Повреждения черепа, груди, живота и таза.

Первая помощь, лечение.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) один из важных разделов хирургии и нейрохирургии. Наиболее часто эти травмы возникают при дорожно-транспортных происшествиях и в криминальных обстоятельствах.

Особенности анатомического строения черепа обуславливают некоторые особенности этих травм. Так кожа волосистой части головы прочно соединена с апоневротическим шлемом черепа множеством соединительно-тканных перемычек, образующих ячейки содержащие жировую клетчатку. Поэтому ушибы здесь сопровождаются образованием болезненных и локализованных в пределах ячеек гематом. Раны волосистой части головы сопровождаются обильным кровотечением, вследствие зияния сосудов, чему способствует их спаяние с указанными выше соединительно-тканными перемычками. Для остановки кровотечения из этих ран захват сосудов зажимами, как правило, невозможен, поэтому гемостаз, здесь осуществляется прошиванием сосудов через кожу (шов Гаккера) до апоневротического шлема.

Между апоневротическим шлемом соответственно поверхности волосистой части головы по линии прикрепления к костям черепа (граница свода и основания черепа) и костями черепа имеется тонкий слой рыхлой жировой клетчатки и потому шлем очень легко отделяется от костей черепа. Вот почему здесь легко возникают обширные скальпированные раны. Кроме того, образовавшиеся здесь гематомы распространяются по всему протяжению подапоневротического пространства.

Надкостница каждой кости черепа прикрепляется к линии соответствующих швов и поднадкостничные гематомы здесь ограничены границами их прикрепления к швам черепа. Пример, кефалогематомы у новорожденных. Важной анатомической особенностью костей свода черепа является то, что наружная пластинка этой кости толще, а внутренняя тоньше (стекловидная пластинка) и при тупой травме наружная пластинка может не повреждаться, а внутренняя, повреждаясь может вызвать ранение ветвей средней оболочечной артерии с образованием эпидуральной гематомы.

 При классификации, диагностике и лечении ЧМТ следует исходить из следующих положений: 1. Тяжесть ЧМТ обусловлена тяжестью повреждения головного мозга; 2. Отсутствие выраженных повреждений мягких тканей головы не является показателем легкости ЧМТ; 3. Перелом костей черепа всегда указывает на тяжесть повреждения мозга; 4. Все переломы костей основания черепа без повреждения мягких тканей, но сопровождающиеся ликвореей являются открытыми.

Травмы черепа делятся на открытые и закрытые. Открытые в свою очередь делятся на проникающие и непроникающие. Проникающими являются травмы черепа, сопровождающиеся повреждениями всех слоев черепа, в том числе и твердой мозговой оболочки. Переломы костей черепа по локализации подразделяются на переломы свода и основания черепа. Последние, в свою очередь, делятся на переломы передней, средней и задней черепной ямок.

Так как течение и исход ЧМТ зависит от тяжести повреждения мозга, поэтому все их клинические классификации основаны на градации повреждения мозга.

1. Сотрясение мозга.

2. Ушиб мозга: а) легкой степени; б) средней степени; в) тяжелой степени.

3. Сдавление мозга: а) отек и набухание мозга; б) внутричерепная гематома (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая); в) сдавление костными отломками.

Травмы черепа характеризуются следующими группами неврологических симптомов: 1. Общемозговые; 2. Оболочечные; 3. Очаговые (полушарные и стволовые).

    Сотрясение головного мозга возникает от прямой травмы в месте ее приложения или на противоположной стороне по принципу противоудара. Здесь отмечаются мелкие кровоизлияния и отек мозга. В клинике преобладают функциональные нарушения, характеризующиеся  выключением сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Может быть кратковременная ретроградная амнезия, общемозговые симптомы (рвота, тошнота, головокружение, слабость, шум в ушах). Пульс ускорен, температура и АД в норме. Неврологически - ассиметрия кожных и сухожильных рефлексов, незначительные оболочечные симптомы (ригидность мышц затылка), повышенная раздражительность на шум, яркий свет, вялость, заторможенность, бледность, дезориентировка во времени и месте. Симптомы сохраняются в течение 10-12 дней и выражаются в бессоннице, вялости, утомляемости, потливости и головокружении.

Первая помощь: физический и психический покой, холод на голову, транспортировка на носилках. Госпитализация в хирургическое, травматологическое или неврологическое отделение.

