методе часто возникает пульсионный дивертикул.

4. Операция Геллера с кардиопластикой диафрагмальным лоскутом на ножке по Б.В. Петровскому.

5. Операция Геллера с эзофагофундопластикой по Беркутову-Суворовой.

В последнее время наиболее широкое распространение получила операция

Эзофагофундопластика по Беркутову - Суворовой (1-й этап – операция Геллера, далее эзофагофундопластика (рассечение фиброзно-мышечного слоя выше и ниже кардии и 2-й этап – пластика этого участка дном желудка). В связи с тем, что эта операция дает наименьший процент осложнений и в первую очередь это относится к более редкому возникновению рефлюкс-эзофагита.

 

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

 

     Больные после операции по поводу кардиоспазма остаются временно нетрудоспособными. Сроки временной утраты трудоспособности в среднем колеблются от 1, 5 до 2 месяцев в зависимости от характера труда. В последующем больные трудоспособны практически без каких-либо ограничений.

     Прогноз здоровья и жизни у больных с кардиоспазмом благоприятный.

 

РАК ПИЩЕВОДА

 

     В общей структуре злокачественных опухолей рак пищевода занимает восьмое место, а среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта –3-е место после рака желудка и прямой кишки. Наиболее рак пищевода регистрируется в возрастной группе 50-60 лет.

         

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

     Макроскопическая форма рака пищевода определяется особенностями роста опухоли по отношению к просвету органа. Обычно опухоль имеет экзофитный и эндофитный компоненты и форма ее зависит от преобладания одного из них. Различают следующие формы роста рака пищевода:

1. Экзофитный.

2. Эндофитный.

3. Смешанный.

4. Мультицентричный.

Эндофитная форма роста опухоли встречается чаще. Различают следующие типы эндофитных опухолей пищевода:

1. Очаговый плоский инфильтрат.

2. Язвенно-инфильтративный тип.

3. Инфильтративно-стенозирующий тип.

     Типы экзофитных опухолей пищевода следующие:

1. Полиповидный.

2. Папилломатозный.

3. Крупнобугристый.

4. Блюдцеобразный.

По гистологическому строению различают следующие формы рака пищевода.

1. Плоскоклеточный:

А) высокодифференцированный (ороговевающий),

Б) умеренно дифференцированный ( с наклонностью к ороговению),

В) малодифференцированный.

2. Железистый рак, аденокарцинома:

     А) высокодифференцированная аденокарцинома,

      Б) умеренно дифференцированная аденокарцинома,

      В) низкодифференцированная аденокарцинома.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

 

1 стадия – опухоль прорастает слизистую и подслизистую, не суживает просвет пищевода. Метастазы отсутствуют.

11 стадия – опухоль или язва прорастает мышечный слой, значительно нарушает проходимость кишечника. Единичные метастазы в регионарные лимфоузлы.

111 стади – опухоль или язва занимают больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывает, прорастает стенку пищевода и клетчатку, спаивается с прилежащими органами. Проходимость пищевода нарушена сильно или полностью. Множественные метастазы в регионарные лимфоузлы.

1Y стадия – опухоль прорастает все слои пищевода, пенетрирует в соседние органы. Конгломераты лимфоузлов. Имеются отдаленные метастазы.

Т – первичная опухоль.

Т1 – опухоль прорастает слизистый и подслизистый слои.

Т2 – опухоль прорастает мышечный слой.

Т3 – опухоль прорастает адвентицию пищевода.

Т4 – опухоль выходит за пределы стенки пищевода.

N – nodulus.

N - регионарные метастазы.

N- - нет метастазов в лимфоузлах.

N+ - есть метастазы в лимфоузлах.

М – отдаленные метастазы.

Мо - нет отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Р – глубина инвазии опухолью.

Р1 – опухоль прорастает слизистую оболочку.

Р2 – опухоль прорастает подслизистый слой.

Р3 – опухоль прорастает мышечный слой до адвентиции.

Р4 – опухоль выходит за пределы стенки пищевода. Врастание (прорастание) в соседние органы.

 

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

 

1 cтадия          Т1         N0         М0         р1-2

11 стадия        Т2           N0       М0         р3

111 стадия        а)    Т2-4 N1-2 М0 р3; Т3-4 N0 М0 р3

                б) Т2-4     N0-2      М0         р4

1Y стадия       Т2-4      N0-3      М1-2      р3-4

                         Т2-4      N3         Мо-2      р3-4

                         Т2-4      N0-3      м0-2       р4а.

 

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

 

     Из многообразных клинических проявлений рака пищевода у больных можно выделить общие симптомы, являющиеся следствием воздействия развивающейся опухоли на организм, симптомы, связанные с местным распрстранением опухоли и симптомы, обусловленные регионарным и отдаленным метастазированием.

     В настоящее время 80-90% больных поступают в клиники с 111-1Y стадией процесса, а больные с 1Y стадией составляют 17%.

     Общими проявлениями рака пищевода могут быть слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, раздражительность, снижение или отсутствие аппетита, похудание, анемия, повышение температуры тела.

     Характер, время появления и степень выраженности симптомов, связанных с местным распространением рака пищевода, во многом определяется локализацией, размером и форомой опухоли, а также степенью вовлечения в опухолевый процесс стенки пищевода. Наиболее частый симптом из этих всех симптомов является дисфагия, проявляющаяся чувством царапанья за грудиной или прилипания пищи к пищеводу, затруднением при глотании пищи, периодическим нарушением проходимости пищевода.

Различают 4 степени выраженности дисфагии (по А.И. Савицкому):

1 степень – затруднения, появляющиеся при прохождении по пищеводу плотной пищи (хлеб, мясо).

11 степень – затруднения, появляющиеся при приеме полужидкой пищи (каши, пюре).

111 степень – затруднения при приеме жидкостей.

1Y степень –полная непроходимость пищевода.

     Следующим по частоте симптомом является боль. В зависимости от протяженности процесса боли могут быть самыми разнообразными.

     У части больных раком пищевода появляется гиперсаливация. Следует отметить, что этот симптом, как правило, бывает в запущенных случаях.

     Осиплость голоса свидетельствует о поражении возвратного нерва, чаще левого. Это происходит из0за прорастания нерва опухолью или метастатическими лимфоузлами.

     Прорастание опухоли в трахею приводит к мучительному кашлю, а в последующем и к образованию пищеводно-трахеальных свищей.

     При прорастании опухоли в перикард возможен перикардит.

     Наиболее характерным симптомом при метастазировании рака пищевода в другие органы (печень, кости, легки, головной мозг, почки и т.д.) являются боли.

     Диагностика рака пищевода должна быть комплексной и основываться на данных клинического обследования больного, эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований. При операбельности рака пищевода заключительным этапом диагностики должна быть лапаратомия.

     Для решения поставленных задач используют комплекс рентгенологических методик: полипозиционную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода, томографию, КТ, пневмоэзофаготомографию, париетографию, рентгенокинематографию. Достоверность рентгенологического метода достигает 98%.

     Эзофагогастроскопия в настоящее нашла широкое применение для диагностики локализации опухоли и морфологической верификации ее.

     Медиастиноскопию в диагностике опухолей пищевода в настоящее время применяют крайне редко.

     Лапараскопия выполняется при раке пищевода в тех случаях, когда есть подозрение на метастазы в печень    Необходимо ответить, что рентгенологический и эндоскопический методы дополняют существенно друг друга.

 

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА

 

      В настоящее время при раке пищевода используют лучевой, хирургический и комбинированный (предоперационная лучевая терапия с последующей операцией) методы лечения. Лекарственная терапия не получила распространения в связи с тем, что эффективные противоопухолевые препараты для лечения рака пищевода отсутствуют.

     Проблемы лечения рака пищевода не только хирургическая, но и гериатрическая. По данным Б.Е.Петерсона (1976), возраст 82% больных раком пищевода более 60 лет, и 49% - более 70 лет.

 

ПРОГНОЗ

 

     Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показывает, что несмотря на использование новейших источников ионизирующего излучения, а также различных методик облучения при лучевой терапии рака пищевода удаются добиться лишь некоторого улучшения непосредственных и ближайших результатов. В то же время 5-летняя выживаемость по-прежнему низка – от 3 до 14% (Кочегаров А.А., 1984г. Мухамеджанов К.Х., 1984г, Герасимяк В.Г. и др., 1985г.)

 

ЛИТЕРАТУРА

ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

 

1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – т. III - с.

2. Торакальная хирургия: Руководство для врачей под редакцией Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ – СПб», 2004. – 928 с.

Дополнительная литература

 

1. Дедков И.П. Захарычев В.Д. Первичные новообразования средостения. Киев, «Здоровья».- 1982.-176 с.

2. Таммулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. М. - 1986.-224с.

3. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. - Хирургия пищевода. М. - 1975. - 368с.

Материалы к практическому занятию

«Заболевания пищевода»

Продолжительность занятия 6 часов

 

4. Номенклатура болезней по МКБ 10.  Шифры: ахалазия пищевода (кардиоспазм) – К 22, дивертикулы пищевода – К22, злокачественные опухоли пищевода –С 15.

1234Следующая ⇒

Поделиться: