С ОГЛАСОВАНО   УТВЕРЖДАЮ

Министерства здравоохранения и социального развития российской федерации

С ОГЛАСОВАНО                                                                                                         УТВЕРЖДАЮ

ДИРЕКТОР ДЕПАРТАМЕНТА                                               РУКОВОДИТЕЛЬ фЕДЕРАЛЬНОГО БЮРО

РАЗВИТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ                                МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

____________ПРОФЕССОР а.и. оСАДЧИХ                         ______________ПРОФЕССОР с.н. пУЗИН

«________»___________________2007 Г.                                   «______»_________________2007 Г.                    

МеДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

 К ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНВАЛИДОВ

 протезами

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПРЕДПРИЯТИЙ

 

 

Москва - 2007

СОСТАВИТЕЛИ:

Пузин С.Н.

Шишкин Б.В.

Лаврова Д.И.

Волынец Г.В.

Пирожкова Т.А.

Спивак Б.Г.

Ан А.В.

Введение

 

Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации относится к системе мер, способствующих интеграции инвалидов в общество. Среди них особое место занимают протезные изделия, обеспечивающие компенсацию или частичное устранение ограничений способностей инвалидов к передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности.

Одной из задач федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы является определение показаний к обеспечению инвалидов с нарушениями статодинамических функций, протезными изделиями.

 

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ИНВАЛИДОВ

Особенности протезирования ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ конечностей

Различают протезирование первичное и повторное.

Первичное протезирование проводится пациентам впервые после ампутации конечности или выполнения реконструктивных операций на культе.

Повторное протезирование осуществляется пациентам регулярно через 2-3 года. Причиной повторного протезирования является необходимость замены протеза вследствие износа его деталей или патологических изменений состояния культи (изменения параметров культи).

Процесс протезирования состоит из нескольких этапов:

1. Подготовка к протезированию.

· Общая подготовка пациента к протезированию, заключающаяся в обследовании и выявлении сопутствующих заболеваний, обусловливающих противопоказания к протезированию, оценка функционального состояния и проведение лечебных мероприятий, направленных на их компенсацию или устранение.

· Местная подготовка к протезированию, заключающаяся в проведении лечебных мероприятий, направленных на восстановление изменений структуры тканей и функциональных нарушений культи.

2. Лечебно-тренировочное протезирование, заключающееся в изготовлении лечебно-тренировочного протеза, адекватного состоянию культи и уровню ампутации, а также обучению навыков ходьбы при помощи протеза.

3. Постоянное протезирование, заключающееся в изготовлении современного постоянного протеза с целью замещения имеющегося нарушения структуры (дефекта) и восстановления функций организма.

4. Закрепление приобретённых навыков ходьбы при помощи протеза и формирование нового стереотипа ходьбы.

На всех этапах процесс протезирования сопряжен со значительными физическими нагрузками, что чревато возникновением осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно при первичном протезировании. Наличие сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем вносит свои коррективы в сроки изготовления и освоения протеза.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КУЛЬТИ

Подготовленной к протезированию считается культя без отека мягких тканей и язв, без контрактур вышележащих суставов, с окрепшими рубцами и кожным покровом, способным выносить механическое воздействие со стороны протеза в течение требуемого времени.

Снижают опороспособность протезируемой конечности и делают протезирование более сложным и длительным пороки её развития и заболевания, требующие дополнительное время для проведения курса восстановительного лечения, подготовки пораженного сегмента конечности к протезированию.

Культи конечностей, имеющие патологические изменения или заболевания, являются осложнёнными культями.

По степени нарушения функций конечности различают культи:

· функциональные

· малофункциональные

· нефункциональные.

На качество протезирования и эффективность реабилитации влияет состояние культей. В таблицах представлены данные об особенностях протезирования при патологии культи, состояния функции сустава, причин ампутации конечности (таблицы 1-8).

                                                                                           Таблица 1.

Особенности протезирования при заболеваниях культей

 

Заболевания культей	Показания к протезированию	Примечание
Обширные болезненные спаянные рубцы	Проводится сложное протезирование	В процессе подготовки к протезированию проводится консервативное и хирургическое лечение
Локальные рубцовые поражения кожи посадочной области культи
Незажившие раны, изъязвлённые рубцы, намины, потёртости, трофические язвы
Остеопороз	При отсутствии деформаций и заболеваний культи проводится стандартное протезирование	С целью профилактики деформаций костей культи при пользовании протезом необходимо постоянное врачебное наблюдение и лечение остеопороза

 

Таблица 2.

Особенности протезирования в зависимости от длины культи

 

Длина культи	Показания к протезированию	Примечание
Короткие культи	Производится сложное протезирование	По показаниям производится хирургическая реконструкция культи: укорочение или удлинение
Очень короткие культи
Длинные культи
Чрезмерно длинные культи

Примечание:

Короткие культи – это культи на уровне верхней трети костного сегмента.

Очень короткие культи – это культи, имеющие длину от щели коленного сустава до костного опила у взрослого 2-4 см.

Длинные культи – это культи на уровне дистального метафиза костного сегмента.

Чрезмерно длинные культи - это культи на уровне эпифиза костного сегмента.

 

Таблица 3.

Особенности протезирования в зависимости от характера деформации

       усеченного сегмента конечности при заболеваниях культей

 

Характер деформации продольной оси костей усеченного сегмента конечности	Показания к протезированию	Примечание
Культи с варусным искривлением	Проводится сложное протезирование	При резко выраженных деформациях проводится хирургическая коррекция костей культи
Культи с вальгусным искривлением;
Культи с саблевидным искривлением
Культи с угловым искривлением (в различных плоскостях)

Таблица 4.

Особенности протезирования в зависимости от формы культи

 

Форма культи	Показания к протезированию	Примечание
Культи несформированные (первичные)	Протезирование проводится после подготовки культи	Подготовка культи: - массаж, - фантомно-импульсив-ная гимнастика, -эластичное бинтование.
Культи с резко конической формой	Проводится сложное протезирование	Необходима тщательная подгонка приёмной гильзы протеза
Культи с булавовидной формой	Проводится сложное протезирование	Применяются специальные методы протезирования, разработанные для булавовидных культей. Возможно устранение булавовидности хирургическим путём.
Культи с деформированными мягкими тканями (бесформенные)	Проводится сложное протезирование	Протезирование часто неэффективно. Требуется проведение хирургиче-ского формирования культи.
Культи с саблевидным искривлением	Проводится сложное протезирование	При резко выраженном искривлении необходима хирургическая коррекция
Культи с угловым искривлением (в различных плоскостях)	Проводится сложное протезирование	При резко выраженном искривлении необходима хирургическая коррекция

 

Таблица 5.

Особенности протезирования в зависимости от патологии костей культи

 

Патология костей культи	Показания к протезированию	Примечание
Неровно обработанные опилы костей	Проводится сложное протезирование	При патологических воздействиях неровно опиленных костей на мягкие ткани проводится хирургическая реконструкция культи
Наличие остеофитов, костных экзостозов, оссифицирующих миозитов с образованием в окружающих тканях болезненных слизистых сумок	Проводится сложное протезирование	При воздействиях патологически изменё-нных костей на мягкие ткани проводится хирургическая реконструкция культи
Патологическое заострение костей и прободение мягких тканей у пациентов детского возраста	Проводится сложное протезирование	По мере роста костей проводится реампутация культи
Замедленная консолидация перелома костей культи (ложный сустав)	Проводится атипичное протезирование, обеспечи-вающее иммобилизацию отломков костей культи. Нагрузка на конец культи ограничивается.	После завершения консолидации перелома проводится стандартное протезирование
Вальгусное отклонение остатка малоберцовой кости	Проводится сложное протезирование	Альтернативой сложному протезированию является хирургическая коррекция костной патологии, после чего возможно стандарт-ное протезирование
Избыток мягких тканей в дистальном отделе культи	Проводится сложное протезирование	С целью повышения функциональности культи избыток тканей удаляется хирургическим путём

Таблица 6.

Особенности протезирования в зависимости от состояния мягких тканей культи

 

Состояние мягких тканей культи	Показания к протезированию	Примечание
Нестабильные размеры объёма культи	Проводится сложное протезирование со сменными приёмными гильзами	При умеренном увели-чении объёма культи (разность размеров культи в течение суток не превышающая 2-3 см) показано эластичное бинтование. При умеренном уменьше-нии объёма культи показано использование нескольких чехлов на культю.
Мышечная атрофия	При выраженной атрофии мышц (в сравнении с объёмом контрлатерального сегмента) проводится сложное протезирование.	Используются смягчающие вкладные чехлы, силиконовые изделия.
Нарушение болевой чувствительности кожи (гипоэстезия)	Проводится сложное протезирование.	Обеспечивается оптимальная подгонка приёмной гильзы с использованием смягченных материалов.
Культи атрофического типа
Культи с прикреплением мышц к коже	Проводится сложное протезирование.	Проводится хирургическая коррекция культи
Культи с выстоянием костного опила под кожей
Культи с избытком мягких тканей под костным опилом.
Культи с мягкотканым валиком	Проводится сложное протезирование.	Целесообразно произвести переформирование формы культи с помощью рационального протезирования

 

Таблица 7.

Особенности протезирования в зависимости от причин ампутации конечности

 

Причина ампутации конечности	Показания к протезированию	Примечание
Культи посттравматические, включая огнестрельные ранения и минно-взрывные ранения, термические поражения (холодовые и ожоговые)	Проводится сложное протезирование	Сложность протезирования культей указанного генеза обусловлена наличием различных патологических изменений тканей, вызван-ных характером поврежда-ющего агента, требующих консервативной и хирургической подготовки
Культи вследствие онкологических заболеваний	Проводится сложное протезирование	Сложность протезирования обусловлена тяжёлым общим состоянием пациента, развитием лимфо-венозного застойного синдрома
Культи вследствие ампутации конечности в связи с сосудистыми заболеваниями	Проводится сложное протезирование	В процессе протезирования учитываются особенности клинических проявлений заболеваний. Ходьба на протезе не должна усугублять нарушений кровообращения.
Культи вследствие ампутации конечности в связи с метаболическими изменениями, обусловленными сахарным диабетом	Проводится сложное протезирование	В процессе протезирования проводится адекватное лечение основного заболевания
Культи паралитические (вялый или спастический паралич)	Проводится сложное протезирование	В процессе протезирования учитываются особенности клинических проявлений заболеваний.
Культи вследствие аномалии развития конечности	Проводится сложное или атипичное протезирование	Целесообразно по показаниям произвести хирургическую коррекцию поражённой конечности

 

 

Таблица 8.

Особенности протезирования в зависимости от состояния функций сустава культи

 

Нарушения функций сустава культи	Показания к протезированию	Примечание
Культи с выраженными контрактурами суставов: сгибательной, разгибате-льной, отводящей, приводя-щей, ротационной, комбини-рованными контрактурами	Проводится сложное или атипичное протезирование.	Незначительные сгибательные контрактуры суставов (до 20º) являются показанием к проведению стандартного протезирования
Культи с выраженными варусной, вальгусной или рекурвационной деформациями сустава	Проводится сложное протезирование	При невозможности компен-сации выраженных деформа-ций суставов с помощью протезирования производится хирургическая коррекция культи
Культи с нестабильностью (разболтанностью) сустава	Проводится сложное протезирование	Нестабильность сустава при протезировании компенси-руется включением дополни-тельной гильзы на вышеле-жащий сегмент с шарнирным соединением её с приёмной несущей гильзой протеза
Культи с выраженной тугоподвижностью или анкилозом сустава	Проводится сложное или атипичное протезирование	Подвижность протеза компен-сируется шарнирами, включён-ными в структуру протеза и расположенными ниже или на уровне анкило-зированного сустава. Приём-ная гильза протеза захваты-вает вышележащий сегмент.
Культи с выраженным болевым синдромом	Проводится сложное протезирование	Рекомендуется постоянное врачебное наблюдение. Возможно проведение хирургической операции.

 

Показания

Протезы верхних конечностей