Лечение: постельный режим 10-21 день, психический покой, внутривенно назначается 40% глюкоза – 20-40 мл с аскорбиновой кислотой 5% - 5-10 мл, хлорид кальция 10% - 10 мл, димедрол 1% - 1,0 внутримышечно, витамины группы В, ненаркотические анальгетики (анальгин, аскофен, цитрамон и др.), холод на голову. В последнее время назначается фезам, представляющий собой комбинацию циннарезина и пирацетама. Первый улучшает мозговой кровоток, а второй нормализует обмен веществ в мозговой ткани.  

Ушиб мозга бывает легкой, средней и тяжелой степени. В зависимости от тяжести ушиба потеря сознания от нескольких минут до нескольких недель. Патоморфологически ушиб мозга характеризуется участками некроза мозговой ткани, кровоизлияниями в ее ткань, размозжением, разрывами. При этом происходит повреждение сосудистой оболочки мозга, что проявляется появлением крови в спинномозговой жидкости.

Ушиб легкой степени характеризуется потерей сознания на 2-3 часа, умеренными общемозговыми (головные боли, головокружение, тошнота, рвота, слабость) и очаговыми симптомами, в основном полушарными (снижение глубоких сухожильных, кожных и других рефлексов, легкий центральный парез мышц лица и языка, нарушение речи и зрения). Улучшение состояния в течение 2-3 суток указывает на благоприятное течение ушиба.

Ушиб мозга средней степени характеризуется потерей сознания в течение суток и до нескольких недель. При тяжелом ушибе головного мозга потеря сознания до нескольких недель. Более выражены общемозговые и очаговые симптомы, которые могут быть полушарными и стволовыми. Полушарные симптомы (ассиметрия глубоких рефлексов, парез мимических мышц лица, языка, нарушение речи, зрения). Стволовые (нарушение зрачковых реакций, анизокория,  глазодвигательные расстройства, угнетение роговичных и корнеальных рефлексов, спонтанный нистагм), повышение температуры тела до 39-40⁰С, нарушение ритма дыхания, нестабильность гемодинамики (резкие колебания показателей АД и частоты пульсы), нейродистрофические поражения внутренних органов (кровоизлияния, дистрофия, изъязвления слизистых оболочек). При тяжелом ушибе мозга прогноз сомнителен, как в отношении жизни, так и в отношении функции мозга (парезы, параличи конечностей и мимических мышц лица, нарушение речи, зрения).

При бессознательном состоянии в качестве первой помощи производится борьба с аспирацией рвотных масс, крови и ликвора. Больного следует уложить на бок или на живот, холод на голову. Транспортировка на боку или на животе (профилактика аспирации) с использованием шин Еланского или надувных шин Гиндина.

В лечении производится борьба с дыхательной недостаточностью, восстановление проходимости дыхательных путей (воздуховод, интубация, ИВЛ). Назначается глюкоза 40% - 40-60 мл, хлористый кальций 10% - 10-20 мл внутривенно. Для борьбы с отеком мозга назначаются мочегонные (мочевина, маннитол, лазикс). Применяется нейровегетативная блокада путем внутривенного введения смеси димедрола, пипольфена, аминазина. Используется гипотермия мозга, для чего применяют пузыри со льдом или использование аппарата «Север». Наряду с дегидратацией осуществляется введение плазмы, глюкозы. Для улучшения обмена кислорода в головном мозге назначается оксибутират натрия или калия (ГОМК) 20% – 40-80 мл. Применяются лечебные спинномозговые пункции. Проводится борьба с пневмонией (профилактика аспирации, ингаляции с протеолитическими ферментами). Питание вначале парантеральное, а при длительном бессознательном состоянии через зонд. Постельный режим не менее 1 месяца.

Переломы костей передней черепной ямки основания черепа часто сопровождаются симптомом очков, который от гематом, вследствие травм окологлазничной области, отличается следующими признаками: 1) Появление через 12-24 часа, а не сразу после травмы; 2) Отсутствие болезненности при пальпации; 3) Окраска кровоподтека гомогенна; 4) Симметричность вокруг окологлазничных областей (гематомы с обеих сторон); 5) Нет ран и ссадин; 6) Кровоизлияние никогда не выходит за пределы глазниц; 7) Отмечается экзофтальм и иногда эмфизема, вследствие соединения зоны перелома с воздухоносными путями.

Симптом «чайника» также является симптомом переломов передней черепной яки, проходящих через решетчатую кость черепа. Симптом заключается в том, что при наклоне больного вперед из носа капает цереброспинальная жидкость.

Ликворея из уха наблюдается при переломах средней черепной ямки, проходящих через височную кость. Для дифференциации обычного кровотечения от ликвореи проводится следующая проба. Капля жидкости наносится на хлопчатобумажную ткань и если это ликвор, то на ткани образуется два кольца (кровь в центре и окрашенное слабо кровью кольцо по периферии).

Сдавление головного мозга вызывается отломками костей черепа при вдавленных переломах, внутричерепной гематомой, отек мозга. Сдавление практически всегда сопровождает ушиб головного мозга. При сотрясении и ушибе мозга эти симптомы в процессе лечения смягчаются, а при сдавлении гематомой они прогрессируют. Так, для внутричерепных гематом характерен так называемый «светлый промежуток», характеризуемый тем, что вначале после прихода в сознание после ЧМТ больной вследствие нарастания гематомы и сдавления мозга опять его теряет, возникает психомоторное возбуждение, затем вялость, сонливость, кома, развиваются моно- или гемипарез, ассиметрия рефлексов, анизокория, брадикардия, эпилептические припадки. В этих случаях необходима трепанация черепа с удалением субдуральной или эпидуральной гематомы или удаление отломков костей сдавливающих мозг.

Методами исследования при ЧМТ являются: компьютерная или спиральная томография, каротидная ангиография, эхоэнцефалография, пневмоэнцефалография, наложение диагностических фрезевых отверстий. Диагностическая спинномозговая пункция, при которой в ликворе может отмечаться наличие крови, высокое ликворное давление. При большой длительности травмы вследствие распада гемоглобина попавшего в ликвор последний окрашивается в желтый цвет (ксантохромия).

Травмы груди. Данный вид травм в век развития транспорта и тяжелой промышленности не имеет тенденции к снижению, а наоборот имеет склонность к росту и утяжелению.

Классификация травм груди (Н.И.Блинов, Б.М.Хромов, 1975)

I. Закрытые травмы груди

1. Повреждения мягких тканей

2. Переломы костей грудной клетки (ребер, грудных позвонков, лопаток, ключицы, грудины)

3. Повреждения органов грудной клетки и диафрагмы

II. Открытые повреждения грудной клетки (ранения)

А. Непроникающие

1. Ранения мягких таней

2. Открытые переломы костей грудной клетки

Б. Проникающие

1. Повреждения легких и плевры

а) осложненные пневмотораксом;           б) осложненные гемотораксом

2. Повреждения сердца

3. Повреждения пищевода

4.  Повреждения диафрагмы

III. Торакоабдоминальные повреждения

4.  Закрытые;        2. Открытые (проникающие и непроникающие)

Существуют и более сложные и подробные классификации данных травм груди (Е.А.Вагнер).

Открытыми проникающими ранами считаются раны при которых повреждаются все слои грудной стенки, в том числе и париетальная плевра.

Закрытые травмы являются следствием тупых травм. Они могут вызывать переломы ребер, ключицы, грудины, лопатки. Осложнениями этих травм могут быть гемоторакс, пневмоторакс, повреждения диафрагмы, сердца, трахеи, бронхов, пищевода, легкого, грудного лимфатического протока. Особенно опасны множественные переломы ребер. Основными синдромами травм грудной клетки являются болевой, респираторный, гемодинамический. Болевой синдром проявляется болями в грудной клетке усиливающимися при дыхании, кашле, движениях, перемене положения тела особенно выраженный при окончатых двойных переломах, при которых отмечается западение при вдохе образовавшегося реберного клапана (панель) и его выпячивание при выдохе (симптом парадоксального дыхания).

Респираторный синдром зачастую обусловлен пневмотораксом или гемотораксом и проявляется частым и поверхностным дыханием, ослаблением дыхания, наличием раны с подсасыванием воздуха при открытых проникающих ранениях, подкожной или медиастинальной эмфиземы, особенно при повреждении крупных бронхов и трахеи, деформацией грудной клетки, крепитацией костных отломков, при переломах ребер, кровохарканьем при повреждении легкого.

Гемодинамический синдром проявляется падением АД, частым и слабым пульсом. Симптомы отмечаются при кровотечениях (повреждение сердца, аорты, сосудов корня легкого, полых вен, межреберной или внутренней грудной артерии). При ранении сердца отмечается триада симптомов: Локализация раны в проекции сердца, тампонада сердца (скопление крови в перикарде, препятствующее диастоле и сопровождающееся расширением границ сердца, глухостью его тонов) и  кровотечение.

Основной дополнительный метод исследования это обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки, при которых могут быть обнаружены переломы, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, расширение границ сердца и отсутствие его пульсации при ранении сердца. Гемоторакс может быть малым, средним и большим (П.А. Куприянов). Малый гемоторакс – это скопление крови в плевральном синусе в количестве до 500 мл, средний - уровень крови достигает нижнего угла лопатки с количеством крови от 500 до 1000 мл. Большой гемоторакс – уровень крови выше нижнего угла лопатки. Количество крови более 1000 мл.

Первая помощь при проникающих ранениях плевральной полости - наложение окклюзионной повязки на рану состоящей из стерильной салфетки и прорезиненой ткани сверху. При клапанном напряженном пневмотораксе в качестве первой медицинской помощи следует ввести толстую иглу во II межреберье по средней ключичной линии, с превращением напряженного пневмоторакса в открытый, что спасает жизнь пострадавшему.

Лечение. При переломах ребер производится блокада места перелома 2% новокаином в количестве 10 мл с 2 мл 70⁰  спирта. Соотношение спирта и новокаина 1:4. Применяется шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

При окончатых переломах ребер производится вытяжение за реберный клапан или его иммобилизация с помощью металлических пластин (шпатель), к которому реберный клапан фиксируется проведенными под ребрами толстыми шелковыми нитями.

При пневмотораксах и гемотораксах, если они не нарастают, осуществляют пункцию плевральной полости с удалением воздуха и крови. Если в полости только воздух, то пункция во втором межреберье; если кровь, то в V111,1Х. Если при пневмотораксе нет герметичности в плевральной полости, то это указывает на повреждение легкого и образование бронхо- плеврального свища. В таких случаях устанавливается дренаж во втором межреберье.

Если гемоторакс нарастает при падении АД, частом пульсе, а также если имеются признаки тампонады сердца, то необходимая срочная торакотомия, поиск источника кровотечения, его остановка. Если имеется ранение сердца, то после вскрытия перикарда осуществляют ушивание раны. В качестве первой врачебной помощи при ранениях сердца может быть проведена пункция перикарда. Для этого имеются следующие точки:

1. Трансгрудинно на 2-3 см выше мечевидного отростка (Риолан, Лаэннек,

Дезо);

2. Слева от грудины: 1V межреберье (Пирогов), V- V1 межреберье (Делорм, Миньон), V1 межреберье (Войно-Сяножецкий);

3. На 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в V-V1 межреберье (Куршман);

4. Справа у грудины 1V- V межреберье (Шапошников);

5. Точка Ларрея. Угол между мечевидным отростком и левой реберной дугой;

6. Точка Марфана, ниже верхушки мечевидного отростка.

Свернувшийся гемоторакс образуется при несвоевременном удалении крови из плевральной полости. В этих случаях необходимо оперативное лечение.

Повреждения живота и таза. Больные с травмами живота как открытыми, так и закрытыми составляют значительный удельный вес в структуре острой хирургической патологии живота.

Классификация (И.З.Козлов и соавт., 1988)

I.    Закрытые 

1.Изолированные                                          

2.Множественные                                         

3. Сочетанные                                           

4. Комбинированные                                    

5.Без повреждения внутренних органов        

6. С повреждением внутренних органов: а) повреждение полых органов; б) повреждения паренхиматозных органов; в) повреждение органов, расположенных внутрибрюшинно; г) повреждение органов, расположенных внебрюшинно.

II. Открытые

1. Проникающие                                     

2. Не проникающие.

В течении, клинике, лечении и исходе травм живота важнейшим является вопрос о том повреждены или не повреждены внутренние его органы делящиеся по своему анатомическому строению на полые и паренхиматозные. К полым органам относятся желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник, прямая кишка, желчный и мочевой пузырь. К паренхиматозным - печень, селезенка, поджелудочная железа, почки.

Закрытые травмы возникают вследствие прямого удара или сдавления, а открытые следствием воздействия острых предметов. Открытые травмы живота могут быть не проникающими и проникающими. Проникающие раны — это раны, при которых повреждены все слои брюшной стенки, в том числе и париетальная брюшина.

Как указывает А.А. Бочаров для клинического течения травм живота характерны следующие синдромы: перитонит, кровотечение и шок. Перитонит развивается при повреждении полых органов. В этих случаях появляются боли в животе, тошнота, рвота, развивается вздутие живота. Пульс учащается, появляется сухость языка, живот болезнен и напряжен зачастую во всех отделах. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. При обзорной рентгенографии живота может выявится свободный газ в брюшной полости. Повышается количество лейкоцитов и ЛИИ.

При изолированном повреждении паренхиматозных органов печени и селезенки основным симптомом являет кровотечение (падение АД, учащение пульса, бледность). Живот незначительно болезнен, мягкий, но резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкампфа). Перкуторно в отлогих местах живота отмечается свободная жидкость, которая может быть обнаружена при УЗИ. Для разрыва селезенки характерным является симптом ваньки-встаньки или симптом Розанова, заключающийся в том, что больной лежит на левом боку с притянутыми к животу ногами. При попытке положить его на спину он вновь ложится на левый бок. При повреждении поджелудочной железы характерна клиника перитонита вследствие раздражения брюшины соком поджелудочной железы из-за развития травматического панкреатита и самопереваривания поджелудочной железы.

При открытых ранах брюшной стенки безусловным, абсолютным признаком проникающего ранения является травматическая эвентерация кишечника или сальника на брюшную стенку, через рану наружу или появление в ране желудочного или кишечного содержимого. В остальных случаях производится ПХО и ревизия раны. Если установлено повреждение брюшины, то рана считается проникающей и производится лапаротомия или диагностическая лапароскопия.

Дополнительные методы исследования это лапароцентез, лапароскопия, УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости.

При ранах тонкого кишечника и желудка производится ушивание ран в поперечном направлении. При обширных ранах или отрыве тонкой кишки от брыжейки производится ее резекция. При повреждении правой половины толстой кишки зачастую достаточно ушивания раны. При повреждении левой половины толстой кишки производится ушивание раны и выведение кишки выше ушитого места в виде колостомы. При повреждении прямой кишки также производится ушивание ее раны и наложение колостомы на проксимальный отдел толстой кишки. При повреждениях печени производится ушивание ее ран. При обширных повреждениях селезенки производится спленэктомия или ушивание небольших ее ран. При спленэктомии производится имплантация участков ткани селезенки в сальник. Производится санация и дренирование брюшной полости. Торакоабдоминальные ранения сопровождаются повреждением органов грудной и брюшной полости часто с повреждением диафрагмы. Поэтому при всех повреждениях живота необходима ревизия диафрагмы. Определяя очередность операции (грудь, живот), ориентируются на преобладающую степень тяжести поражения органов той или иной полости, обусловленных в основном кровотечением, ранением сердца или нарушением дыхания.

Повреждения мочевого пузыря могут быть вне- и внутрибрюшинные. При этом отмечается клиника перитонита. При попытке к мочеиспусканию моча отсутствует. При катетеризации мочевого пузыря получают небольшое количество крови. В некоторых случаях если катетер через разрыв мочевого пузыря попадает в брюшную полость, то через него выделяется большое количество мочи скопившейся там, которая смешана с кровью (симптом Зельдовича). Диагностике помогает цистография. При установлении разрыва мочевого пузыря производится лапаротомия и ушивание раны мочевого пузыря 3 рядами швов с установлением надлобкового дренажа мочевого пузыря. При разрывах уретры, отмечается отсутствие мочи, которую нельзя получить и при катетеризации, при которой через катетер выделяется кровь. Мочевой пузырь в данных случаях переполнен мочой пальпируется или перкуторно определяется над лоном. В этих случаях устанавливается надлобковый дренаж. Пластика уретры производится через 2-3 месяца после травмы.

Литература

1. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди / Л.Н.Бисенков.- СПб: «Гиппократ».-2001.-312 с.

2. Бочаров А.А. Повреждения живота / А.А.Бочаров.- М.: «Медицина».-1967.-164 с.

3. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов / Л.Б.Лихтерман, В.Н. Корниенко, А.А.Потапов, В.А.Кузьменко, В.И.Горбунов, В.М.Трошин.- М.: «Книга ЛТД».-1993.-299 с.

 

 

Глава 23.

Острая гнойная инфекция.

История хирургии – это история борьбы с гнойной инфекцией и гнойными осложнениями ран.

Новая эпоха в этой борьбе началась в связи с внедрением антисептики и асептики. Революционный переворот казалось бы произвело открытие антибиотиков, но затем наступило разочарование так как появились антибиотикоусточивые штаммы бактерий, изменилось течение гнойной патологии и сам пейзаж гнойной флоры. Вновь повысилась частота гнойных заболеваний и гнойных осложнений после операций, повысилась летальность и сейчас актуальность проблем и гнойной инфекции вновь обострилась.

В сороковых годах 20 века в раневом содержимом преобладал стрептококк (более 50%). Затем в 60-70 годы в связи с внедрением антибиотиков стал преобладать стафилококк (70-80%). Сейчас преобладает грамм-отрицательная флора (кишечная палочка, протей – 50-60%). Причиной этого стала нерациональная антибиотикотерапия. Она подавляет иммунитет не только против патогенной, но и против нормальной флоры, способствуя селекции антибиотикоустойчивых штаммов бактерий. В последнее время участились и все большее значение приобретают неспорообразующие или так называемые неклостридиальные анаэробы.

Классификация гнойной инфекции (В.И.Стручков и соавт., 1991).

1. Острая хирургическая инфекция:

- гнойная

- анаэробная неклостридиальная (гнилостная)

- анаэробная клостридиальная

- анаэробная специфическая (столбняк, сибирская язва и др.)

2. Хроническая хирургическая инфекция:

- неспецифическая

- специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.)

 

I. По этиологии:

1. Стафилококковая                           

2. Стрептококковая                               

3. Пневмококковая                                 

4. Колибациллярная   

5.  Гонококковая   

6.  Анаэробная неспорообразующая инфекция

7.  Клостридиальная анаэробная инфекция                    

8. Смешанная инфекция.

II. По структуре патологии:

1. Инфекционные хирургические болезни

2. Инфекционные осложнения хирургических болезней

3. Послеоперационные инфекционные осложнения

4. Инфекционные осложнения закрытых и открытых травм

III. По локализации:

1. Поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки

2. Поражение покровов черепа, мозга и его оболочек

3. Поражение шеи

4. Поражение грудной стенки, плевральной полости и легких

5. Поражение средостения (медиастинит, перикардит)

6. Поражение брюшины и органов брюшной полости

7. Поражение органов таза

8. Поражение костей и суставов

9. Поражение сердца и кровеносных сосудов

IV. По клиническому течению:

1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

2. Хроническая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

Гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки: фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, эризипелоид, околораневые пиодермии.

Гнойные и воспалительные заболевания лимфатических сосудов и узлов: лимфангоит (сетчатый и стволовой), лимфаденит, аденофлегмона.

  Гнойно-воспалительные заболевания сосудов: артерииты, тромбофлебиты.

Гнойное воспаление клетчаточных пространств:  флегмона шеи, флегмона подмышечной впадины, субпекторальная флегмона, глубокие (субфасциальные) флегмоны конечностей, гнойный медиастинит, гнойные процессы забрюшинного пространства, гнойный псоит, парапроктит.

Гнойное воспаление железистых органов: гнойный паротит, мастит, абсцесс предстательной железы.

Гнойные заболевания кисти (флегмоны и панариции).

Гнойное воспаление слизистых сумок (бурситы).

Гнойные артриты.

Остеомиелит: острый гематогенный остеомиелит, острый негематогенный остеомиелит, хронический остеомиелит, первично-хронический остеомиелит.

Гнойное воспаление серозных оболочек и органов заключенных в них: гнойный менингит, абсцессы мозга, острый абсцесс и гангрена легких, острый гнойный плеврит, хронические гнойные заболевания легких, хронический гнойный плеврит, гнойный перикардит, гнойный аппендицит, гнойный холецистит, абсцесс печени, гнойный панкреатит, флегмона желудка, флегмона кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, межкишечный абсцесс, абсцесс дугласова пространства, гнойный перитонит, общая гнойная инфекция (сепсис).

Этиология и патогенез. Для развития острой гнойной инфекции необходимо наличие высокой дозы патогенной флоры, нарушение иммунологической реактивности организма и входные ворота. Из факторов ослабляющих общую реактивность организма является нарушения питания, гиповитаминозы, стрессы, анемия, истощение, интоксикации и общие заболевания в первую очередь сахарный диабет. Через дефект покровов микробы попадают в межклеточные пространства, лимфатические и кровеносные сосуды и с током лимфы или крови заносятся в глубжележащие ткани. Важным для развития инфекции является наличие мертвых тканей, крови излившейся в полости, раневого содержимого, являющихся питательной средой для микробов, а также нарушение кровообращения в тканях.

Морфологически местный процесс по своему течению имеет следующие стадии: 1. Серозно-инфильтративная; 2. Абсцедирующая; 3. Регенерации.

Первая стадия начинается с внедрения инфекции и притока макрофагов и лейкоцитов в первую очередь нейтрофилов, которые фагоцитируют бактерии, мертвые ткани и инородные тела, погибая при этом с выделением биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин, лизосомальные протеолитические ферменты и др.), способствующие расширению сосудов, пропотеванию плазмы, развитию отека, ускорению обмена веществ. Лейкоциты окружают очаг воспаления, препятствуя его распространению образуя лейкоцитарный вал. В дальнейшем здесь выпадает фибрин, локализующий очаг воспаления с образованием пиогенной оболочки. Дальнейшая гибель лейкоцитов фагоцитировавших бактерии приводит к увеличению количества выделившихся здесь биологически активных веществ, важнейшими из которых являются протеолитические (лизосомальные) ферменты, призванные вызвать гибель бактерий и расплавление инородных тел и мертвых тканей. Увеличивающееся количество погибших лейкоцитов и макрофагов приводит к скоплению эксудата в межтканевом пространстве и формированию гнойной полости, способствуя наступлению второй стадии – стадии абсцедирования. Затем на стенке гнойной полости образуются грануляции (незрелая соединительная ткань) являющиеся основой для заживления гнойной полости после ее вскрытия. При недостаточном дренировании гнойной полости и наличии в ней мертвой ткани (секвестры) может сформироваться хронический процесс, например хронический абсцесс легкого, хронический остеомиелит. При этом вокруг гнойника образуется фиброзная оболочка. При вскрытии гнойной полости и ее адекватном дренировании наступает стадия регенерации с рубцеванием и эпителизацией.

Клиника: Гнойные заболевания имеют общие и местные симптомы. Местные симптомы: отек (oedema), краснота (rubor), местная температура(color), боль (dolor), нарушение функции (functio laese). . Первые четыре симптома более выражены при подкожных гнойниках. При них также может определяться симптом зыбления (флюктуация). Проявления указанных симптомов зависят от локализации и распространенности гнойного процесса. При глубоких межтканевых, особенно межмышечных глубоких флегмонах, а также при гнойных процессах в полостях (плевральная полость, перикард, полость черепа, брюшная полость, полость сустава, средостение и др.), местные симптомы указанные выше будут не выражены, но здесь будут иметь место другие симптомы, характер которых зависит от локализации гнойного процесса.

Краснота вокруг гнойника – это проявление сетчатого лимфангоита. При сниженной реактивности инфекция распространяется дальше по крупным лимфатическим сосудам, которые видны в виде красной дорожки - стволовой (трункулярный) лимфангоит на внутренней поверхности конечностей или в других местах, которая направляется к регионарным узлам (подмышечная, шейная или паховая область), где также при недостаточной реактивности организма может возникать воспаление лимфатического узла (лимфаденит) или даже возникает его нагноение (аденофлегмона). Распространение инфекции по всему организму ведет к развитию общей гнойной инфекции – сепсиса.

Общие симптомы - это симптомы интоксикации, к которым относятся слабость, недомогание, потеря аппетита, головная боль, повышение температуры, иногда озноб, потливость, затемнение или потеря сознания, бред, возбуждение, тошнота, рвота, тахикардия, АД при глубокой интоксикации снижается, а в остальных случаях оно зачастую нормальное.

В диагностике гнойных заболеваний разных локализаций применяются самые разнообразные дополнительные методы исследования, объем которых зависит от локализации заболевания, но основными из ни являются общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови, рентгенологические методы, УЗИ, посев содержимого гнойно-воспалительного очага или крови на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам и др. В общем анализе крови показателями, указывающими на воспаление являются повышение общего количества лейкоцитов, изменение показателей лейкоформулы, особенно повышение уровня клеток нейтрофильного ряда, снижение лимфоцитов и повышение СОЭ. Для оценки тяжести гнойно-воспалительного процесса в организме в Я.Я.Кальф-Калифом (1941) был предложен лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Формула Я.Я.Кальф-Калифа имеет следующий вид:

       (4М+3Ю2ПС) (Пл+1)

ЛИИ = -----------------------------

           (Л+Мон) (Э+1)

где М-миелоциты, Ю-юные, П-палочкоядерные, С-сегментоядерные, Пл-плазматические клетки Тюрка, Л-лимфоциты, Мон-моноциты, Э-эозинофилы, Б-базофилы. В норме, по данным автора ЛИИ составил 0,5 – 1,5. В последующем, сохраняя принципы, заложенные в формуле Я.Я.Кальф-Калифа, была предложена (В.К.Островский и соавт., 1981) формула ЛИИ представляющая собой обычное отношение суммы процентного содержания клеток нейтрофильного ряда к остальным клеткам, обычно снижающимся при гнойных и воспалительных процессах. Формула проста в использовании и может быть применена непосредственно у постели больного. Кроме того, она отражает истинный нейтрофильный сдвиг определявшийся раньше врачами примерно «на глазок», без количественных характеристик. В данной формуле имеющиеся в формуле Я.Я.Кальф-Калифа цифровые коэффициенты не использовались, так как невозможно с достаточной достоверностью установить значимость той или иной клетки лейкоформулы. Кроме того, их отсутствие упрощает использование формулы. Формула имеет следующий вид (расшифровка сокращений приведена выше).

Пл+Ю+П+С

ЛИИ = ---------------------

Л+Мон+Э+Б

Учитывая то, что количество клеток нейтрофильного ряда в норме составляет от 50% до 75%, поэтому норма ЛИИ по данной формуле составляет от 1 до 3.

Лечение гнойных заболеваний делится на местное и общее. Местное лечение включает в себя: 1. Обязательное вскрытие и дренирование гнойной полости. 2. Консервативное лечение гнойно-воспалительного процесса в серозно-инфильтративной фазе.

После вскрытия гнойника его полость в зависимости от размеров и локализации дренируется резиновыми полосками или трубками (пассивное дренирование). Может быть применена активная аспирация или проточное промывание гнойной полости. Для улучшения отторжения мертвых тканей применяются мази на водной основе (левомиколь, диоксиколь, левосин, левонорсин и др.) или же протеолитические ферменты. В фазе образования грануляций используются мази на масляной основе стимулирующие заживление (метилурациловая, солкосериловая мази и облепиховое или шиповниковое масло и др.). В этот же период применяется и физиолечение (УВЧ, УФО, лазерные лучи).

Консервативное лечение в серозно-инфильтративной фазе направлено на рассасывание инфильтрата и предотвращение его абсцедирования. В разных учебниках и руководствах даются многообразные и часто взаимоисключающие рекомендации (тепло или холод). Однако, учитывая логику патогенеза неспецифического воспаления, основным в котором является расширение сосудов, повышение их проницаемости, отек, развивающихся вследствие ускорения биохимических процессов и обмена веществ логичным, в таких случаях является использование холода, тормозящего указанные процессы. Тепло здесь, наоборот усиливает и усугубляет воспалительный процесс. Поэтому холод в серозно-инфильтративной фазе в последнее время получает все более широкое применение. Так, для лечения гнойно-воспалительных заболеваний подкожно-жировой клетчатки можно использовать струю холодной воды из-под крана, лед и т.д. на 20 минут. После этого накладывается бинтовая марлевая повязка смачиваемая полуспиртовым раствором, который после высыхания вновь смачивается им (высыхающий компресс). Через 2 часа вновь в течение 20 минут используется холод. Такое лечение продолжается в течение 2-3 суток. При отсутствии улучшения требуется оперативное лечение.

Общее лечение включает назначение антибактериальной терапии (антибиотики, антисептики). Они не назначаются при небольших, хорошо дренирующихся гнойниках. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия включает в себя применение 1% раствора хлорида кальция по 200 мл внутривенно димедрола, пипольфена и др. Дезинтоксикационная терапия включает в себя назначение реамберина, 0,5 % раствора глюкозы 1000 мл внутривенно с инсулином. Коррекция иммунитета предполагает назначение сывороток, плазмы, иммуноглобулинов направленного антибактериального действия, а также коррекцию клеточного иммунитета (Т-активин, тималин и др.). Для коррекции белкового обмена переливаются растворы аминокислот, плазма, а при анемии эритроцитная масса.

Литература

1. Островский В.К. Некоторые данные о показателях нормы лейкоцитарного индекса интоксикации / В.К.Островский //Клиническая лабораторная диагностика.-2003.-№ 1.-С. 45-46.

2. Стручков В.И. Хирургическая инфекция / В.И.Стручков, В.К.Гостищев, Ю.В.Стручков.-М.: «Медицина».-1991.-500 с.

 

 

 

Глава 24.

⇐ Предыдущая19202122232425262728Следующая ⇒

Поделиться: